北院疾病管理师项目实施方案

1、第 PAGE7 页 共 NUMPAGES7 页北院疾病管理师工程施行方案疾病管理工程施行方案为阻止生活方式疾病在中国“井喷式”爆发，满足患者疾病管理的需求，根据总院和中国医院协会与安康管理专业委员会签订的“全民安康管理示范医院”工程，在我院培养一名国家级、六名自治区级疾病安康管理师的根底上，依托总院探究二级医院的安康与疾病管理形式，根据我院实际情况制定本施行方案如下：目的及意义：根据疾病与安康管理的需求，完善医院效劳形式，实现院前、院中、院后一体化效劳，将疾病延伸到院前预防和院后干预。通过施行疾病管理使患者得到疾病治疗后的延续护理效劳，从而全面进步护理质量、护理程度及患者满意度。一、组织构架：

2、成立以姚虹主任为组长的疾病管理师团队，成员包括科护士长、试点科室护士长及骨干，主要负责此项工作的落实及督导工作。组长：副组长：成员：二、工程施行阶段：医院开展疾病管理师的运营工作。自 _年 1 月开场科内的疾病管理工作。分三个阶段运行：类别护理管理制度名称疾病管理工程施行方案制定部门护理部【参考文献】：p 】： 】： 医院护理管理手册生效日期修订日期版次第1 1 版文件保存期限2 2 年适用部门妇产科、心血管内科、骨一科、神经外科、中医消化科适用人群护理人员审核部门护理质量与平安管理委员会签发人一准备阶段：_ _ _ 年 年 2 12 月- -_ _ 年 年 3 3 月1.培训学习，更新理念：

3、_ 年 12 月 21 日-25 日参加了由医院协会疾病与安康管理专业委员会举办自治区人民医院承办的疾病与安康管理师上岗培训。屡次参加总院试点科室经历交流会。组织我院试点科室心血管内科经历交流会。2.参观学习，理解总院开展疾病管理的工作形式：实地参观了携医安康管理科技效劳中心。实地参观学习了总院开展疾病安康管理试点科室的工作流程。二施行阶段_ _ 年 年 4 4 月- -_ _ 年 年 2 12 月1.施行步骤：_ 年 12 月-_ 年 6 月启动试点工作，探究二级医院“疾病管理师的运行形式”。建立示范病区：_ 年 6月-12 月逐步进展推广工作，要求全院临床科室积极参加。2.构架我院疾病管理

4、师的运行形式：2.1 建立我院疾病管理师相关工作内容 制定我院疾病管理师管理制度暂行。制定我院疾病管理师工作职责。疾病管理师的工作内容：包括建立科室慢性病患者的档案、出院患者 随访记录、安康教育及院后复诊及康复方案等相关内容。疾病管理师的工作方法：包括信息采集、评估、管理目的和方案、监视施行、效果评价。疾病管理师的工作流程:包括出院前病人信息采集、出院前病人随访方案制定、出院前与病人沟通随访方案、出院后随访管理。2.2 试点科室选择，建立示范病区 选择慢性病较多的科室，施行半年后，全院临床科室逐步推广。选择 5 个科室为首批试点科室，试点科室为心血管内科、骨一科、神经外科、妇产科、中医消化科。

5、2.3 试点科室疾病管理的病种选择 各科室根据科室收治的常见病、慢性病种类，确定 1 种慢性病管理病种。心血管内科病种高血压根据：根据20_ 年美国成人高血压治疗指南中专家推荐，血压处于(大于等于140/90mmHg这一范围的人群，均应通过生活方式进展干预。骨一科病种腰椎间盘突出症根据：临床统计说明，腰椎间盘突脱出症是骨科门诊最为多见的疾患之一，也是腰腿痛最为多见的原因。神经外科病种脑卒中根据：脑卒中具有高发病率、高致残率的特点，在中国每年新发脑卒中患者约 20_万人，其中 70%-80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。妇产科病种剖宫产根据：按照国家有关孕产妇保健工作标准的要求进展孕产妇安康

6、管理工作。中医消化科病种慢性胃炎根据：慢性胃炎根据 Schindler 的记载，“慢性胃炎”是 Stahl 于 1728 年首先提出的，其后不断有所报道。各试点科室选择的病种是根据我院 _ 年各试点科室收治病人数前三位的疾病。各试点科室根据选定的病种制定疾病管理的详细内容。2.4 确定科室疾病管理对象 选择愿意为安康负责。愿意配合疾病管理师改变生活方式。可以认识疾病的危险因素。2.5 疾病管理师的质量考核要求 护理部设一名科护士长专人管理，全面负责疾病管理师的工作运行。每季度由护理部组织质量考核小组成员对医院疾病管理师进展质量检查并提出整改措施。质量检查按照疾病管理工作的评价表完成：包括是否履行疾病管理师职责、患者的满意度、患者档案记录、查房记录、 随访记录完成情况等。疾病管理师考核标准：工作量管理的人数、管理的工程，评价效果：患者的满意度及效果，疾病管理师的评价。三评价阶段_ _ 年 年 2 12 月1.质量评估及评价体系建立：制定病人的安康方案并按期完成为患者提供最新的循征医学信息对病人及家属提供干预指导临床评价与主管医生沟通畅通。2.疾病管理团队的初步建立：病例管理：各阶段有效的疾病管理