病理生理学ppt课件-第十五章--多器官功能障碍综合征

1、病理生理学第十五章 多器官功能障碍综合征学习目标1. 掌握：多器官功能障碍综合征（MODS）的概念、发病原因和发病机制。2. 熟悉：全身炎症反应综合征(SIRS)的主要特点，MODS的分型；MODS发生时主要的器官系统功能障碍3. 了解：MODS的防治和护理原则患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上系统、器官功能障碍称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。本概念所指MODS病人发病前身体健康，器官功能良好，一旦治愈，器官功能可以完全恢复。但如果MODS病情未得到及时控制，病情加重，则可发展

2、为多器官功能衰竭（multiple system organ failure, MSOF）。MSOF时机体主要系统、器官功能障碍的临床表现及实验室检测指标的变化如下述：1.肺衰竭 发生急性呼吸窘迫综合征。患者出现明显的呼吸困难，肺顺应性降低。动脉血氧分压（PaO2）6.65kPa(50mmHg)或需要吸入50%以上的氧气才能维持PaO2在6.65kPa以上，患者必须借助人工呼吸器维持通气5天以上。2.肝衰竭 出现黄疸或肝功能不全。血清总胆红素34mol/L，血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶在正常值上限的2倍以上，有或无肝性脑病。3.肾衰竭 血清肌酐浓度持续177

3、mol/L，尿素氮188mmol/L。严重时需用人工肾维持生命。4.胃肠道衰竭：发生应激性溃疡，24小时内溃疡出血超过600mL。甚至发生胃缺血坏死、急性穿孔。5.凝血系统衰竭 血小板计数50109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达正常组的2倍以上，纤维蛋白原200mg/dl，并有纤维蛋白降解产物存在。部分患者有DIC的证据。6.心功能衰竭 突然发生低血压，心脏指数1.5L/min/m2，对正性肌力药物不起反应。7.免疫系统功能衰竭 主要表现为菌血症或败血症。8.中枢神经系统衰竭 表现为反应迟钝，意识混乱，轻度定向力障碍，最后出现进行性昏迷。MSOF时机体主要系统、器官功能障碍的临床表现及

4、实验室检测指标的变化如下述：1.肺衰竭 发生急性呼吸窘迫综合征。患者出现明显的呼吸困难，肺顺应性降低。动脉血氧分压（PaO2）6.65kPa(50mmHg)或需要吸入50%以上的氧气才能维持PaO2在6.65kPa以上，患者必须借助人工呼吸器维持通气5天以上。2.肝衰竭 出现黄疸或肝功能不全。血清总胆红素34mol/L，血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶在正常值上限的2倍以上，有或无肝性脑病。3.肾衰竭 血清肌酐浓度持续177mol/L，尿素氮188mmol/L严重时需用人工肾维持生命4.胃肠道衰竭：发生应激性溃疡，24小时内溃疡出血超过600mL甚至发生胃缺血坏

5、死、急性穿孔5.凝血系统衰竭 血小板计数50109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达正常组的2倍以上，纤维蛋白原200mg/dl，并有纤维蛋白降解产物存在。部分患者有DIC的证据。6.心功能衰竭 突然发生低血压，心脏指数1.5L/min/m2，对正性肌力药物不起反应。7.免疫系统功能衰竭 主要表现为菌血症或败血症。8.中枢神经系统衰竭 表现为反应迟钝，意识混乱，轻度定向力障碍，最后出现进行性昏迷。第一节 病因和发病经过一、病因（一）感染性病因 70%的MODS患者由原发或继发的严重感染和败血症引起。老年人中以肺部感染作为原发病因者最多；青壮年病人中腹腔脓肿或侵袭性肺部感染后MODS的发生率

6、高。第一节 病因和发病经过一、病因（一）感染性病因 有些MODS患者血细菌培养阳性，有感染症状，但找不到感染灶，可能是肠道细菌移位、肠源性感染所造成；有的MODS病人有全身感染表现，但血细菌培养阴性，也找不到感染病灶，可能与肠源性内毒素血症或全身性炎症反应有关。第一节 病因和发病经过（二）非感染性因素 大量资料显示，大手术、严重创伤、休克之后，虽然未伴发或继发感染，但MODS仍不可避免地发生。此外，治疗措施不当，例如，复苏不充分或延迟复苏、输液过多、吸氧浓度过高、机体抵抗力低下、大量使用糖皮质激素、恶性肿瘤、大量反复输血等均可对MODS的发生发展产生重要影响。第一节 病因和发病经过二、分型根据

7、发病经过的特点，MODS一般分为两种类型。（一）单相速发型 又称原发型，在失血、休克、创伤后迅速发生。患者常常在休克复苏后1236小时发生呼吸衰竭，随后相继发生其他器官的功能障碍或衰竭。器官功能障碍及衰竭的发病经过呈连续相，出现一个高峰，也称一次打击型。此型常发生于原发损伤较重的病例。第一节 病因和发病经过（二）双向迟发型 又称继发型，常发生在失血、休克、创伤后12天内。病人经过救治，病情得到缓解，出现一个病情相对稳定时期，但35天后又迅速出现脓毒血症，患者遭受二次打击，随后发生MODS。病情发展过程中出现两个高峰，故又称为二次打击型。此型MODS并非单由原发性损伤引起，继发性因素在其中亦发挥

