消除麻疹同时控制腮腺炎和风疹--麻腮风疫苗的免疫综合策略

1、消除麻疹同时控制腮腺炎和风疹-麻腮风疫苗的免疫综合策略控制麻疹是EPI的下一个目标WHO关于全球疾病负担（GBD）的数据显示，2000年全球约有170万儿童死于疫苗可预防疾病，其中万（46%）死于麻疹，占5岁以下儿童死亡原因的第5位。2002年WHO估计，全球发病 3 000万4 000万例，死亡万例；占疫苗可预防疾病的44%西太区每年麻疹死亡病例17 000例2005与2004各省麻疹发病率比较资料来源：法定传染病监测系统 2006年1月1日6月4日各省麻疹病例数与2005年同期比较 2006年1月1日6月4日各省麻疹发病率与2005年同期比较WHO(日内瓦)全球目标到2010年，与2000

2、年相比全球麻疹死亡率降低90西太区地区委员会决议 ()到2012: 消除麻疹所有成员国: 制订和加强国家级消除麻疹规划不断监督消除麻疹的执行情况消除麻疹的操作定义和指标麻疹发病率非常低确诊病例1/10万疑似病例用于血清IgM检测的合格标本采集率80%从每个确诊的传播链中分离病毒接种率及暴发疫情控制两针麻疹疫苗接种率95%包括由输入病例引起的爆发规模小（三个月周期，100例）我国消除麻疹的目标和工作指标总目标: 2012年实现消除麻疹，通过消除麻疹工作促进免疫规划工作发展具体目标东中部省份麻疹发病率控制在1/100万以内，西部控制在1/10万以内以县为单位，儿童常规免疫2剂接种率达到95%以上在

3、入托、入学儿童中，有明确2剂接种史的比例不低于95%麻疹疫苗强化免疫接种率达到95%以上；麻疹暴发疫情调查率和血清学诊断率均达到100%以省为单位麻疹发病率在1/10万以下时，应开展出疹发热病例监测；建立国家、省、市三级麻疹实验室网络，网络实验室达到WHO认证标准我国消除麻疹对策 因地制宜，分类指导提高麻疹疫苗常规免疫接种率 麻疹疫苗接种程序：第2针由7岁调整到1824月龄剂量由针次调整到针次麻疹高发省份开展强化免疫加强麻疹实验室诊断能力建设同时控制风疹控制麻疹必须同时控制风疹我国风疹发病情况麻疹与风疹有相似的流行病学特征，并同时流行麻疹与风疹在临床上鉴别困难控制风疹对消除麻疹的作用风疹的危害

4、性WHO和其他国家的意见上海市1990-2003年风疹发病情况成都市近几年风疹发病率曲线图沈阳市风疹发病率 1997年-2004年沈阳市风疹报告发病率为 万，其 中2002年为万，2003年发病率为 万，2004年为万。 全国疾病监测系统风疹发病率(为校正后的估计发病率)2004年全国疫情网络直报系统风疹发病概况2004年全国共报告风疹病例23864例，平均发病率为万发病率小于1/10万的有18个省，发病率1/10万-5/10万的有8个省，发病率5/10-15/10万的有5个省2005年全国风疹发病情况2005年发病25545例，发病率1.95 /10万，死亡1例 。 占10种丙类传染病的2.

5、76%。2004年发病24051例，发病率1.85 /10万，死亡1例。占10种丙类传染病的3.29%。疫情特点35年出现一次周期性流行发病季节十分集中，一般在3-5月年龄以少年儿童为主,主要集中在学龄儿童多在学校内出现暴发,就诊率低，有的学校发生流行后，造成停课才向疾控部门报告漏报率高,沈阳市调查达60%以上常与麻疹混淆，误诊率高麻疹常与风疹同时流行（典型调查资料，为校正后的估计发病率）麻疹与风疹在临床上鉴别困难5省8个监测点154例麻疹病人血清标本IgM检测结果 麻疹IgM阳性 风疹IgM阳性 麻疹和风疹 麻疹IgM阳性 风疹IgM阳性 麻疹和风疹 IgM阴性 IgM阴性在麻疹暴发时的风疹

