内科学课件：上消化道出血

1、 上消化道出血(Upper gastrointestinal hemorrhage) 讲授的目的和要求1、掌握上消化道出血、大出血的概念 2、熟悉上消化道大出血的病因、临床表现、 诊断及治疗要点 3、了解上消化道大出血实验室及其他检查 4. 2学时一、概念上消化道出血：屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：数小时内，出血量超过1000mL或有效循环血容量的20%， 常伴急性周围循环衰竭。死亡率10%，病因误诊率20%。二、病因 常见病：消化性溃疡，食道胃底静脉曲张破裂出血，急性糜烂出血性胃炎，胃癌。四者占全部出血原因

2、的90%。 消化性溃疡：(Peptic ulcer)首位，侵及底部肉芽组织的血管，与HP感染、高胃酸密切相关。DUGU, 可有/无病史。门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（Esophagus vein varix）肝前性、肝性、肝后性 二、病因急性糜烂出血性胃炎：(Acute erosive and hemorrhagic gastritis)应激性，多与应用药物、饮酒等因素有关胃癌 （Gastric carcinoma）一方面癌组织内大量新生血管，癌组织坏死累及血管；也可因血管内癌栓致癌组织坏死引起出血。二、病因（一）上消化道疾病：1.食管疾病；2.胃十二指肠疾病（二）门静脉高压引起的食管胃底静

3、脉曲张破裂或门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病1.胆道出血；2.胰腺疾病累及十二指肠；3.主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠；4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1.血管性疾病2.血液病3.尿毒症4.结缔组织病5.急性感染6.应激相关胃黏膜损伤三、临床表现：呕血与黑粪：(hematemesis and melena) 是上消化道出血的特征性表现二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血 3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪 三、临床表现呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素 鲜红色出

4、血速度快，未与胃酸充分作用黑粪 柏油样便典型，血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁例外：上消化道出血速度快、量大暗红色血便 下消化道出血量小，速度慢黑粪 三、临床表现失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等，排便后站立时晕倒体征：P（120次/分） 脉压缩小（30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡三、临床表现 血象（正细胞正色素性贫血）： 早期： RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 轻中度升高，23天恢复 正常；肝硬化脾亢者WBC不升

5、或降低。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。三、临床表现 发热：38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调节中枢功能障碍三、临床表现氮质血症： 血液BUN肠源性氮质血症 14.3mmoL/L（40mg/dl） 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常机制：大量蛋白产物在肠道被吸收；肾脏血流量减少，肾前性氮质血症；大量或长期失血所致肾小管坏死的肾性氮质血症。四、诊断早期识别：症状头昏、心悸、出汗、口渴 体征P、BP。鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休克。 排除消

6、化道以外的出血1.呼吸道的出血2.口鼻咽部的出血3.进食原因引起的黑粪四、诊断 出血量的估计粪便隐血试验阳性每日出血量5mL-10mL;黑粪每日出血量50100mL;呕血胃内积血达250300mL;一次出血量400mL- 一般无全身症状；一次出血量400mL头昏、心悸、乏力等；短时间内出血量1000mL周围循环衰竭、休克。 上述估计仅作参考 体位实验1.由平卧位改为坐位，出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），表示血容量不足，是紧急输血指征2.如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清则表示已进入休克状

7、态，属于严重大量失血，需积极抢救四、诊断 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。四、诊断预后不良的判断 1.高龄患者（65岁）； 2.有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）； 3.本次出血量大或短期内反复出血； 4. 特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭）； 5.消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象（Forresta级）四、

8、诊断出血病因的诊断1.病史、症状和体征消化性溃疡：慢性过程，周期发作， 节律性疼痛食管胃底静脉曲张破裂出血：不过分强调脾肿大的证据，2040出血来自胃粘膜急性糜烂出血性胃炎：诱因（药物、饮酒、应激）胃癌：老年高发，消耗明显：贫血、体重下降出血病因的诊断 2.实验室检查： WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化 肝功明显异常肝硬化 胆红素肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤 3.胃镜检查：2448小时内；病理检查；明确出血部位；判断有无活动性出血；镜下止血。出血病因的诊断 4. X线检查：两种意见 其一：急诊浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血； 胃内有积血和血块； 病人不能满意配合 多主张：不能或不

