临床检验基础第七章脑脊液

1、第七章 体液检验第一节 脑脊液检查 脑脊液（CSF）是一种细胞外液，主要由侧脑室和第三、第四脑室的脉络丛上皮主动分泌和超滤作用形成的，为无色透明液体。 中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等可引起CSF主要化学成分改变。CSF的组成正常CSF的化学成分基本上与血液相似。由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮对血浆中各种物质的透过具有选择性。钠、镁、氯离子最易通过，其次为白蛋白，葡萄糖，乳酸，氨基酸，尿素和肌酐，大分子如纤维蛋白原，补体，抗体及胆红素、胆固醇等极难通过。CSF的生理功能提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力变化；参与神经组织的物质代谢；维

2、持pH值，p:7.317.4；参与神经内分泌调节。CSF检查的适应证有：有脑膜刺激症状者；有不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪；疑有颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病者；中枢神经系统疾病需系统观察或椎管内给药等。下列情况不宜穿刺：颅内压明显增高，视神经乳头水肿病人；腰椎结核或穿刺部位有感染；全身情况不允许者。一、标本采集和处理（一）标本采集 脑脊液标本通过腰椎穿刺采集，特殊情况下可由小脑延髓池或侧脑室穿刺获取。标本采集后应立即送检。 要求：分三管，每管收集脑脊液12ml，第一管做细菌学检查；第二管做生化及免疫学检查；第三管做细胞检查。如疑有恶性肿瘤可再留一管做脱落细胞检查。（二）标本转运 标

3、本必须由专人或专用的物流系统转运。转运过程中应采用封闭的容器。如标本溢出，则立即采用0.2%过氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒被污染的环境。（三）标本保存和接收 标本采集后立即送检。不能及时检查的标本需保存于240C环境中，常规检查不应超过4h。 合格标本的基本要求：检验申请单填写清楚、注明初步诊断、专用容器标识清晰、采集量大于1ml且无外溢。二、一般检查（一）理学检查1.透明度正常脑脊液透明病毒性脑炎的脑脊液可呈透明外观结核性脑膜炎脑脊液常呈毛玻璃样微浑浊化脓性脑膜炎呈明显灰白样浑浊正常：为无色透明液体2.颜色红色：常见于穿刺损伤或出血性病变黄色：常见于陈旧性蛛网膜下腔或脑 室出血、椎管梗阻、

4、重症黄疸白色或灰白色：常见于化脓性脑膜炎褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤淡绿色：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌 鉴别 穿刺出血 蛛网膜下腔出血标本离心后上清液 无色 淡红色或黄色用上清液作隐血试验 阴性 阳性镜检红细胞形态 形态完整 呈锯齿状或皱缩新鲜出血陈旧出血穿刺不顺利，压力正常穿刺顺利，压力增高红细胞游离于CSF内，呈不同程度浑浊血液与CSF均匀混合，前后几个标本相同离心后红细胞沉于管底，上层无色透明离心后红细胞沉于管底，上清液淡黄色镜检红细胞新鲜，上清液隐血阴性或弱阳性红细胞陈旧，破碎，皱缩，边缘不清，上清液隐血阳性含纤维蛋白，易有凝块形成标本采集后，不易有凝块形成3.凝固性：化脓性脑膜炎:12

5、h内可形成薄膜、凝块或沉淀物结核性脑膜炎:1224h可形成膜状物神经梅毒:可出现小絮状凝块。蛛网膜下腔阻塞:时可呈黄色胶冻状4.比重：常用折射仪检测正常比密为1.0061.008比重增高：各种颅内炎症比重减低：脑脊液分泌增多（二）化学检查 1、蛋白质检查 （1）蛋白质定性检查 检测原理1）Pandy试验：CSF蛋白质主要是球蛋白与 苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉， 产生白色浑浊或沉淀。2）硫酸铵试验：饱和硫酸铵能沉淀球蛋白， 出现白色沉淀。3）Lee-Vinson试验：磺基水杨酸和氯化高汞 均能沉淀CSF蛋白质，根据沉淀物比例不 同，可鉴别化脓性与结核性脑膜炎。实验操作Pandy试验：1.

