临床营养治疗的基本概念和护理

1、17/10/2022临床营养治疗的基本概念和护理内 容 提 要1.临床营养的概念；2.营养治疗的临床意义；3.营养的风险筛查；4.营养治疗的临床实施；5.临床营养的护理要点。27/10/2022临床营养的概念37/10/2022 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN） 47/10/2022 “外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James

2、 Stevens肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。57/10/2022 PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。67/10/2022 肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营养（intravenous nutrition），指经

3、过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 77/10/2022 肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食

4、，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。87/10/202297/10/20221、营养不良与患者的并发症和死亡率有关。2、预防和纠正营养不良可降低或消除患者营养不 良相关的并发症和死亡率。营养治疗基于二个基本概念107/10/2022重症病人的“代谢支持”的概念所谓“代谢支持”是指对于重症病人营养治疗的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。具体要求如下： 1、氮量为（氮的需求量相对大） 2、热氮比值为：1：100（热氮比低） 3、热卡小于35kcal/kg/day（热卡供应量小）117/10/2022营养是人权？营养治疗

5、同”温饱”问题一样是人权政府和卫生职能部门建立营养风险评估和监测的标准程序营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准Clinical Nutrition 2004,23:135-137127/10/2022贫困所导致的营养不良是人权问题137/10/2022疾病所导致的营养不良同样是人权问题营养治疗的临床意义147/10/2022157/10/2022二十世纪医学的重要成就营养治疗抗生素输血技术重症医学麻醉医学免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery国外营养不良发生率

6、-入院时作者年代患者数量科室营养不良的比例Willard1980200大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外52.8%Zaldor198984普外14%Larsson1990501老年科28.5%Cederholm1993200大内科20%McWhirter1994500内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大内科和外科13%Edington2000850大内科和外科20%167/10/2022国内营养不良发生率营养风险的发生比例远远高出营养不良的比例临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养治疗大于3天（%）普外9

7、9.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0177/10/2022中国临床营养杂志 2006,14:263 ，蒋朱明营养治疗干预能缩短住院时间？疾病/诊断缩短的住院天数天数降低比率节约医疗费/人/年腹部创伤311%3356美圆膀胱切除729%_老年骨折730%_结直肠手术829%_肠瘘747%_烧伤724%6400美圆难治腹泻2637%_ICU新生儿7.514%_普通儿科213%_骨髓移植3

8、8%1436美圆7/10/202218Nutrition Review 1996,54:111-121 197/10/2022营养治疗现状：目标与措施差距很大病人的实际需求临床提供的营养支持量这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供营养供给的不足，导致了恶性的结果正常人的生理需求量营养需求量天数肿瘤和危重病人营养不良定义营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。7/10/202220营养不良的后果生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用217/10/2022严重！营养治疗的

9、新理念营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.227/10/2022亡羊补牢营养不良237/10/2022临床营养治疗有益于改善预后并发症的发生率1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗其并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127247/10/2022临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，

10、缩短病程。257/10/2022营养治疗的目标 改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体组分 加速重建 缩短住院天数 改善生活质量267/10/2022临床营养治疗指征存在营养风险存在营养不良277/10/2022287/10/2022297/10/2022307/10/2022317/10/2022327/10/2022营养的风险筛查337/10/2022347/10/2022 如何开始营养治疗：营养风险与筛查营养风险:由于营养问题导致并发症的风险营养筛查的目的是：发现有营养风险（不是营养不良）的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明

11、显得到改善美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002Council of Europe Committee of Ministers 2003营养治疗的新的理念只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。357/10/2022制定方法NRS2002评估风险实施营养治疗评估结果营养风险筛查表NRS2002评分方法367/10/2022评分3分，被认为有营养风险存在营养治疗的临床实施377/10/2022387/10/2022肠外营养的适应证胃肠道功能衰竭胃肠道功能，经口服或管饲无法达到目标量的60%397/1

12、0/2022肠外营养的禁忌证绝对禁忌证 休克 生命体征不平稳 内环境紊乱 严重出凝血障碍 严重水电解质失衡相对禁忌证胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄入量达到目标量的60%407/10/2022PN 并发症 机械性 代谢性 感染性417/10/2022PN 机械性并发症 液、气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 .427/10/2022 糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征 .PN 代谢性并发症437/10/2022过度喂养 脂肪：高甘油三酯血症 葡萄糖： 高血糖

13、、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 容量超负荷： 充血性心衰 CO2 产生 O2 消耗 并发症发生率和死亡率447/10/2022 在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢异常相关的严重水、电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等表现。再喂养（饲）综合征首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等再喂养综合征多发生于再喂养开始后 4-7d 内457/10/2022PN 感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染467/10/

14、2022肠内营养的适应证当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养477/10/2022肠内营养的禁忌证 完全性肠梗阻 血流动力学不稳定 消化道活动性出血 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良487/10/2022肠内营养的并发症腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎497/10/2022 临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪医学上的一大进展ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会) 2008最新的理念： From Care To Cure.从支持到治疗。 507/10/2022517/10/20221980s

15、首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位Bacterial Translocation损害527/10/2022肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞537/10/2022临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 12547/10/2022肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：营养治疗在治疗措施中的地

16、位在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正 -黎介寿557/10/2022567/10/2022为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。启动胃肠的意义大于营养！1、恢复正常功能；2、防止胃肠道应急性损伤；3、防止病源微生物及毒素移位-MODS营养是治疗的重要部分577/10/2022587/10/20221. 全面、均衡，更符合生理；2. 维护胃肠道功能；3. 没有PN长期应用导

