最全护理不良事件与缺陷分析记录

1、护理不良事件报告处理流程发生护理不良事件医患双方在场时共同封存各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等当事人 24 小时内向护士长汇报,发生重大医疗过失行为的，应在12小时内向卫生行政部门报告 护士长 48 小时内向总护士长和护理部汇报病区 3 天内召开护理不良事件分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训、制定整改措施 一周内护士长填写护理不良事件上报表，与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并交护理部备案 如实登记在病区建立的护理不良事件登记本上，供护士长每月作分析、讲评和护理安全教育，酌情奖惩 护理部建立全院护理不良事件登记档案，提出定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核护

2、理缺陷、事故报告表科室：当事人姓名性别 年龄 职称文职聘用护士护士发生时间班次14 年 5 月 16xxx 女 22 护士 否 是 P日护理等患者姓名 性别 年龄 职业 住院号 诊断级刘荣花 女 44 无 665478 腹腔感染 一级事故等级 护理缺陷 其它 后果一级二级三级四级服药注射输液输血意外损伤增加痛苦影响治疗体表损伤组织器官损伤事件发生经过病例介绍： 患者刘荣花， 女，44 岁，患者因右下腹痛 2 月余入院， 2014-3-29就诊于山西大医院， 2014-4-12 患者症状再次加重，转至山西医科大学附属医院普通外科， 2014-4-20 日为求进一步治疗来我院。患者现给予保肝、护胃

3、、肠外营养的治疗。事件经过：患者因需长期输注肠外营养于 2014-4-26 在 B 超引导下行 PICC置管， 2014-5-16 晚间 21:00 遵医嘱静脉泵入复方磷酸盐 60ml，责任护士上泵期间忽略了病人肠外营养液内含有葡萄糖酸钙， 22:20 患者主诉液体不滴，护士前去查看，发现输液管内有白色结晶，遂考虑为堵管，汇报护士长，立即使用尿激酶进行冲管，反复冲管5h 以上，未果，告知管床医生，管床医生考虑病人最近反复发热及堵管，下医嘱拔管。原因分析： 1.个人因素 此事件主要责任在于护士工作中责任心不够， 输液巡视不到位。护士长在工作中反复强调有 PICC 导管者输注复方磷酸盐泵或者葡萄糖

4、酸钙泵者应重新建立外周静脉通道，防止钙磷结晶，发生堵管事件。2.工作状况因素 21：00 医生刚查完房，下达医嘱较多，护士较为忙碌，在操作中不够细致耐心，忽略了病人肠外营养中有葡萄糖酸钙的成分。3.团队因素： 此病人仅在置管前置管后进行了宣教，而在PICC 使用过程中，并未有护士向病人及时宣教，包括常见的药物配伍禁忌也未向病人宣教到位。应健全“三级排班制度”，当护士在工作中遇到重大抢救或严重超出负荷时， 可启用“三级排班制度”。处理结果： 患者于 2014-5-17 凌晨 4:00 拔出 PICC 导管， 因主要原因在于护士，遂由护士长带领当班护士向病人及其家属深刻反省，道歉，取得病人及家属谅解。整改措施：科室组织认真学习关于深静脉的相关性操作， 人人必须考核过关。认真学习各种药物的配伍禁忌，预防药物性堵管。培养大家的责任心、耐心和细心，增强护士的责任感和使命感。加强病人及家属的宣教，为每位使用PICC患者发放药物配伍禁忌表， 起到双向监督的作用， 防止类似事件