6、加试剂：取饱和苯酚溶液2ml于小试管中。2.加标本：用滴管垂直滴加脑脊液标本12滴。3.观察结果：在黑暗背景下立即用肉眼观察结果。4.结果判断： 清晰透明，无白色云雾状 黑色背景下呈微白色云雾状 灰白色云雾状 白色浑浊或白色薄云状沉淀 白色絮状沉淀或白色浓云块状 立即形成白色凝块方法学评价1.潘氏试验：所需标本量少，操作简便，试剂易得，灵敏度高，结果易于观察，临床广泛应用。但过于敏感，假阳性率较高。2.罗-琼试验：检测球蛋白，特异性高，一旦试验阳性，则反映球蛋白增多，临床上有较大意义。但灵敏度低。3.诺-爱试验：可分别检测球蛋白和清蛋白，但操作较繁琐，较少选用。4.李文生试验：检测球蛋白和清蛋

7、白。但操作繁琐，特异性低。质量保证1.实验中所用试管、滴管不干净；苯酚或硫酸铵试剂不纯；标本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假阳性。2.室温低于100C，苯酚饱和度低，可引起假阴性。3.潘氏试验加标本后应立即在黑色背景下观察结果。参考值 阴性临床意义阳性：常见于脑组织和脑膜炎症性病 变，如化脓性脑膜炎、结核性脑 膜炎、脊髓灰质炎、流行性脑炎等。强阳性：见于脑出血、脑外伤。（2）蛋白质定量检查检测原理磺基水杨酸-硫酸钠比浊法： 磺基水杨酸为生物碱试剂，能沉淀蛋白质，再与标准蛋白浊度对比进行定量测定。方法学评价 上述方法操作简便、快速、不需要特殊仪器，在国内应用较广，但敏感度不如染料结合比色法，

8、而且CSF用量也大，重复性差，影响因素较多，蛋白浓度过高时，要稀释后进行测定质量保证 CSF如有大量细胞或浑浊，应先离心。如蛋白浓度过高时，应先用生理盐水稀释后重新测定。参考值 0.20.4g/L（腰椎穿刺）临床意义蛋白含量：化脓性脑膜炎显著 结核性脑膜炎中度 病毒性脑膜炎轻度 仅有蛋白增高而白细胞计数正常或略多，称为“蛋白细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染性多发性神经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。2.葡萄糖测定检测原理常用方法为葡萄糖氧化酶或已糖激酶法。方法学评价 酶法测定快速，标本用量少。氧化酶法中一些还原性物质可产生竞争性抑制，造成测定结果偏低，使反应的特异性减

9、低。已糖激酶法影响因素少，特异性和准确性高。质量保证 标本采集后，最好在30min内进行测定，放置时间过久结果降低，若暂时不能测定，可加入适量氟化钠，放冰箱保存，以抑制细菌或细胞利用葡萄糖。参考值 2.54.4mmol/L（腰椎穿刺）临床意义减低：急性化脓性脑膜炎明显减低、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、脑肿瘤、神经性梅毒、脑寄生虫病、各种原因引起低血糖。增高：反映血糖增高，主要见于糖尿病、脑出血。3.氯化物测定检测原理方法有电极分析法（常用）、硫氰酸汞比色法方法学评价1.硝酸汞滴定法：手工操作、目测判断滴定终点，精密度低。一般不采用。2.硫氰酸汞比色法：可手工操作，又可自动化分析，准确度和精密度