6、 检测人数 阳性人数 阳性率（%）风疹 麻疹 - 严有望，谢 涛等.一起麻疹和风疹混合流行的调查，中华流行病 学杂志，2000，21（3）：235我国风疹的感染情况1979-1980年，20个省市16658名人群调查风疹HI抗体阳性率为86%（70%-96%）多数省份5岁以下儿童的抗体阳性率低于50%1993年，沪、桂、鲁和湘4个省市检测7288人风疹抗体阳性率为44.4%-70.1%,总阳性率为58.5%5岁以下仅为30%20世纪90年代，沪、鲁和桂3个省市检测育龄期妇女风疹抗体阳性率接近80%1990-1991年，戴斌对国内6个省10412名妊娠早期孕妇检测结果：血清风疹IgM抗体总阳性率

7、为0.46%1995年山东省对268名6-18月龄儿童风疹胎传杭体及其母亲风疹抗体进行检测,结果表明:儿童母亲风疹抗体的阳性率分别为85.59%94.67%，其中5%10%为低抗体水平;618月龄儿童风疹胎传抗体的阳性率平均仅为2.88% 控制风疹对消除麻疹的作用先天性风疹综合征（CRS）胎儿致畸危险与妊娠月份的关系：1个月：危险性为61%93 %2个月：危险性为26%95 %3个月：危险性为6%75 %CRS发生率取决于育龄妇女对风疹的免疫状况在欧洲和北美国家育龄妇女风疹抗体阴性率为15%20% 我国育龄期妇女的风疹阴性率约为10%20% 国内情况：妊娠早期血清IgM阳性率0.46 %CRS

8、 造成的畸形CRS患儿可有多种畸形，常见有: 1、心血管缺陷:主动脉导管未闭、室间隔缺损和肺动脉狭窄 2、耳缺陷:耳聋或外耳畸形 3、眼缺陷:白内障、视网膜病、小眼和青光眼 4、智力不全:精神性运动迟缓、小脑、脑膜炎和脑炎 5、肝脾肿大、紫癜 6、出生时低体重和生长迟缓先天性风疹综合征（CRS）紫癜样皮疹和肝炎白内障先天性心脏病长骨发育迟缓“CRS三联征”：失明合并耳聋、先心病双胞胎 A：未受感染生长正常形体较大 双胞胎B：受感染耳聋视网膜疾病先天性风疹综合征（CRS）CRS双侧痉挛性麻痹聪明伶俐CRS伴孤独症,智力迟钝（?度），耳聋From Dr Bradley S. Hersh, EPIW

9、HO, Geneva先天性风疹损害的滞后性CRS并不都是出生后就显示出来，有的出生后4年才发现耳聋和智力发育不全；有的7年后才发现智力低下，无学习能力。美国对376例儿童患先天性风疹感染的前瞻性调查结果： 总病死率在头5年内为16%，发生新生儿血小板减少症的病死率为35%； 到10岁时证实主要临床表现有耳聋(87%)、心脏病(46%)、智力低下(39%)、白内障或青光眼(34%)美国1966-2003年报告的风疹与CRS 美国1964-1965年CRS的流行概况发生1 250万风疹病例并发脑炎病例2000例(手术/自然)流产11250例新生儿死亡2100 发生2万例CRS 病例耳聋 11600

10、例失明 3580例智力障碍 1800例WHO各大区估计发展中国家CRS病例数*区域CRS病例数 病例数的范围 美洲区16,0004,500-36,000东南亚区46,0001,000-169,000非洲区22,5006,100-51,500东地中海区12,0001,000-31,000西太平洋区12,5001,500-21,400全球110,00014,000-308,000*Cutts & Vynnycky, Int J. Epi 1999;28:1176-84估计全球每年30万例CRS我国每年4万例CRS风疹免疫预防的重要意义预防后天获得性风疹，降低发病率，减少并发症降低CRS，以保证优生

