颅脑损伤 诊治通用课件

1、颅脑损伤 诊治 发生率占全身部位损伤的1020，仅次于四肢损伤，其死亡率居首位、致残率高。颅脑外伤的救护在急诊科占有非常重要的位置。 分类 从外向里分为颅脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:硬脑膜外、下血肿，脑内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤 头皮损伤 scalp injury 颅骨损伤skull injury 脑损伤brain injury 三者单独存在或合并存在 中心问题是脑损伤。头皮损伤scalp injury 头皮解剖示意图血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散 一、头皮血肿 scalp hem

2、atoma 按解剖层次分：1、皮下血肿：体积小，肿胀，疼痛。 2、帽壮腱膜下血肿 ：疏松，血肿大，蔓延全头部。 3、骨膜下血肿 局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。 头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折 头皮血肿处理程序头皮擦伤剪发清创消毒包扎 血肿一般较大 触诊有波动感 局部加压包扎 头皮下血肿不需特殊处理 头皮血肿 帽状键膜下血肿 骨膜 下 血 肿 穿刺抽血 处理 treatment 1、检查创

3、口有无骨折，凹陷， 脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放 性颅脑损伤处理。 2、如无其它损伤清创缝合，时 限可放宽至24小时。 头皮裂伤 scalp laceration 多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。 头皮血供丰富，出血较多，易休克。 头皮裂伤(scalp laceration） 处理 头皮裂伤剪发清创消毒全层缝合头皮急救止血:加压包扎。清创缝合:可延24小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射TAT 。皮下松解术三、头皮撕脱伤scalp avulsion 机械力牵扯头发，使大块头皮 或连同骨膜撕脱。临床表现c

4、linic presentation 1、剧痛 2、失血性休克 3、创口大治疗原则fundamental of therapy 1、止血 2、防治休克 3、清创 4、抗感染手术 operation 1、骨膜无撕脱-中厚皮片移植。 2、骨膜撕脱-颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科 行血管吻合，头皮原位缝合。第二节 颅骨损伤 skull traumas 由于暴力使颅骨结构发生改 变，称为颅骨骨折。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。 二、分类 classification 1、部位： （1）颅盖骨折fracture of skull va

5、ult （2）颅底骨折 fracture of skull base2、形态 conformation： （1）线性 linear fracture （2）凹陷depressed fracture， 内板，外板3、是否与外界相通： （1）开放性open（2）闭合性closed颅骨骨折形成机制4、骨折线多少： （1）单纯线性 （2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块 。 三、临床表现clinic presentation： （一）颅盖骨折 (fracture of skull vault) 1、一般表现： 头皮肿胀，压痛，头 皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。 2、凹陷性骨折：可以全层（

6、可以内板， 外板） 多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，依靠X线摄片确诊，要警惕合并颅内出血及脑损伤。 合并症: 颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的 凹陷性骨折）。颅底骨折 fracture skull base 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。 1、颅前窝骨折 fracture of anterior fossa （1）累及眶顶和筛骨。 （2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼）， 及球结膜下淤血斑。 （3）脑脊

7、液鼻漏（经额窦或筛窦）。 （4）第一，二对颅神经损伤（视神经管 筛板）2、颅中窝骨折 fracture of middle fossa （1）累及蝶骨或颞骨。 （2）淤血部位：经蝶窦， 鼻孔出 血， 颞肌下淤血。 （3）脑脊液耳 鼻漏：颞骨岩部 鼻咽管。 （4）第七，八对颅神经损伤。 此外： 海绵窦瘘形成，颈动脉-海绵 窦瘘，搏动性突眼。 破裂孔，颈内动脉管处致命性 鼻、耳出血。3、后颅窝骨折 fracture of posterior fossa （1）淤血；乳突区或枕下区 （2）累及骨： 后侧颞骨岩部，枕骨基底部 （3）脑脊液漏：乳突区及 胸锁乳突肌皮下 （4）第九至十二对颅神经损伤 前颅