10、良好，临床常规测定方法。3.离子选择电极法：变异系数小，准确度和精密度良好，使用广泛。4.库仑滴定法：电量分析法，为参考方法，应用少质量保证电极法：氯电极使用一段时间后，电极膜头上会出现 黑色的AgCl，应及时擦去或更换。参考值成人:120130mmol/L;儿童:111123mmol/L临床意义含量：细菌性脑膜炎和霉菌性脑膜炎早期； 结核性脑膜炎明显、低氯血症、 85 mmol/L可导致呼吸中枢抑制。含量：高氯血症、呼吸性碱中毒、尿毒症、脱水、 心力衰竭等。4.酶及其他成分测定（1）酶：有20多种，中枢神经系统疾病时一些酶活性可增高。检测原理 酶速率法质量保证 标本溶血可使红细胞内的LD、A

11、ST进入血清，出现假性增高；高温、剧烈振荡影响测定结果。临床意义 见表7-11（2）其他指标：1）谷氨酰胺（GLN）：增高：反映大脑组织氨的增加，可用于诊断肝性脑病，晚期肝硬化、肝昏迷显著增高。2）乳酸（LA）：增高：常见于化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎， 脑脊液pH和PO2减低而乳酸增高，对诊 断具有一定意义。3）溶菌酶（LZM）：结核性脑膜炎增高程度明显高于化脓性脑膜炎5.蛋白质电泳检测原理常用乙酸纤维薄膜电泳法、琼脂糖凝胶电泳法方法学评价 若采用等电聚焦电泳可提高电泳图谱的分辨率。高效毛细管电泳法，分辨率更强，且脑脊液标本无须浓缩。质量保证 脑脊液蛋白质含量较低，电泳前标本常需进行浓缩处理。

12、【临床意义】见表7-126.免疫球蛋白分析检测原理 检测方法有免疫电泳法、免疫散射比浊法和免疫扩散法。方法学评价免疫比浊法：灵敏、快速且能自动化测定，临床广泛应用。临床意义IgG、IgA均增高：结核性、化脓性脑膜炎。IgM明显增高是急性化脓性脑膜炎的特点。IgE增高：脑寄生虫病7.髓鞘碱性蛋白测定检测原理 MBP是神经组织独有的蛋白质，脑组织实质损伤的特异性标记，也是反映神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标，其高低与损伤范围和病情的严重程度有关。临床意义 MBP可作为多发性硬化症的辅助诊断。约90%的多发性硬化症的急性期表现为MBP显著增高，50%的慢性活动者可出现增高。（三）显微镜检查1.细胞总

13、数计数 检测原理（1）仪器计数法：可自动分析计数细胞。（2）直接计数法：如脑脊液标本比较清亮或微浑，用吸管吸取已混匀的标本少许，直接充入细胞计数池内，静置23min，低倍镜下计数2个池内的四角和中央大方格共10个大方格内的细胞数，即为1ul脑脊液中的细胞总数。（3）稀释计数法：如标本浑浊或血性标本可用红细胞稀释液稀释后计数，最后换算成每升脑脊液的细胞总数2、白细胞计数检测原理（1）仪器计数法：（2）直接计数法：非血性标本，用吸管吸取冰乙酸后全部吹出，然后用同一吸管吸取少量混匀的标本，滴入计数池内计数。（3）稀释计数法：如白细胞过多，可用白细胞稀释液稀释后再计数，计数结果应乘以稀释倍数。（4）血

14、性标本的校正计数：混有血液的脑脊液标本混匀后，用1%的冰乙酸溶液稀释后计数。为了排除因出血而带来的白细胞，可用公式进行校正。方法学评价1.血液分析仪：精密度高，速度快、报告及时。2.直接计数和稀释计数法：属于显微镜计数方法，2种方法的主要区别是对标本处理过程的不同，均为广泛使用的方法。质量保证1.CSF细胞计数应在标本采集后1h内完成。2.血性CSF进行白细胞计数时必须进行校正（公式）3.细胞计数时，如发现较多皱缩或肿胀的红细胞，应予以描述。4.注意红细胞、淋巴细胞与新型隐球菌的鉴别。5.检查完毕后，采用75%乙醇消毒计数板60min。勿用苯酚消毒，以防损伤计数池的刻度。3、白细胞分类检测原理

