疼痛概述及治疗学课件：胸腹痛的护理

1、胸腹痛的护理概述 胸、腹部是人体内脏、血管及神经组织主要的所在部位。胸、腹部疼痛的原因很多，各种内脏、血管、神经及组织的疾病包括炎症、损伤、肿瘤等，都有可能产生疼痛。因此，熟知相关领域的知识和疾病情况，做出正确诊断是胸腹部疼痛处理的最关键步骤。慢 痛尖锐、定位清楚烧灼痛强烈难忍、定位不清 伴情绪、心血管、呼吸改变快 痛刺痛.皮肤痛/躯体痛疼痛分类(按起始部位及传导途径)特点: 定位准确、程度强烈，锐痛、可因咳嗽、体位变化加重双重痛觉对缺血、机械、化学刺激等敏感真性内脏痛 对机械牵拉、扩张、组织缺血、化学刺激、痉挛性收缩敏感,对切割烧灼不敏感 钝痛、缓慢、持续时间长、定位不明确体腔壁痛/浆膜痛（

2、体腔壁层痛：胸膜、腹膜壁层） 类似皮肤痛对炎症、压力、摩擦、手术刺激敏感 定位明确2.内脏痛3.牵涉痛由内脏疾病引起体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。特点 是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等来自C纤维的内脏痛 与病变部位A纤维同为一脊髓节段的神经纤维，因而诱发相应皮肤疼痛常见内脏牵涉痛心心前区，胸骨后,左臂内侧胃、胰左上腹、肩胛区肝、胆右肩部肾结石腹股沟阑尾上腹部或脐区胸壁胸廓疾病：带状疱疹、肋间神经炎呼吸系统疾病：自发性气胸心脏与大血管疾病：心绞痛、心肌梗死纵隔疾病：食道癌、反流性食管炎 胸 痛胸痛原因组织器官炎症 缺血缺氧 心肌梗死、心绞痛占位性病变外伤与刺激内脏膨

3、胀、平滑肌痉挛神经精神性因素 带状疱疹急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB生命体征稳定高级心肺复苏否提示为急性冠脉综合征是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹危及生命的胸痛是提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴持续

4、性气短或呼吸困难伴无力，眩晕，头晕或意识不清伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉 CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉CT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层胸痛的护理要点胸痛原因多，急症，鉴别很重要，尤其是识别凶险胸痛，跟医生汇报，做好抢救准备，给予吸氧、测血压、心电图明确诊断前不盲目用镇痛药，明确诊断后镇痛有利于心肺功能情绪多紧张，给以安慰帮助体位饮食肋间神经痛（intercostal neura

5、lgia)肋间神经痛是指一个或几个肋间神经支配区域阵发性或持续性疼痛。原发性肋间神经痛极少，其发病原因不明。临床多见的是继发性肋间神经痛。后者分为根性、干性肋间神经痛两类，根性神经痛是由于病变累及胸脊神经根处，而干性神经痛由于病变累及肋间神经所致。 肋间神经痛（intercostal neuralgia)肋间神经痛的病因1炎症感染性与非感染性炎症，如带状疱疹、胸膜炎、结核病、风湿病、强直性脊柱炎。2创伤如肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后、心脏或胸部大动脉开胸手术后、胸椎损伤或手术后、胸椎侧弯畸形等。 肋间神经痛（intercostal neuralgia)3肿瘤椎管内外原发性或转移性肿瘤。4

6、代谢性疾病糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒。5其他老年性脊柱骨性关节炎、退行性病变、胸椎骨质增生、胸椎椎间盘突出等。1症状沿肋间神经走行方向，从背部胸椎至前胸或腹部，呈半环形，放射性剧痛。疼痛一般为持续性、浅表刀割样，时有发作性加剧，在深呼吸、咳嗽、喷嚏时可疼痛加重，常有束带感。病变一般为单侧单支。上段的肋间神经痛，可向同侧肩部放射。某些感染性胸神经炎或胸段脊膜炎可累及双侧或多支肋间神经。 肋间神经痛（intercostal neuralgia)2体征病变的肋间神经支配区域皮肤感觉过敏或减退，相应肋骨边缘压痛，患部棘突叩击时可诱发电击样疼痛。继发性肋间神经痛可同时合并有原发疾病的体征。肋间

7、神经痛（intercostal neuralgia)肋间神经痛的诊断肋间神经痛的致病原因很多，因此诊断时应根据病史、体征、影像学资料进行鉴别诊断，以确定原发病。根据疼痛发生在沿肋间神经分布区，局部有压痛，以及刀割样痛，持续性，时轻时重等特征可以诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、心肌炎、肝脏胰腺疾病等相鉴别。肋间神经痛治疗1针对病因治疗。2肋间神经阻滞治疗对肋间神经痛十分有效，同时也可作为诊断性阻滞方法，以鉴别脊髓或内脏疾病引起的疼痛。3痛点阻滞治疗对局部明显压痛，如陈旧骨折痛点、手术后瘢痕痛点效果良好。 肋间神经痛（intercostal neuralgia)4药物治疗抗惊厥药卡马西平，首次100m

