外科学教学课件：外科营养支持病人的护理1

1、1外科营养支持病人的护理学习目标识记：1.营养风险、肠内营养和肠外营养概念 2.肠内营养和肠外营养的适应症。理解：1.营养状态的评定指标 2.营养不良的分类及能量需要的估算方法 3.肠内营养和肠外营养的营养制剂、给予途径和方式。运用：对实施肠内营养和（或）肠外营养支持病人实施整体护理。2人体所需营养素外科病人的代谢变化营养风险筛查与营养状态评定营养物质需要量营养支持肠内营养肠外营养3主要内容一、人体所需营养素1.碳水化合物：占总热量50%60%2.脂肪：占总热量25%3.蛋白质：占总热量15%4.维生素：A、D、E、K、B、C等5.矿物质和微量元素：钾、钠、钙、铁、锌等6.水7.膳食纤维4二、

2、外科病人的代谢变化 手术、创伤后，一系列应激反应，导致体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。5应激状态下机体代谢变化的特征：静息能量消耗增加 高血糖，伴胰岛素抵抗 蛋白质分解加速，出现负氮平衡 脂肪分解明显增加 水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。6二、外科病人的代谢变化7二、外科病人的代谢变化 手术、创伤后病人分解代谢，大部分中小手术病人能在短期内恢复。 但是，对大手术、较严重的创伤、有营养风险的病人，提供及时合理的外科营养支持有助于维持和改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。三、营养风险筛查与营养状态的评定营养管理流程: 营养筛查评定制定处方营养支持

3、监测营养支持的关键步骤: 营养筛查、评定、干预营养筛查：判断个体是否存在营养不良或营养不良风险， 或不利临床结局的营养因素。营养筛查决定是否进行详细的营养评定。营养筛查和评定是治疗干预的前提。8（一）营养风险筛查营养风险：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。（即营养风险是与临床结局相对应的，与感染性疾病的发生率、住院时间、生活质量等结局指标相关。）强调因营养因素出现临床并发症（如感染相关并发症、住院时间延长）的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；从营养支持中受益的机会更多。9营养风险筛查 评估患者的营养状

4、况、识别其营养问题，判断是否需要营养干预的重要手段，目的是预测是否因为营养因素而导致个体结局出现好或坏的可能性，预测营养支持是否会影响个体结局。10（一）营养风险筛查营养风险筛查工具（NRS-2002）由三方面组成 ：（1）疾病严重程度评分； （2）营养状态受损评分； （3）年龄评分。评分大于等于3分时为有营养风险。如患者存在营养风险，需继续进行营养评定，制定营养支持计划。11（一）营养风险筛查12主观综合评定法（SGA）：属于临床营养不良筛查工具，用来评估营养不良的严重程度。营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区人群。主要评定因功能受损所致的营养不良。微型营养评定法（MNA）：主要用于

5、社区老年病人的营养不良筛查。13（一）营养风险筛查（二）营养状态评定营养评定：由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。目的：1.判定机体营养状况； 2.确定营养不良的类型与程度； 3.估计营养不良所致后果的危险性； 4.监测营养支持的疗效。营养评定指标：将临床检查、人体测量和实验室检查进行综合评价。14（二）营养状态评定临床检查：病史和膳食调查慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态摄食量、体重变化是否有呕吐、腹泻等消化道症状肌肉萎缩、脱发、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征15人体测量体重：根据患病前3-6个月体重变化判断。 3个月下降5%或6个月下降10%即存在营养不良体质

6、指数（BMI）：体重(Kg)/身高(m）2 成人正常参考值：大于等于18.5 kg/ m2，小于24kg/ m2 握力测定：正常男性35kg，女性23kg。其他：三头肌皮褶厚度；上臂肌围；人体成分分析16（二）营养状态评定实验室检查血浆蛋白：预测疾病严重程度和手术风险的重要指标。 白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白氮平衡实验：评判体内蛋白质合成与分解代谢状况。 正氮平衡：体内蛋白质合成大于分解量； 负氮平衡：常见于慢性消耗性疾病、创伤或手术。免疫指标： 总淋巴细胞计数：低于1.5*10 9/L提示营养不良； 延迟型皮肤超敏试验（特异性差）。17（二）营养状态评定18（二）营养状态评定营养不良通常指能

7、量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状，即蛋白质-能量营养不良（PEM），分三种类型消瘦型：能量缺乏。蛋白质和能量摄入不足所致。表现为体重下降，人体测量值较低，血浆白蛋白指标基本正常。低蛋白型：蛋白质缺乏。分解代谢增加、营养摄入不足所致。血清白蛋白、转铁蛋白降低，总淋巴细胞计数异常。混合型：兼有上述两种表现。可致器官功能损害、感染等并发症。19（三）营养不良的分类四、营养物质需要量基础能量消耗（BEE）男性BEE=66.5+(13.7W)+(5H)-(6.8A)女性BEE=65.5+(9.56W)+(1.85H)-(4.68A)W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（岁）实际能量消耗（AEE）：AEEBEEAFIFTFAF（活动因素）：完全卧床1.1；卧床加活动1.2；正常活动1.3IF（手术、损伤因素）：中等手术1.1；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4TF（发热因素）：正常体温1.0；每升高1度，系数增加0.1简易估算：根据病人性别、体重、应激情况估算2021四、营养物质需要量三大物质供能比22机体状态正常 分解状态蛋白质15%25%脂肪25%30%碳水化合物60%45%四、营养物质需要量应增加蛋白质的供给