最新医院规章制度汇编（医技管理-磁共振室管理）

1、第 页最新医院规章制度汇编（医技管理-磁共振室管理）2021年8月目录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc15759 磁共振室管理 PAGEREF _Toc15759 h 2 HYPERLINK l _Toc20172 磁共振室工作制度 PAGEREF _Toc20172 h 2 HYPERLINK l _Toc19018 磁共振室工作流程 PAGEREF _Toc19018 h 3 HYPERLINK l _Toc15395 磁共振室质量控制制度 PAGEREF _Toc15395 h 5 HYPERLINK l _Toc9162 急诊处理规定 PAGEREF _To

2、c9162 h 6 HYPERLINK l _Toc14001 集体阅片制度 PAGEREF _Toc14001 h 7 HYPERLINK l _Toc23577 疑难病例讨论制度 PAGEREF _Toc23577 h 8 HYPERLINK l _Toc24183 诊断报告随访制度 PAGEREF _Toc24183 h 9 HYPERLINK l _Toc6352 会诊制度 PAGEREF _Toc6352 h 9 HYPERLINK l _Toc6621 医疗差错登记制度 PAGEREF _Toc6621 h 10 HYPERLINK l _Toc26908 机房管理制度 PAGER

3、EF _Toc26908 h 11 HYPERLINK l _Toc7197 诊断报告签发、核对、发放制度 PAGEREF _Toc7197 h 12磁共振室管理磁共振室工作制度一、各项检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人预约后优先检查。各种特殊检查（如造影检查），应事先预约。二、重要检查由医师和技术员共同确定检查技术。特检和危重症检查，等观察检查合格后方嘱病人离开。三、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查。四、诊断要密切结合临床，诊断报告经双人核查后发出（急诊报告除外），进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签名。五、对医疗、教学、科研有价值病例，全部资料都应由

4、当班人员登记，归档、统一标记 非本科室人员拷贝影像资料要由科主任同意并签名负责，院外会诊须经医务处批准，并履行相关手续。六、每天集体阅片，经常研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。七、严格遵守操作规程，严防差错事故。设备指定专人保养，定期进行检修。磁共振室工作流程一、检查登记患者持申请单、交费后到登记室登记（三无病人等特殊情况按医院有关规定执行），到磁共振室接诊处候诊。二、磁共振检查磁共振室接诊人员向患者或家属说明注意事项和要求，签署知情同意书。按登记顺序检查，急、危、重症病人优先，特殊情况向患者及家属说明，取得理解。检查操作人员认真阅读申请单，按要求检查，重点突出，有疑问及时和

5、临床医师联系。检查完后初步阅片无误结束检查或行增强检查，必要时请诊断医师阅片或与临床医师协商。三、集体阅片、诊断报告审核制度、会诊制度每天上午上班进行病例集体阅片、讨论；实行诊断报告审核签字，即有影像执业医师证书的医师两人签字，一人书写报告/签字，上级医师审核报告/签字。疑难病例及时组织本科会诊或提请有关临床医师会诊，个别请示医务处，建议去上级医院会诊。四、诊断报告核对发放制度登记人员核对胶片和报告无误。门诊患者上午10时前、下午4时前检查完后，凭登记条码最迟2小时取报告；上午10时后检查者，下午上班后取报告；下午4时后检查者，次日上午上班后取报告。患者较少，尽快即时发放报告，争取全部当日检查

6、，当日取报告。疑难需特殊检查、会诊等向患者及家属说明。住院患者报告及胶片全部由登记人员送达病房，上、下午上班后及下班前各送一次，由所在病房值班护士或医生签字。为方便患者及治疗，避免资料丢失，不允许患者及亲属取结果。个别患者，值班医/技师及时与病房医师沟通检查结果。五、对门诊急诊、重症患者即时出具临时报告和胶片。六、实行24小时值班、交接班制度。七、科室严格按医院规章制度办事，执行请示报告制度。八、实行科主任负责制，副主任辅助科主任工作。为贯彻院科制度、任务，提高工作质量和效率，厉行节约，科室经常召开科务会讨论协商工作，重要议题交全科人员讨论。鼓励团结、协作、积极上进，注重对外宣传、交流。九、实