8、g, 1日2-3次，也可以增加剂量，维持量每日0.61.2g，注意查肝功、血常规。非甾体抗炎药双氯芬酸胶囊25mg, 1日3-4次，对乙酰氨基酚片500mg, 1日4-6次。肋间神经痛（intercostal neuralgia)5经皮肋间神经热凝术。6物理治疗:可采用激光、红外线、超声波，经皮电刺激等治疗。肋间神经痛（intercostal neuralgia)典型病历1、患者，男，72岁，肺癌左肺切除术后，沿肋间神经走行出现左胸部刀割样疼痛，为开胸手术损伤肋间神经所致，给予肋间神经阻滞，效果良好。肋间神经痛（intercostal neuralgia)典型病历2、患者，女，75岁，出现肋间

9、神经痛，经各科专家会诊，因骨质疏松所致。给予胸段对应阶段硬膜外阻滞，解除疼痛，并配合补充维生素D及钙剂。肋骨软骨炎（costal chondritis)肋骨软骨炎又名泰齐病（Tietze disease)，是由于肋骨的病变引起的以局部疼痛为主的一种常见病，以青年为多见。 肋骨软骨炎（costal chondritis)肋骨软骨炎的病因病因未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤、受惊及劳累等有关。 肋骨软骨炎的临床表现1症状一般好发于一侧的第2, 3, 4肋软骨部，双侧罕见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸重闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加

10、重，一般病程较长。 肋骨软骨炎（costal chondritis)2体征局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。肋骨软骨炎（costal chondritis)肋骨软骨炎的治疗1受累肋软骨上、下缘行局部阻滞。2肋间神经阻滞。3局部物理治疗激光、红外线、超声波、磁疗等。 肋骨软骨炎（costal chondritis)4口服非甾体抗炎药。5急性期有病毒感染者可行抗病毒治疗。6适当休息。 心绞痛（angina pectoris）心绞痛是由于心脏冠状动脉供血不足，心肌暂时性急性缺血、缺氧所引起的综合征。其特点为阵发性压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可

11、放射至心前区和左上肢。心绞痛（angina pectoris）心绞痛的发病机制心绞痛是由于在心肌缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的无氧代谢产物，如乳酸等酸性物质，或类似激肽的多肽物质刺激传入纤维末梢所产生的疼痛。而心肌耗氧的因素是由心率、心肌张力、心肌收缩力来决定。故常常将“心率收缩压”乘积作为心肌耗氧的指标，心肌细胞摄取血液氧含量为6575，而其他组织仅为1025。心绞痛（angina pectoris）当心肌需要更多氧供时只能靠增加冠脉血流量来提供。正常情况下，冠脉血流的代偿能力较强，以满足应激状态、剧烈运动时的需要，但当冠状动脉发生粥样硬化狭窄时，其代偿能力明显下降。因此，当剧烈运动或一些

12、应激情况时，心肌张力、收缩力、心率增加，而冠脉供血不能相应增加，使心肌氧供需失衡而产生心绞痛。 心绞痛（angina pectoris）心绞痛的临床表现和分型（一）常见诱因心绞痛发作常见的诱因为过度劳累、情绪激动、饱食和暴食、吸烟等。 心绞痛（angina pectoris）（二）胸痛典型的心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分胸前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感。疼痛历时1.5分钟，很少超过15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油12分钟后能缓解疼痛。 心绞痛（angina pectoris）（三）心绞痛分类

13、根据WHO“缺血性心脏病的命名和诊断标准”，心绞痛分为三大类和若干型： 劳累性心绞痛，自发性心绞痛，及混合性心绞痛。心绞痛（angina pectoris）1劳累性心绞痛（angina pectoris effort)是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发心绞痛，包括三种类型：稳定型劳累性心绞痛 （stable angina pectoris)。初发型劳累性心绞痛 （initial onset angina pectoris)。恶化型劳累性心绞痛 （progressive angina pectoris) 。心绞痛（angina pectoris）2自发性心绞痛（angina pector

14、is at rest) 心绞痛发作与增加心脏需氧量无明显关系，此类型疼痛时间更长，程度更重，含服硝酸甘油疗效不明显，包括四种类型：卧位型心绞痛（angina decubitus)。中间综合征（intermediate syndrome) 。变异型心绞痛（variant angina pectoris) 。梗塞后心绞痛（postinfarction angina pectoris)。心绞痛（angina pectoris）3混合性心绞痛（mixed type angina pectoris） 指劳累性心绞痛和自发性心绞痛混合出现，兼有两者的临床表现。心绞痛（angina pectoris）心绞痛

