上消化道出血定义、表现和诊断治疗

1、上消化道出血定义、表现和诊断治疗主要内容定义病因临床表现诊断治疗定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是上消化道出血而非上消化道病变出血?!最常见的病因消化性溃疡 48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 25%胃癌 3%急性出血糜烂性胃炎 4%其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张性上消化道出血！病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病

2、 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病非静脉曲张性上消化道出血！食管疾病： 反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、 食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 、十二指肠憩室上消化道疾病正常食管胃十二指肠正常胃粘膜反流性食管炎期食管黏膜剥脱症食管异物鱼刺食管异物枣核食管溃疡食管憩室癌食管癌Mallory-Weiss贲门撕裂症急性胃粘膜病变急性胃粘膜

3、病变急性胃粘膜病变胃角溃疡胃角溃疡胃角溃疡胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着Dieulafoy病杜氏病Dieulafoys disease胃窦癌胃 窦 癌胃体下部小弯侧癌胃体上部近胃底癌胃体癌胃底血管瘤胃间质瘤并顶端出血Larger submucosal tumors can ulcerate at the top and produce profuse bleeding门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张十二指肠溃疡十二指肠憩室十二指肠癌胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十

4、二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤全身性疾病过敏性紫癜患者肠道表现临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化 23天发热 35天氮质血症 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断上消化道出血病情严重程度分级分级 血量ml 血压 心率 Hb 症状 休克指

5、数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 5001000 下降 100 70100 晕厥 口渴少尿重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷 少尿 1.5 意识障碍急性上消化道出血患者的Blatchford评分 6为中高危 项目 检测结果 评分 收缩压 100109 1 9099 2 90 3 尿素氮 6.57.9 1 8.09.9 2 1024.9 3 25 6 Hb 男 120129 1 100119 2 100 6 女 100119 1 100 6其他表现 脉搏100 1 黑便 1 晕厥 2 肝脏疾病 2 心力衰竭 2出血严重程度的估计和周围循环状态的判断根据收缩压变化:

6、 1.90100mmHg，失血量约为总量1/5； 2.6080 mmHg，失血量约为总量1/3； 3. 4050 mmHg，失血量约为总量1/2。 根据Hb、RBC记数、Hct： 1. Hb100g/L、RBC记数 4*1012/L、Hct ，失血量约为总量1015%； 2. Hb70100g/L、RBC记数3 4*1012/L、Hct 0.35，失血量约为总量20%； 3. Hb70g/L、RBC记数3*1012/L、Hct 0. 3，失血量 30%。诊断 上消化道大量出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计上消化道大量出血诊断的确

7、立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高是否有活动性出血的判断:出血是否停止的判断: 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影

8、、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血、胶囊内镜出血的病因诊断预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施: 药物止血 三腔管压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%*药物止血1.生长抑素:2.血管加压素:3.抑酸剂:4.一般止血药: 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施食管静脉