8、重要作用，例如继发的脓毒血症可能是造成MODS的主要原因。 第二节 发病机制一、全身性炎症反应失控在各种感染性或非感染性因素作用下，机体动员防御机制，出现全身炎症反应，同时体内出现抗炎反应，两者均是机体炎症反应失控的表现，是MODS发生的基础之一。第二节 发病机制（一）全身性炎症反应综合征（SIRS） 是指感染或非感染性因素作用于机体而引起的一种失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。感染、内毒素血症、组织创伤、组织坏死、缺血再灌注等都可引起SIRS。第二节 发病机制（一）全身性炎症反应综合征（SIRS） SIRS典型的病理生理学变化为：播散性炎细胞活化，多种细胞因子、炎症介质的失控性释

9、放；全身持续高代谢状态、高动力循环；引起邻近或远隔器官的炎症反应和损伤。第二节 发病机制（一）全身性炎症反应综合征（SIRS） SIRS诊断标准如下：体温38或90次/分；呼吸20次/分或PaCO212109/L，或10%。 具备以上两项或两项以上即可诊断SIRS成立。第二节 发病机制在严重的感染性或非感染性致病因子作用下，单核吞噬细胞，中性粒细胞等炎细胞被激活，释放促炎介质，如TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF等，其中TNF、IL-1被认为是两个最重要的、起关键作用的细胞因子。第二节 发病机制它们可相继激活许多炎症反应相关的细胞如淋巴细胞、肥大细胞，引起级联放大效应，进一步大量分泌

10、、释放炎症介质和细胞因子，如溶酶体酶、氧自由基等（见图15-1）。这些细胞因子和炎症介质又激活补体系统、凝血与纤溶系统、激肽系统，造成各系统功能的失调并释放更多的炎症介质。这些炎症介质和细胞因子相互作用形成恶性循环、导致炎症反应失控性放大，并对机体的循环、呼吸、代谢、凝血、免疫、体温调节等多个系统功能造成严重影响，最后导致组织、器官严重损伤。第二节 发病机制图15-1 体液因子在MODS中的作用第二节 发病机制（二）代偿性抗炎反应综合征（CARS）机体在发生炎症反应的同时也会释放PGE、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受体、TGF-、NO、糖皮质激素等物质，以抑制炎症介质释放及

11、对抗炎症介质的作用，防止SIRS造成的自身组织损伤。第二节 发病机制（二）代偿性抗炎反应综合征（CARS）适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定，但抗炎介质过量释放，则导致机体免疫功能低下，对感染的易感性增加，即出现CARS，结果从另一方面诱发或加重器官损伤。第二节 发病机制体内炎症反应和抗炎反应是对立统一的，两者平衡,共同维持内环境稳态。在MODS的发生发展过程中，当炎症反应占优势时表现为SIRS，当抗炎反应占优势时表现为CARS，当SIRS和CARS同时并存互相加强时，称之为混合型拮抗反应综合征（MARS），无论是SIRS、CARS还是MARS，均是机体炎症失控的表现，是形成MODS

12、和MSOF的基础。第二节 发病机制二、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位正常时由于肠粘膜上皮可防御肠道内寄生的大量细菌及其产物进入全身循环，因而不会对机体产生不利的影响。但在某些情况下，由于肠粘膜屏障结构或功能受损，肠内细菌和内毒素可以透过肠粘膜屏障入血液循环，引起全身性感染和内毒素血症。这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为(肠道的)细菌移位。第二节 发病机制引起肠粘膜屏障功能损害的主要原因有：1肠粘膜的缺血缺氧和再灌注损伤 2胃肠蠕动减慢 3肠道营养障碍 第二节 发病机制三、器官微循环灌注障碍创伤、失血引起休克的过程中，各重要生命器官发生缺血、缺氧，复苏治疗后有一部分病人，尤其是缺血时间较长，延迟复

13、苏的患者，容易发生再灌流损伤。当各器官微循环血液灌注减少及后续的无复流不但直接损伤细胞，其所造成的损伤亦能激活炎症反应，参与引发SIRS。第三节 各器官系统功能障碍一、急性肺损伤MODS发生过程中，肺常常是最先受累而且衰竭发生率最高的器官一般在发病24小时72小时出现急性肺损伤其基本病理变化为肺水肿、肺不张、肺内微血栓及肺透明膜形成等，临床表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），出现发绀、进行性低氧血症和呼吸衰竭第三节 各器官系统功能障碍一、急性肺损伤在实验性MODS模型中观察到：肺毛细血管管腔缩小，有明显的白细胞淤滞；毛细血管被中性粒细胞、淋巴细胞和细胞碎片阻塞；中性粒细胞粘附于肿胀的毛细血管