11、优育WHO:低水平风苗覆盖率可增加CRS出生希腊、哥斯达尼加等国因风苗覆盖率50%,CRS明显升高(摘自 Vaccine，2003；21：2708-2719)有利于进一步控制麻疹策略实施的监测工作控制麻疹必须同时控制风疹 WHO 的目标WHO控制风疹的目标：评价风疹的流行状况，并且在适宜的条件下接种风疹疫苗达到80%以上的覆盖率使用MR或MMR联合疫苗WHO 欧洲区控制风疹的目标2007年或之前，消灭本地区麻疹2010年或之前，所有国家的CRS都得到很好控制WHO美洲区控制风疹的目标1990年开始实施消除麻疹活动针对消除麻疹中风疹流行的问题，目前所有国家均将风疹疫苗接种纳入麻疹疫苗接种中 WH

12、O西太区麻疹消除指南2.8 增加消除风疹的可能促进消除麻疹 如果一个国家通过达到和保持非常高的免疫覆盖率能够消除麻疹，风疹可以通过使用麻风二联疫苗（MR）或者麻腮风三联疫苗（MMR）同时得以消除。对准备消除麻疹的国家，增加控制风疹的理由为： - 比起麻疹（2003年UNICEF的价格大约为美元1剂 量），MR成本比MMR增加少。 - 需要MR进行首次的大面积宽年龄范围的免疫活动来确 保育龄妇女高免疫水平。 - 实行持续的风疹免疫来预防CRS发病风险的增长。1996年：65 个国家占12%出生队列2004年：124 个国家占25% 出生队列Source: WHO/IVB database, 20

13、04192 WHO Member States. Data as of September 2004Date of slide: 7 October 2004将风疹疫苗纳入国家免疫规划的国家1996 & 2004年腮腺炎的危害不能低估国外流腮的发病情况1964年美国曾报告腮腺炎212 932例，发病率高达25010万，并可出现脑膜炎、睾丸炎、卵巢炎、心肌炎、肾炎和糖尿病等并发症。19601973年间，美国报告，脑膜炎发生率为，死亡率为万。 我国腮腺炎的发病情况我国未将腮腺炎列入疫情报告，因此缺乏完整系统的资料。据1992年流研所疾病监测组在全国120个监测点调查结果，发病率为133/10万。一

14、些典型调查资料表明，腮腺炎在我国，尤其在城市和学龄前儿童中广泛流行。南京市90年代中期调查,736 768名居民,发病6 208例,发病率万我国腮腺炎的流行情况严重我国腮腺炎发病的一些典型调查资料 调 查 调 查 调 查 发 病 发 病 率 地 区 对 象 人 数 人 数 （/10万） 湖北省 小学、中学和居民 南京市 居民 全国120个监测点 与疫苗相关传染病的突发公共卫生事件2004年共报告突发公共卫生事件1558起其中传染病713起疫苗相关疾病232起腮腺炎150起麻疹56起风疹21起百日咳1起流脑4起近年来我国腮腺炎发病上升2005年发病293181例，发病率万，死亡5例 。占10种丙

15、类传染病的。2004年发病227724例，发病率17.52 /10万，死亡4例。占10种丙类传染病的31.18%。山东省2001-2003年流腮调查结果调查单位：共调查县级以上各类医院377家，调查到流腮病例的有332家(88%)，其中省级12家，市级60家，县级241家，厂矿、企业医院19家。共调查流行性腮腺炎27280例，年平均调查发病率为万；以2001年最高，为万，2002年和2003年依次下降，分别为万和万。无死亡病例。各年龄组流腮并发症的构成比 并发症年龄(病例数，构成比%)合计06岁712岁1317岁18岁以上不详脑膜炎、脑炎1498(17.95)4443(32.60)1114(3

16、3.93)296(17.46)82(25.08)7433(27.25)胰腺炎463(5.55)837(6.14)172(5.24)63(3.72)10(3.06)1545(5.66)睾丸炎70(0.84)162(1.19)293(8.92)215(12.68)8(2.45)748(2.74)心肌炎46(0.55)123(0.90)33(1.01)4(0.24)8(2.45)214(0.78)中耳炎9(0.11)28(0.21)4(0.12)4(0.24)0(0.00)45(0.16)其他11(0.13)13(0.10)6(0.18)6(0.35)0(0.00)36(0.13)多种并发症200(