15、（1）仪器计数法：（2）直接分类法：在白细胞直接计数后，在高倍镜下依据细胞形态和细胞核的形态进行分类，计数100个白细胞和内皮细胞，分别计算单个核细胞和多个核细胞的百分率。如白细胞总数不足100个，则直接写出单个核细胞和多个核细胞的具体数字。如白细胞总数在30个以下，可不做直接分类计数或用染色分类计数。（3）染色分类法：标本离心，取沉淀涂片，干燥后用瑞氏染色，油镜下作分类计数，以百分率报告结果。方法学评价（1）仪器法：精密度高。（2）直接分类法：简捷，但只能粗略分类，准确度较低。（3）染色分类法：操作复杂、费时、但细胞形态观察较清楚，准确度高，是首选分类方法。质量保证 染色分类法：标本离心速度

16、不易过快，时间不易过长，以减少细胞的变形和破坏。细胞涂片要均匀集中，以利于 观察。参考值（1）细胞计数红细胞：无；白细胞：成人（08）106/L； 儿童（015）106/L； 新生儿(030)106/L（2）白细胞分类计数 主要是淋巴细胞和单核细胞(7:3)，可含极少中性粒细胞，偶见内皮细胞。细胞学检查：根据细胞的结构和生物学特性，脑脊液中的细胞有：免疫活性细胞单核吞噬细胞多形核白细胞肿瘤细胞中枢神经系统感染性疾病红细胞增多：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、硬膜下血肿等。淋巴细胞增多：见于结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、麻痹性痴呆、乙型脑炎后期、脊髓灰质炎、脑肿瘤、脑溢血、多发性

17、神经炎。嗜中性粒细胞增多：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑炎、脑出血、脑脓肿、结核性脑膜炎恶化期。嗜酸性粒细胞增多：见于寄生虫性脑病等。单核细胞增多：见于浆液性脑膜炎。吞噬细胞：见于麻痹性痴呆、脑膜炎肿瘤细胞：见于脑、脊髓肿瘤。白血病细胞：见于中枢神经系统白血病临床意义1、化脓性脑膜炎：脑脊液细胞数显著增高，以中性粒细胞为主，为典型的急性炎症渗出期改变且持续时间长。2、结核性脑膜炎：脑脊液细胞数中度增高。 在发病初期以中性粒细胞为主，数天后中性粒细胞迅速下降转为以淋巴细胞为主。3、病毒性脑炎、脑膜炎：脑脊液细胞数中度增高，以淋巴细胞为主。4、新型隐球菌性脑膜炎：脑脊液细胞数中度增 高，

18、以淋巴细胞为主。5、脑瘤细胞总数正常至轻度、以L为主6、脑膜白血病及转移癌细胞总数、可见白血病细胞或癌细胞7、颅内寄生虫病：E8、蛛网膜下腔出血：大量红细胞和N*CSF化学和免疫学检查项目及参考值一、酸碱度测定 正常脑脊液PH值为7.317.34。二、蛋白质检查 成人：腰池200400mg/L.三、葡萄糖测定 参考值为2.54.4mmol/L四、氯化物测定 参考值为120130mmol/L五、酶学检查： LD 、CK 、AST、 ALT 、ADA六、蛋白质电泳：前白蛋白、白蛋白、球蛋白七、免疫球蛋白检查： IgG、IgA、IgM、IgE八、其他检查：包括淋巴细胞亚群检查、抗核抗体检查、神经性梅毒检查、脑寄生虫检查、髓鞘碱性蛋白测定和乳酸测定等*实验项目的选择和应用1感染性疾病的诊断与鉴别：CRP、 CK、LD2脑血管疾病的诊断与鉴别：蛋白电 泳、CK、LD3恶性疾病诊断：2-