15、的诊断和鉴别诊断急性心绞痛的主要诊断依据如下： 1典型发作诱因和特点2心绞痛的临床表现、性质、部位、时限3硝酸甘油的效应4发作时的ECG改变5除外其他原因所致的胸痛心绞痛（angina pectoris）鉴别诊断1心脏神经官能症心脏神经官能症的疼痛部位在左乳房下或心尖搏动处，呈刺痛或持久的疼痛，常伴有其他神经衰弱的症状。2肋间神经痛肋间神经痛发生在1-2个肋间，用力呼吸、身体转动时疼痛加剧。疼痛沿神经走行并有压痛，部分有牵拉痛。3由其他心肌疾患所致的胸痛主动脉瓣狭窄及关闭不全有时也可出现胸痛，根据其临床表现及有关检查可鉴别。 心绞痛（angina pectoris）心纹痛的治疗（一）发作时治疗

16、1休息。2药物治疗硝酸甘油（nitroglycerin) 0.3 0.6mg舌下含服。二硝酸异山梨醇(isosorbide dinitrate，消心痛）5l0mg舌下含服；亚硝酸异戊酯(amyl nitrite）经鼻吸入。3吸氧。4镇静，保持病人安定，降低心肌氧耗。心绞痛（angina pectoris）（二）缓解期治疗尽可能避免已知的诱发因素，适当休息。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用，交替使用或联合应用下列作用持久的药物。1.硝酸酯制剂二硝酸异山梨醇5mg10mg，每日3次，硝酸戊四醇酯120mg，每日34次，长效硝酸甘油片2.5mg，每小时1次。 心绞痛（angin

17、a pectoris）2 受体阻滞剂普蔡洛尔（propranolol) 10mg，每日3次；美托洛尔（metoprolol )50100mg，每日2次。3钙通道阻滞剂维拉帕米（verapamil) 80120mg，每日3次，缓释剂240480mg,每日1次；硝苯地平（nifedipine) 1020mg，每日3次，缓释剂30mg，每日1次；尼卡地平(nicardipine), 1020mg，每日3次；地尔硫卓(diltiazem), 3090mg，每日3次，缓释剂90360mg，每日1次。心绞痛（angina pectoris）（三）神经阻滞治疗1星状神经节阻滞星状神经节阻滞能阻断心脏交感神经

18、纤维的传入与传出，因此，有缓解疼痛，扩张冠状动脉的作用。可在发作期或缓解期施行。一般行左侧阻滞，可反复进行，但两次间隔应2小时以上。心绞痛（angina pectoris）2胸部硬膜外阻滞该方法抑制心脏的交感神经与相应区域的脊神经，能部分减低心脏的前后负荷、心率和扩张冠脉，能改善心肌氧供并降低心肌氧耗。可于缓解期施行，特点是时间较长，可间断或连续给药。心绞痛（angina pectoris）3胸部交感神经节阻滞 阻滞心脏的交感神经。阻滞点在T1T椎旁交感神经，操作较复杂。腹 痛1、急性腹痛：（1）腹腔器官急性炎症（2）空腔脏器阻塞或扩张（3）脏器扭转或破裂（4）腹膜炎症（5）腹膜内血管阻塞（6

19、）腹壁疾病（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性（8） 全身性疾病所致的腹痛一、常见病因2、慢性腹痛：（1）腹腔脏器的慢性炎症 （2）空腔脏器的张力变化 （3）胃、十二指肠溃疡（4）腹腔脏器的扭转或梗阻（5）脏器包膜的牵张（6）中毒与代谢障碍（7）肿瘤压迫及浸润（8）胃肠神经功能紊乱二、临床表现 1. 炎症性急性腹痛： 腹痛 + 腹膜刺激征 + 发热， 腹穿可抽出炎性渗出物 （腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张） 2. 穿孔性急性腹痛：突发性持续腹痛 +腹膜刺激征 +气腹 板状腹 空腔脏器穿孔可见膈下游离气体， 腹穿阳性可抽出肠内容物、血液、胆汁二、临床表现3. 梗阻性急性腹痛： 阵发性腹痛 +腹胀 +

20、呕吐 +排泄功能障碍 梗阻位：胃肠道、胆道、尿道，腹胀 相应器官胀大明显 胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀二、临床表现4 .出血性急性腹痛： 腹痛 + 休克 + 内（或外）出血 有肝癌，腹主动脉瘤，消化性溃疡等病史 急性失血表现：面色苍白，出冷汗，尿少， 脉速，血压下降，休克。 可见外出血（呕血、便） 内出血（腹穿抽出不凝血、胃内有血液） 二、临床表现 5 .损伤性急性腹痛： 外伤史 + 腹痛 + 内出血或腹膜炎体征 有胸腹部外伤史，持续性腹痛 空腔脏器损伤：腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体 实质性脏器损伤：腹穿有不凝血二、临床表现 6. 缺血性急性腹痛： 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤 及长系膜的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓 腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性， 可伴阵发性加剧二、临床表现三、腹部评估1、部位： （1