8、凹 中颅凹 后颅凹受累骨 眶顶,筛骨 蝶骨,颞骨 颞骨岩部、枕基部淤血部位 眼周,球结膜 颞肌下 乳突区脑脊液漏 鼻漏 耳漏 胸锁乳突肌皮下损伤颅神经 I，II VII，VIII IX-XII 中颅凹骨折 颈内动脉-海绵窦瘘诊断diagnosis 1、颅盖骨折 (fracture of skull vault) （1）临床表现 （2）头CT:确定是否合并脑组织损伤 及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。 （3）X线平片：95%-100%线性，凹陷2，颅底骨折(fracture of skull base) （1）临床表现：以确诊。 （2）头CT：确定是否合并 血肿及脑损伤。 （3）螺旋CT：确诊

9、率100。治疗therapy 1、单纯线性骨折simple linear fracture： 不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤 和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和 静脉窦的骨折。 2、颅底骨折fracture of skull base 本身不需处理，但脑脊液漏时： 1）防止感染，抗生素。 2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。 3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。 4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时 内减压或海绵窦手术。 3、凹陷性骨折 depressed fracture （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍偏瘫

10、、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 凹陷骨折的整复 骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复 复位后 骨瓣取下整复颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull 颅骨凹陷骨折depressed fracture of skull 第三节 脑损伤 brain injury脑损伤分类轻型中型重型特重型1、昏迷时间0-1/2h 2、有轻度头痛、头晕、恶心症状，偶有呕吐。 3、神经系统和脑脊液检查有明显改变 4、CT无明显改变GCS 1315分。1

11、、昏迷时间12h以内。 2、有轻度神经系统的阳性体征。 3、生命体征有轻度改变4、常出现颈项强直或脑膜刺激征GCS 9-12分1、深昏迷，时间超过12h，意识障碍逐渐加重，或清醒后再次昏迷。 2、明显神经系统阳性体征。3、生命体征明显改变 。GCS计分58分。1 伤后3小时出现重型颅脑损伤表现，去大脑强直2、已有晚期脑疝，包括双瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已停止。GCS计分35分。脑震荡脑挫裂伤广泛脑挫裂伤脑干损伤(一)中 枢 神 经 系 统 监 测格 拉 斯 评 分(1)运动反应能按吩咐动作 6有局限定位反应 5曲屈逃避反应 4肢体异常曲屈 3肢体直伸 2肢体无反应 1 (3)睁眼动作

12、自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1(2)言语反应 有定向力 5 对话混乱 4不适当的用语 3不能理解的言语 2无言语反应 1(二)按脑组织与外界是否相通可分为：开放性和闭合性。 1开放性脑损伤 锐器或火器直接造成，头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏。 2闭合性脑损伤 钝性暴力或间接暴力所致，伴有或不伴有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。(三)按损伤发生后脑组织的变化可分为：原发性和继发性脑损伤。 1原发脑损伤 暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干伤。 2继发脑损伤 受伤一定时间后在原发伤的基础上出现脑损伤，主要有脑水肿和颅

13、内血肿。一、脑损伤的机制机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。1、接触力： 物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力： 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 惯性力 ineria force 受伤瞬间头部的减速或加速运动, 使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多 处或弥散性脑损伤。 冲击-对冲大脑前下部，蝶叶对冲伤钝挫伤，蛛网膜下腔出血(大体)(1)加速性颅脑损伤 运动时物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。 此时易

14、在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。(2)减速性颅脑损伤 运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。 如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。挤压性损伤 两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。挥鞭性损伤 当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。胸内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。二 、原发性脑损伤和继发性脑损伤1、原发性脑损伤pri

15、mary brain traumas 头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主 要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。 2、继发性脑损伤secondary brain injury 受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。 脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。 颅内血肿intracranial hematoma：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。原发性和继发性脑损伤二者区别 （）原发性脑损伤病情不加重。 继发性脑损伤病情逐渐加重。 （）前者：不需开颅。 后者：往往要开颅。 （）前者：预后取决于伤情。 后者：取决于治疗是否及时是否得当。各种类型脑损伤（一