7、行病例随访制度，加强与临床的密切联系。十、严格执行业务学习制度，科室每周一次集体业务学习，每周至少一次转科、实习医师讲座，内容有记录，参加人签名。十一、实行岗位责任制、考核制度。磁共振室质量控制制度一、硬件设备质控：每月、每季度的定期分级检测、保养磁共振设备的中心频率、常用线圈的信噪比、射频校正值；及时监测系统的漂移，如中心频率、磁场均匀性等，以便在明显影响图像质量之前发现问题，并及时予以纠正。二、软件应用的质量控制：建立针对不同部位、扫描器官的规范化程序，根据诊断需要选择恰当的脉冲序列。采用最优化的参数，并进行精确定位，达到克服伪影提高图像质量满足准确诊断的目的。三、图像显示的质量控制：包括

8、相机的良好调试，以及和主屏图像之间最佳的调整，确保相机最终的图像输出不失真，保持图像良好的对比度；每周对激光打印机质量进行检测和跟踪调整；还需要对软拷贝图像显示屏进行质量检测和衰减校正，确保PACS影像传输的保真和稳定性。四、影像诊断的质量控制：影像诊断的质量控制包括图像阅读的规范化训练，正确诊断思维的建立和培养。病史和其他检查信息资料的补充参考，影像诊断和鉴别诊断的确立，以及临床治疗结果和手术病理的反馈。五、登记和护理环节的质量控制：在受检者预约登记的时候磁共振质量保证就已经开始，登记人员要仔细询问受检者是否有磁共振检查禁忌，如体内植入物、弹片、血管夹等；还需要仔细叮嘱受检者根据检查部位进行

9、准备，是否禁食禁水等。当要进行增强扫描时，护士还需要仔细询问是否有肾功能不全，以免引起Ga DTPA造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。另外在注射造影剂时还需要注意注射位置，以及恰当的流速和流量，保证增强达到预期效果。满足诊断需要。（由徐洁监督登记员实施）六、室内质控与室间质控：实行标准化管理，室内质控系指科室内部按医院规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是科间的成像及诊断质量的评比和交流，是推动医院MR科质控工作全面提高的重要环节。急诊处理规定为保证临床各科室的需要，提高医疗质量

10、，搞好优质服务，减少医疗差错，特做如下规定：一、以下急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。 1、急性脑外伤，脊柱外伤及临床疑诊主动脉夹层者； 2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者； 3、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者； 4、各种失血患者和严重过敏性休克； 5、其他危重病人和抢救病人；二、本科室应备有急救药品和各种急救药品器械，并由护理员负责随时补充，备用状态，以利应急。本科急救药品、物品一律不得外借。集体阅片制度为保证使每位病人得到及时正确的诊断，全部病历均采取集体读片，每天疑难、典型及重要病例集体会诊阅片后签发，疑难、典型及重要

11、病例记录供随访、教学、科研查用。一、每日的诊断报告均由主治医师、副主任医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或和上级医师组织讨论后签发。 二、坚持每天早7：30开始由主治医师、副主任医师组织本科医生及技术人员集体阅片，保证诊断准确性，提高专业人员技术水平。阅片由当班责任医师主持，汇报病例后阐述诊断意见，高年资医师做进一步分析、总结；选择疑难病例和/或有价值的病例若干份作为当天读片的主要内容。 三、实行双签字制度，一人书写报告签字，上级医师审核报告签字。疑难病例及时组织本科会诊，必要时提请有关临床医师会诊，个别疑难病例请上级医院会诊。 四、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医