14、内皮细胞上；内皮细胞有时可脱落，造成微血管基底膜暴露；肺泡上皮细胞肿胀，呈空泡状，型上皮细胞排列紊乱，细胞内板层体数目减少，因而肺泡表面活性物质减少；白细胞激活，释放白三烯，引起肺微血管通透性增加，并进一步引起白细胞粘附、聚集。第三节 各器官系统功能障碍二、肾功能障碍肾功能障碍主要表现为急性肾功能衰竭（ARF）。MODS时，ARF出现较早，常与肺功能障碍同时或相继发生。单相型MODS，肾脏的损害发生早而典型，常由于严重的原发性损伤造成急性肾缺血或中毒，导致ARF。双相型MODS，肾脏损害往往发生在5天以后。第三节 各器官系统功能障碍二、肾功能障碍ARF的临床表现有：少尿或无尿，氮质血症，血尿素

15、氮和肌酐升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱。近年发现，MODS时非少尿型ARF的发生率呈增高的趋势。MODS一旦合并肾功能衰竭，则内环境紊乱加剧，因此，MODS发生ARF者多提示预后不良，死亡率较高，在MODS的进程中必须高度注意保护肾脏功能第三节 各器官系统功能障碍三、肝功能障碍MODS时，早期可发生肝细胞浊肿，轻度脂肪变性，枯否细胞增生，晚期肝脏内有大量中性粒细胞及其他炎细胞浸润，并有肝细胞坏死、增生及枯否细胞变性坏死。第三节 各器官系统功能障碍三、肝功能障碍创伤、休克、重症感染都可引起肝血流量减少，肝细胞缺血、缺氧而受损；MODS发生时，肠道屏障功能受损，细菌、毒素首先经门静脉进入肝脏，激活

16、枯否细胞，释放炎症介质如ILs、TNF，产生NO，损伤肝细胞；同时中性粒细胞激活，自由基产生增多，加重肝细胞损伤。第三节 各器官系统功能障碍三、肝功能障碍肝细胞和枯否细胞功能障碍，肝解毒能力降低，是肠源性毒素入血和肠道细菌移位的重要机制之一肝脏功能受损，对乳酸的清除能力降低，酸中毒加重脏器功能损伤胆汁排泌障碍，引起黄疸胆盐中和肠毒素功能减弱，加重肠源性内毒素血症第三节 各器官系统功能障碍四、胃肠道功能障碍MODS发生时，胃肠道功能障碍主要表现为胃粘膜糜烂、溃疡、出血、应激性溃疡和肠缺血。肠缺血导致肠道屏障功能降低，引起细菌移位和内毒素入血，导致MODS形成。有人认为，肠缺血是MODS形成的一个

17、发源地，也是MODS发生时被打击的器官之一。MODS与胃肠功能障碍互为因果关系。第三节 各器官系统功能障碍MODS引起胃肠功能障碍的主要机制如下：1、休克或严重感染时全身微循环灌流量下降，肠粘膜下微循环血流锐减，造成缺血、变性、坏死。2、长期静脉高营养，没有食物进入消化道内，引起胃肠粘膜萎缩，胃肠功能减弱。3、大量使用抗生素，造成肠内菌群失调。4、细菌经肠道进入门静脉系统，引起枯否细胞分泌细胞因子，加重败血症或休克。第三节 各器官系统功能障碍胃肠屏障功能受损是肠道细菌移位、肠源性感染和肠源性内毒素血症病人“二次打击”的基础，可引起明显的SIRS，推动MODS的发展。第三节 各器官系统功能障碍五

18、、免疫功能障碍MODS病人免疫系统功能变化显著一方面，有广泛激活的非特异、特异免疫反应，大量细胞因子、炎症介质释放，炎细胞活化，补体激活另一方面，又表现出中性粒细胞的吞噬杀菌能力低下，血浆纤维连接蛋白减少，单核吞噬细胞功能受抑制，外周血淋巴细胞数目减少，糖皮质激素大量释放， B细胞分泌抗体的能力减弱第三节 各器官系统功能障碍六、心脏功能障碍MODS病人的心脏功能障碍发生率较低，约为10%23%。SIRS时，病人处于高代谢、高动力循环状态，心输出量增大，表现为“高排低阻”。患者心脏指数超过正常，外周阻力降低，组织摄取氧利用氧障碍。第三节 各器官系统功能障碍六、心脏功能障碍持续的高代谢、高排出量可增加心脏的负荷，心肌缺血缺氧、水、电解质及酸碱平衡紊乱等均可导致心律紊乱和心肌收缩能力降低。一旦出现心力衰竭，则心排出量减少，血压下降，组织供血进一步减少，加速MODS的发展。第三节 各器官系统功能障碍一、防治原发病在去除病因的前提下进行综合治疗：控制感染、及时清除坏死组织，正确使用抗菌素，加强对休克、创伤、炎症的早期治疗。第三节 各器官系统功能障碍二、预防缺血再灌注损伤有效、快速的复苏，及时补充血容量，保证充足的有效血液循环量，酌情使用细胞保护剂、抗氧化剂及自由基清除剂。第三节 各器官系统功能障碍三、保护重要脏器的功