17、2.40)473(3.47)123(3.75)51(3.01)2(0.61)849(3.11)腮腺炎病毒的隐性感染率各年龄组儿童腮腺炎病毒的隐性感染率(上海) 年龄(岁) 观察人数 隐性感染率(%) 合 计 15岁以下儿童腮腺炎的隐性感染率(大连) 年(月)龄 观察人数 感染率(%) 7月-3岁 4-6岁 7-12岁 13-15岁 流行性腮腺炎的并发症神经系统受累最常见：5060患者为无临床症状，仅在脑脊液中有炎症细胞。15临床症状者表现为脑膜炎症状（头痛、颈项强直）在3-10天内恢复无后遗症。这种并发症的危险成人大于儿童，男童多于女童（3:1）这些病例缺乏腮腺炎特有症状。脑炎罕见（低于1/1

18、0,000）。睾丸炎：青春后期男性极为普遍，发生率可达20-50，50具有不同程度的睾丸萎缩，但不育症罕见。卵巢炎：青春后期女性发病率约5，可呈假性阑尾炎，与生育无关。耳聋: 是儿童获得性耳聋的主要原因，发生率占1/20,000。 心肌受损，常可恢复。其它：关节炎、肾炎不常见。麻疹-腮腺炎-风疹疫苗的免疫策略控制麻疹、风疹、腮腺炎的目标 WHO 目标使全球范围内的麻疹死亡人数下降50%(相对于1999年统计数字)向所有儿童提供第一剂疫苗达到90%以上的覆盖保证有第二次接种的机会评价风疹的状况，并且在适宜的条件下接种风疹疫苗达到80%以上的覆盖率使用MMR联合疫苗腮腺炎病毒疫苗应与麻疹、风疹疫苗

19、联合使用WHO 欧洲目标2007年或之前，消灭本地区麻疹2010年或之前，所有国家通过免疫规划控制腮腺炎2010年或之前, 所有国家的先天性风疹都得到很好地控制芬兰麻腮风疫苗的免疫策略芬兰七十年代的平均年发病率仍然保持在较高水平发病率分别为麻疹366例/10万、腮腺炎240例/10万、风疹104例/10万1982年开始实施两剂默尔康免疫方案芬兰每年麻疹、腮腺炎及风疹的病例数芬兰儿童和青少年的免疫程序MMR芬兰消灭本土麻疹、风疹和腮腺炎默尔康的功效在芬兰得到验证两剂默尔康免疫方案获得成功两剂方案实施十二年后，成功消灭芬兰本土麻疹、风疹、腮腺炎三种疾病美国近二十年来麻疹发病情况美国消灭麻疹策略 达

20、到较高的免疫力按时接种第一针在学龄儿童中提高第二针的覆盖率高危人群接种加强监测应急接种致力于全球的疾病控制Approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP).MMR在美国的推荐程序1脊灰Hep A in selected areasMMR MMR麻疹、风疹、腮腺炎 MMR白喉 破伤风 百日咳 VarBirthAgeVacc

21、ine4mos6mos18mos4-6yrs11-12yrs14-18yrs1mo15mos12mosTdDTaPDTaPDTaP3HibHibHibHibHibHep B #2Hep B #1乙肝水痘Var372mos78DTaPHep B #3DTaP874IPVIPVIPVIPV555甲肝9924mosHep B2肺炎球菌结合疫苗6PCVPCVPCVPCV2Vaccines are listed under routinely recommended ages. Bars indicate range of recommended ages for immunization. Any d

22、ose not given at the recommended age should be given as a catch-up immunization at any subsequent visit when indicated and feasible. Ovals indicate vaccines to be given if previously recommended doses were missed or given earlier than the recommended minimum age. 报告的麻疹病例明显减少从1992年起发病率 1/100,000, 199

