ESH-固定剂量复方制剂与高血压初始治疗

1、ESH固定剂量复方制剂与高血压的初始治疗主要内容早期达标和起始联合治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价ARB+利尿剂是优化降压组合Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.SCOPE研究： 提早3个月降压治疗显著降低非致死性脑卒中风险p=0.04早期治疗组(坎地沙坦, n=2477)延迟治疗组(安慰剂,n=2460)100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%早治疗的益处 研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压 mmHg120

2、140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束 163.9164.1n=9618平均差异=2.7，p0.0001 B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率 %p=0.0003年ASCOT研究:早期血压差异转化为最终的CV获益早期血压差异的影响Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.VALUE研究： 6个月内降压达标显

3、著降低心血管事件发生风险与未达标者相比，p0.05风险降低25%达标患者 n=10755未达标患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：达标定义为SBP 130/80mmHg台湾 2010：2-3级高血压患者以及高风险患者加拿大(CHEP)2009：血压超过目标值20/10mmHgJNC7 2003：血压超过目标值20/10mmHg国家肾脏基金会肾脏疾病预后质量倡议准则 K/DOQI 2004： SBP高于目标值20mmHg (依据慢性肾病和心血管疾病风险级别)主要内容早期达标和起始联合治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势最新指南对固定复方制剂在

4、高血压治疗中地位的评价ARB+利尿剂是优化降压组合循证医学证据证明:起始应用固定复方制剂显著提高达标率10*双模拟: 患者接受 HCTZ 或安慰剂阿利吉仑 150 mg安慰剂氨氯地平 5 mg 24 周导入8 周随机分组(n=1,200)8 周8 周8 周阿利吉仑/氨氯地平150/5 mg 阿利吉仑 300 mg氨氯地平 10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg 阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg +HCTZ 12.5 mg*阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg +HCT

5、Z 12.5 mg*阿利吉仑/氨氯地平300/10 mg +HCTZ 12.5 mg*主要终点Brown MJ. Lancet 2011; 377: 312320ACCELERATE研究第一个评价起始固定复方制剂治疗与同样成分阶梯治疗相比对中长期血压影响的研究11主要研究结果：起始联合治疗组8-24周降压幅度比单药治疗组大6.5mmHg, p0.0001。 ACCELERATE: 起始固定复方制剂治疗降压效果优于单药加倍或后期联合08162432 Brown MJ, et al. Lancet 2011; 377: 312320.12Chang J, et al. Curr Med Res O

6、pin. 2010;26(9):2203-2210.与自由联合相比起始固定复方制剂显著提高血压达标率13首个单片固定复方制剂大型研究ACCOMPLISH：在目前的大型临床研究中血压控制率最高Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007血压达标率（）14循证医学证据证明:应

7、用单片复方制剂服药依从性增加15与每天服药片数相关的治疗依从性Mancia G et al. Am J Hypertens 1997; 10: 153S-158S平均每天服用片数0102030405060701238(%)治疗依从性(%)16固定复方联合治疗提高治疗依从性Dezii CM. Manag Care 2000; 9 (Suppl): s2-s6 A. CocaHospital Clnico. IDIBAPSUniversidad Barcelona固定复方制剂赖诺普利 / HCTZ一片和赖诺普利、HCTZ两片的治疗持续性比较100 95 90 85 80 75 70 65 60 5

8、5 500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月依从性(%)68.757.818.8%赖诺普利 / HCTZ (1片)赖诺普利和 HCTZ (2片)17循证医学证据证明:单片复方制剂不良反应明显减少18与自由联合相比单片复方制剂减少不良事件的发生与自由联合相比，接受SPC治疗的患者显现出更好的安全性趋势Gupta AK, et al. Hypertension, 200919主要内容早期达标和起始联合治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价ARB+利尿剂是优化降压组合20中国高血压防治指南对固定复方制剂在高血压治疗中的地位

9、的评价1999指南：固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。2005指南：固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。2010指南：与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势，实现简化达标。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。21中国高血压新指南明确了固定复方制剂一线治疗的地位和适用人群强调起始固定复方制剂中国高血压防治指南（2010修订版）222010年公布的台湾高血压指南明确推荐固定复方制剂作为一线降压治疗23接受治疗的总体血压达标率低，尤其是有并发症 的高危患者和2级以上高血压患者联合治疗的患者比例