17、致的肝脏功能障碍；4. 减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；5. 缓解高分解代谢；6. 经济又安全；7. 较PN更易控制血糖临床治疗，从肠内营养治疗开始临床营养的护理要点2022/7/1059肠内营养的护理心理护理心理护理一直贯穿整个营养治疗的始终。肠内营养病人由于肠内营养方式和途径的改变，容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。607/10/2022心理护理对清醒的病人应耐心与之交流，告知行肠内营养的重要性及方法，使其有一定的心理准备和适应时间，产生信任感和安全感，从而积极主动的配合治疗及护理。向病人讲明采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的相关问题或并发症，回答和详细解释病

18、人提出的有关问题。617/10/2022心理护理注意：向病人讲解时应讲究“度”，过多的讲解副作用，会对病人产生一定的心理暗示，反而会增加病人的心理负担，产生不耐受。向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增强病人的信心。627/10/2022心理护理在应用过程中要经常与患者交谈，了解其感受和心态，及时处理出现的问题，增加病人的安全感。 对长期应用者，可向其介绍具体应用方法，使病人能掌握一定的应用技术，以便参与到实施过程中。637/10/2022造瘘管的护理患者术后返病室，以腹带包扎伤口，将造瘘管包扎于腹带内或用胶布固定于腹带上，从而防止造瘘管的脱落。营养管

19、的护理对于安全有效地完成肠内营养的治疗甚为重要。主要目的在于预防和及时发现导管性并发症，预防营养管的移位、脱出和保持导管通畅 。647/10/2022具体护理要点妥善固定导管， 注意观察导管穿出皮肤处的标记变化。换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染渗液等情况。应定时冲洗管道，以预防管道堵塞，并可额外补充液体，每次通常用至少25-50毫升生理盐水或无菌水冲洗。冲洗时间为输注前、换瓶时、给药时、输注结束，如连续输注可6-8小时冲洗一次。657/10/2022具体护理要点喂养管堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因素后，用注射器实行向外（而不是向内）负压抽取内容物。不要用导丝插入导管内疏通官腔，以免

20、引起喂养管破裂。 小窍门：喂养管堵塞时可用碳酸型饮料冲洗管道667/10/2022输注的护理输注导管和营养液容器应每日更换一次。速率可采用重力滴注（间歇或连续）或用胃肠泵连续滴注，持续16-24小时。开始是滴注速度应较慢，为20-50毫升/小时，6小时后，检查病人耐受性（胃潴留量等），若患者无不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125毫升/小时。输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状，如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或暂停输注。677/10/2022输注的护理 输入体内的营养液温度应保持在37度左右，过凉易引起胃肠道并发症。对此可采用两种方法保持营养液的温度，一种

21、是采用电热加温器，另一种简易的方法是将输注管以保温水瓶中加温。胃内输注时，病人应取头高30-45度或半坐卧位，以减少误吸发生率。687/10/2022口腔护理管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以可以让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。对昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查口腔粘膜是否有破损，防止发生口腔粘膜炎、口炎性腹泻或感染。697/10/2022常见并发症及处理原则胃肠道并发症：腹泻和腹胀、便秘、胃滁留/恶心呕吐机械性并发症：导管堵塞或位置改变代械性并发症：水电酸碱失衡、血糖紊乱、维生素与微

22、量元素缺乏707/10/2022717/10/20221.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因727/10/2022应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方将配方稍加温胃肠道并发症-腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方737/10/2022腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进

23、行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,伪膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等747/10/2022停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。必要时可输注人白蛋白。3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,伪膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等胃肠道并发症-腹泻的处理757/10/2022恶心呕吐胃肠道

24、并发症-恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖767/10/20221.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖1. 尽量使用等渗配方2. 床头抬高3. 灌注速度由低到高4. 加用胃动力药恶心呕吐的处理777/10/2022原因1. 冲洗不够2. 肠内营养液比较粘稠3. 经常给予不适当的药物如：药品未研碎喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞787/10/2022喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.肠内营养液粘稠3.经常给予不适当的药物每次输注后或每输注6-8h用20-50ml生理盐水冲洗使用胃肠营养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药时

25、药物要研碎，且前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。797/10/2022配方溶液及输液器械污染感染性并发症-污染营养液温度过高营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁原因807/10/2022定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖常规检查冰箱内温度，打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时配方液悬挂时间8小时营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁器械污染的处理原则817/10/2022代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降低肠内营养的滴注速度

26、或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养肠外营养的护理心理护理 中心静脉穿刺前患者往往处于非常强烈注意状态下,易发生呼吸暂时停止的情况,即所谓“屏息”现象,同时心脏跳动加速,牙关紧闭,紧握拳头，皮肤、肌肉收缩变硬,进针滞涩,在这种情下作静脉穿刺往往容易失败，所以穿刺前应给病人作好解释工作。827/10/2022心理护理由于TPN 连续输注时间长,病人思想顾虑多,情绪不稳定,因此要向病人解释营养支持治疗的重要性,妥善解答病人提出的问题,消除病人的顾虑和恐惧,以取得良好的配合。在输注期间，定时巡视病人，将患者必需的物品放在手可触及的地方，并了解患者的需求，及时予以满足。837/10/2022感染的预防（1）穿刺前认真消毒,严格无菌操作,穿刺处以无菌敷料覆盖,目前我院已用透明敷料贴取代无菌纱布,其优点在于便于观察,及时发现穿刺处有无红肿、出血及导管破损、断裂,同时减少了因胶布过敏而致皮损。（2）每周更换两次穿刺处的敷料,并严格无菌操作。（3）经常观察、巡视,严防接头脱落、空气输入,妥善固定输液管道。847/1