12、师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或和主治医师审核后签名发出。 五、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签发。科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名工整。 六、诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，版面整洁，不得涂改、签名工整。疑难病例讨论制度一、每天早交班后，为科内疑难病例片讨论时间，可根据实际情况，挑选疑难、典型或随访到的病例进行讨论。 二、疑难病例片一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。 三、每次疑难病例讨论时，必须事先由当日值夜班医

13、师或和特殊检查医师做好准备，负责有关材料加以整理，作好发言准备。 四、讨论前指定专人作好记录。 五、讨论时由科主任或和主治医师以上人员主持，当听完住院医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病情，诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。诊断报告随访制度一、凡经MR诊断的住院、门诊病例，尤其经手术或组织学检查证实者，均为诊断随访对象。二、每月派专人随访一次，时间定为每月上旬。三、随访内容按病例随访登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。 四、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。 五、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借

14、以找出经验教训，提高诊断质量。 六、年终将随访的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由科内总住院医师提出，填写申请单，经科主任签字同意，上报医务科申请日期、地点完成。 三、急诊会诊：值班医师或和湿片报告医师需会诊者，需立即报告科主任或和上级医师，经同意后被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。 四、院内会诊：凡院内各科邀请本科有关医师会诊，必须于会诊前一日将会诊单送到我科或有关工作人员，被邀请人员必须按时参加。 五、院外会诊：本科一时不能确诊的疑难病例或和介入放射技术应用需要院外教授专家会诊者，必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务

15、处同意后方可实施。 六、外出会诊：凡科内人员外出会诊，必须由科主任同意，到医务处办理有关手续，否则，一切后果自负。医疗差错登记制度一、为提高和保证影像诊断、操作质量，对每日的诊断报告，操作差错必须由科主任或和技师作详细登记。 二、医疗差错范围：凡操作时，若无MR号或和缺半不详，扫描位置不佳，照片不清及废片者均为操作差错，凡诊断报告缺项填写。 三、凡有差错者，均按日期，MR号，差错原因及当事者一一登记。 四、每月影像诊断追踪或和临床手术反映病例失误者，亦由科主治医师以上人员与临床随访后登记。 五、每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意见，凡为医疗事故者则由医院医务处

16、处理。 机房管理制度一、扫描仪为高度精密设备，机房应保持适当的温度(1622)，湿度(4060)和良好的清洁度。应定时对机房、操作室及计算机室吸尘。 二、非本室工作人员不得进入机房，包括操作室和磁体房。凡须进入操作室和磁体房的人员必须穿工作服，并换拖鞋才能入内。 三、机器在操作人员使用MRI（磁共振成像）扫描仪及其附件设备时，应首先熟悉机器的使用方法，严格执行操作规程，发现问题应及时通知维修人员，不得擅自动机器。 四、每日应认真填写工作日志，记录机器运转情况。机器出现故障时，应及时记录，并通知维修人员。 五、要保持供给MRI扫描仪的电源稳定，配备专门配电室和稳压器， 最好能使用不间断电源(UP

17、S)，如遇停电，应立即关机，以防计算机损坏。 六、开机和关机应由专人负责，并应将机器动转情况记录在案，夏季如遇空调机不能保持机房温度时，应及时停机。 七、每日在开机前应有专人负责检查记录液氦在机内的存贮量。如液氦量低达60，应停止使用，并采取消磁措施，以防失超。 八、扫描仪如发生失超，医技人员应迅速将病人撒离，打开一切风装置，并立即通知维修人员以防止失超的进一步发展。九、严格禁止携带金属物品进行磁场，以免伤人和损坏机器。如有较大金属物吸入磁场不能拔出时，不要试图自己拔除吸入物体，应立即通知维修人员。 十、要保持机房内的整洁，每日工作结束时，应将磁带、记录本、凳椅放归原处，并做好第二天的准备工作。诊断报告签发、核对、发放制度一、主班人员负