10、低：56.1%使用新型固定复方制剂的患者比例低：10%血压控制不佳患者的依从性较差2009年CHINA STATUS调查结果分析24主要内容早期达标和起始联合治疗的优势从循证证据看起始固定复方制剂治疗的优势最新指南对固定复方制剂在高血压治疗中地位的评价ARB+利尿剂是优化降压组合25对抗RAAS激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAAS激活增强RAASI的敏感性增强其降压疗效利尿剂减少血容量，降低外周血管阻力,降低血压选择性阻滞AT1受体，舒张血管,抑制交感,抑制水钠潴留,降低血压ACEI/ARBARB利尿剂：完全协同强效降压David T. Nash, South Me

11、d J. 2007; 100 (4): 386-92.疗效26对于缬沙坦单药治疗4周未达标者，换用海捷亚后血压控制率（SiDBP 90 mmHg）高达72！ 缬沙坦80mg （n=231） 海捷亚 氯沙坦50mg氢氯噻嗪12.5mg（n=165）强效降压：氯沙坦/氢氯噻嗪在ARB单药基础显著提高达标率Watanabe LA, et al. Curr Med Res Opin 2006, 22: 1995-6427LIFE研究：氯沙坦/氢氯噻嗪显著疗效Richard B. Devereux, et al. Curr Med Res Opin 2007, 23, No. 2, 259-270血压自

12、基线下降值（mg）8周氯沙坦50mg16周氯沙坦50mg/HCTZ12.5mgSBP-17DBP-8.6SBP-21.7DBP-10.728氯沙坦 + HCTZ (N=426)氨氯地平 + HCTZ (N=419)*基线治疗周Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 *P0.001 vs. 基线坐位收缩压 (mmHg)氯沙坦 50mg 氯沙坦50mg氢氯噻嗪12.5mg (海捷亚1片）氯沙坦100mg氢氯噻嗪25mg (海捷亚2片）氨氯地平5mg氨氯地平10mg (2片）氨氯地平10mg （2片）氢氯噻嗪25mg强效降压：氯沙坦/氢

13、氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平降低SBP相似29氯沙坦 50mg 氯沙坦50mg氢氯噻嗪12.5mg (海捷亚1片）氯沙坦50mg氢氯噻嗪25mg硝苯地平控释30mg硝苯地平控释60mg (2片）硝苯地平控释90mg （3片）治疗周强效降压：氯沙坦/氢氯噻嗪海捷亚与两片常规剂量硝苯地平控释片降低SBP相似氯沙坦 +HCTZ(n=110)硝苯地平控释片(n=113)Matthew MR, et al. Clin Ther 1996; 18(3) : 411-428收缩压自基线的变化 (mmHg)30ARB抵消噻嗪类利尿剂的副作用血容量心输出量肾血流量PRA 体位性低血压GFR 肾前性氮质血症肾小管

14、尿酸和钙的重吸收醛固酮低血钾糖耐量LDL-C 血尿酸血钙ARB安全性31 LIFE研究糖尿病亚组显示：氯沙坦/氢氯噻嗪不影响患者血清葡萄糖水平Lindholm LH et al. Lancet 2002; 359: 1004-1010.32 氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平与基线相比，血钾水平无显著性差异Saruta T, et al. Hypertens Res 2007;30:729-39.33Hamada et al., Arzneimittelfarechung 60:71-75, 2010 与其他ARB相比， 氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平34 氯沙坦/氢氯噻嗪不增加患者夜尿频率Koj

15、ima T.et.al. J Am Geriatr Soc 2008;56(11):2155-2156.35通过抑制尿酸盐/阴离子交换氯沙坦增加尿酸盐的排泄 x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羟丁酸, 乙酰乙酸, 烟酸盐等Adapted from Burnier et al Kidney Int 1996;49:17871798.近端小管尿酸盐urate重吸收XX丙磺舒氯沙坦尿酸盐氯沙坦是唯一能降尿酸的抗高血压药物3637血糖水平血钾水平尿酸夜尿海捷亚联合治疗安全性讨论海捷亚具有出色的安全性和耐受性37海捷亚卓越的耐受性 患者更持久地从强效降压中获益Goldberg AI et al Am

16、 J Cardiol 1995;75:793-795.15.3%14.8%15.5%24.7%26.5%23.3%科素亚(n=2085)海捷亚(n=858)安慰剂(n=535)ACEI(n=239)受体阻滞剂(n=68)钙离子拮抗剂(n=43)发生一次以上不良反应的比例3839海捷亚说明书39ARB+利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50.Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107.张维忠. 中华高血压杂志. 2007;15(z1):23-5.2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB+ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血