23、7和1998年发病率99%德国儿童基础免疫程序2003+HBV+Td-IPV-aP+Td+MMR+DTP-Hib-IPV-HBV9 17 y5y15-23 mo11-14 mo2, 3, 4 mo目前我国使用MMR免疫的目的 麻疹免疫：提高免疫接种率和免疫成功率对尚未接种MV者提供一次接种机会对原发性免疫失败者一次接种机会，保证MV免疫成功 对腮腺炎和风疹提供免疫保护。美国资料证实：腮腺炎可以出现在高度免疫人群中，暴发时相当多的病人曾接种过1次含腮腺炎的疫苗。尽管风疹疫苗原发性免疫失败较少，但潜在失败危险的代价是巨大的（如CRS）。接种1剂次麻疹疫苗后的人群免疫力 疫苗效力接种率90%95%9

24、8%95%85.5接种2剂次后人群免疫力 - 当初免失败为随机发生，只接种免疫过的人 疫苗效力90%95%98%接种率% 免疫水平95%94.1接种2剂次后免疫水平 - 当免疫失败和未免均为随机发生 疫苗效力90%95%98%接种率% 免疫水平95%97.9接种麻疹疫苗后的原发性免疫失败问题 原发性免疫失败：5%10%被动获得性抗体抑制活病毒免疫成功，主要是母体残留抗体的干扰使8月龄以下婴儿接种疫苗不成功。疫苗使用问题，如疫苗未冷藏、接种剂量不足、注射技术、注射用具、消毒剂的影响等因素，使接种剂量达不到最小的免疫成功剂量。接种疫苗期间或免疫的潜伏期内发生其它感染：已证明水痘能干扰麻疹免疫。约有

25、5%的疫苗接种者因各种呼吸道病毒干扰而致原发性免疫失败个体因素制定风疹免疫策略应考虑的有关问题保持高接种率并提供第二次接种机会 在消除CRS的活动中，首先受到保护的是育龄期妇女。如果在婴儿期开展风疹疫苗的接种，妇女应同时或提前接种风疹疫苗，如风疹疫苗的接种率能长期80%，可将其纳入儿童免疫程序中。如儿童风疹疫苗的接种率较低，会增加风疹流行的危险性，增加育龄期妇女的感染机会，结果可能造成CRS发病数的增加。因此维持儿童风疹疫苗高接种率非常重要。不当的风疹疫苗免疫带来的负面作用存在着婴儿接种率不高而导致CRS发病上升的可能性低接种率减少风疹病毒的传播儿童减少自然发病和免疫, 而到育龄年龄成为风疹的

26、易感人群希腊的教训1975年引入MMR,在私2职诊所对15月龄儿童接种1980年公立单位开始风疹免疫,接种对象仅局限于少女和青春期妇女1989年:将MMR在15月龄列为必须免疫的疫苗1970-1980年: 接种率 50%1990年: 接种率 50-60%1991年:实施在11-12岁第2剂MMR 结果造成孕妇风疹易感性血清学调查1971-1975:12% 1984-1989:24%1990-1991:36%Source: BMJ 1999, Panagiotopoulos WHO有关风疹疫苗免疫立场的文献风疹疫苗免疫的基本目的是预防CRS为育龄妇女接种风疹疫苗只有具备以下条件时才能开展儿童的风

27、疹疫苗免疫婴儿麻疹疫苗接种率达到并维持在80%以上确保育龄妇女具有风疹免疫力儿童风疹疫苗接种率不高(80%)可能引起:改变风疹传播的动力学,导致育龄妇女易感性增大增加CRS的危险性消除麻疹的国家应同时考虑抓住机会消除风疹Weekly Epidemiological Record 2000;75:161-169使用MMR再免的效果（1）英国和威尔士的观察结果接种1剂和2剂MMR的抗体比较 接种1剂 接种2剂 阴性率(%) 不确定率(%) 阴性率(%) 不确定率(%)麻 疹 8.5 11.1 0 1.4 风 疹 腮腺炎 14.9 9.8 0 0 R.G.Pebody,et al. Immunogenicity of Secon