16、）脑震荡cerebral concussion（二）弥漫性轴索损伤diffuse axonal injury（三）脑挫裂伤cerebral contusion and laceration（四）原发性脑干损伤primary brain stem injury脑震荡(cerebral concussion) 脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。醒后伴有逆行性遗忘retrograde amnesia。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。脑挫裂伤(c

17、erebral contusion and laceration)软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。病理:可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。临床表现意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状脑疝:如头痛、喷射性呕吐。意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。局灶症状体

18、征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。脑挫裂伤治疗非手术为主。一般治疗:静卧、休息，头高15-30侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复:神经营养药。手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。颅内血肿(intracranial hematom

19、a)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿颅高压脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)颅内血肿病理生理过程 脑缺氧颅内血肿脑移位脑受压脑疝 颅内压增高 局部循环障碍脑脊液循环障碍 脑血液循环障碍 脑水肿脑干受压 脑干缺血 脑干功能衰竭颅内血肿分类 硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH) 暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。出血来源:脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。表现与诊断:受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加

20、重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝。CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。 硬膜外血肿的CT表现 小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果 箭头示脑移位和脑疝的方向及部位，两长线示锥体束 硬脑膜外血肿治疗急诊开颅血肿清除术。硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH) 颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重，原发性昏迷，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。CT见新月形或半月形影。急性硬膜下血肿CT表现 硬脑膜下血肿(大

21、体)慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma)好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 出血缓慢慢性颅内压增高症状智力下降、记忆力减退、精神失常间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。CT是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。双侧硬脑膜下慢性血肿(大体)慢性硬膜下血肿CT表现脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH) 浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。脑室内

22、出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。脑内血肿的CT表现 脑室内出血(大体)过量可卡因致颅内出血(大体)脑室内血管畸形破裂出血高血压致大脑基底部出血蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤破裂(大体)诊断和治疗病史 受伤时间、原因、头部外力作用的情况。伤后意识障碍变化情况。伤后作过何种处理。 伤前健康情况，主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。 体格检查 意识障碍 头部检查 生命体征 瞳孔 运动和反射改变 辅助检查 颅骨X线平片 腰椎穿刺 超声波检查 脑血管造影 ，CT，MRI检查意识:传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、

23、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。生命体征:先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测体征。复查CT指征:病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况)格拉斯哥昏迷分级记分glasgow coma scale, G.C.SGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:

24、13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。格拉斯哥昏迷分级(GCS计分) 睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1瞳孔变化观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；双侧

25、瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤；有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。治疗现场急救急诊处理按病情处理颅脑损伤患者的现场急救保持呼吸道通畅:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护插入颅腔的致

26、伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。防治休克:一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。心肺复苏通知急救中心颅脑损伤的急诊室处理重点、简明询问病史重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断 初步止血、包扎伤口昏迷、脑疝危重患者快速处理:保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作CT检查通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备治疗1.轻型：以卧床休息和一般治疗为主，一般需卧床12周，注意观察生命体征，意识和瞳孔改变，普通饮食。多数病人经数周后即可正常工作。2.中型：绝对卧床休息，在48小时内应定期测量生命体征，并注意意识和瞳孔

27、改变，清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。意识未完全清醒者由静脉输液，总量每日2000毫升左右。颅内压增高者给予脱水治疗，合并脑脊液漏时应用抗菌素。3.重型：（1）保持呼吸道通畅：病人由于深昏迷，舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞，应及时清除呼吸道分泌物， 对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。（2）严密观察病情，伤后72小时内每半小时或1小时测呼吸、脉搏、血压一次，随时检查意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。（3）防治脑水肿，降颅内压治疗：卧位：除休克者外头高位。脱水治疗：常用：速尿2040mg，日3次；20甘露醇250ml，快速滴注，每日24次；持续脑室外引流冬眠低温疗法巴比妥治疗激素治疗辅助过度换气（4）神经营养药物的应用 （5）手术治疗：目的在于清除颅内血肿等占位病变