9、愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血，停止数天后进行。出血病因的诊断 5. 选择性动脉造影： 方法：肠系膜上下动脉造影 时机：出血活动期造影剂外溢 稳定期血管异常 治疗：滴入止血药及介入治疗出血严重程度的评估 五、治疗 原则：先救命，后治病 一般措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、 CVP等。对老年人 必要时进行心电监护。五、治疗 积极补充血容量： 1.强调快，大号针头，必要时锁骨下静 脉插管同时监测中心静脉压； 2.先用生理盐水、林格液、低分子右旋 糖酐及其他血浆代用品； 3.及早输入足量全血新鲜血；目前可 采用成分输血，有条件可输入浓

10、缩红 细胞悬液； 4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持 Hb70g/L左右。五、治疗 积极补充血容量： 紧急输血指征：1.收缩压90mmHg或较基础压降低30mmHg；2.心率增快（120次/分） 3. Hb70g/L或MCV25%。输血量以使Hb达到70g/L为宜。五、治疗 血容量补足的参考指标* P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润* 收缩压接近正常 * 脉压差4kpa(30mmHg)* 尿量25-30ml/h * 中心静脉压恢复正常五、止血措施（一）食管胃底静脉曲张破裂出血（1）药物治疗：降低门脉压力 机制：降低门脉压力, 出血处血流量, 利于凝血 适应症：食管胃底静脉曲张破裂出

11、血 *垂体加压素 机制：通过对内脏血管收缩，减少门脉血流量，降低门脉压力。用法：0.2u/min持续静脉滴注适当增量0.4u， 0.8u/min，疗效不再增加，副作用增加。 冠心病、高血压患者禁用疗效：止血率50%70%合并用药：老年人可同时硝酸甘油静脉滴注。生长抑素及其衍生物 机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌；不伴全身血液 动力学改变。 药物：奥曲肽（八肽，半衰期长）； 思他宁（十四肽，半衰期短） 止血率：曲张静脉破裂：70%87% 消化性溃疡：87%100%。（2）内镜下止血内镜下套扎术：1990年stiegmann首先应用，安全有效、方法简单易

12、行机理：以内痔弹性橡皮环结扎原理为基础，用小的弹性橡皮胶圈结扎曲张静脉，使其缺血坏死达到止血和减少再出血的目的；结扎部位可见浅溃疡，12-16天可见溃疡愈合。方法：单次结扎和连续结扎两者比较:连续结扎较单次结扎更为便捷，不必使用外套管，内镜操作技术要求不高，患者痛苦小，操作中和操作后一般无明显并发症，易为医生和患者接受。术后处理：术后卧床休息，6小时进冷流质饮食，抑酸补液对症治疗。48小时内可有不同程度的吞咽不适、哽噎感、胸骨后疼痛等。（2）内镜下止血硬化剂注射：1%乙氧硬化醇、无水乙醇、5%鱼肝油酸钠；风险大，并发症多。机理：静脉血管内皮细胞破坏，局部迅速形成血栓，组织水肿、炎症坏死，最终纤

13、维组织增生、疤痕形成达到消失静脉曲张的目的硬化治疗方法：单纯注射法、内镜附加气囊注射法、内镜附加外套管注射法按注射部位不同：血管内注射、血管旁注射具体步骤（略）术后处理：卧床、避免恶心、用力屏气、用力排便等；术后一般4-6小时可进少量冷流质饮食；应用抑酸及（或）降门脉压力药物；（3）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）适应证 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * 肝硬化顽固性腹水（3）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS） 禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者 * 反复发生肝性脑病者 *

14、 肝外型门脉高压者 * 心功能不全者 * 严重凝血功能不全（4）三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉曲张破裂出血较为有效措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。赢得时间准备其他有效治疗措施。注意事项：充气要充足（胃囊压力50-70mmHg，食管囊压力35-45mmHg）; 牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。缺点：痛苦大、并发症多（如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等） （1）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂： Cimetidini，Ranitidini，amotidi

15、ni 质子泵抑制剂： Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole，Rabeprazole 非曲张静脉出血 胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 PH7.0 止血反应正常 PH6.8止血反应异常 PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纤维蛋白血栓溶解（2）内镜下止血 高渗盐水付肾素注射： 激光止血 YAG激光照射: 使粘膜层、粘膜下层全层凝固， 纤维组织膨胀变性，粘膜下血管狭窄变性。 氩激光：作用表浅，安全。 钛夹钳夹止血（2）内镜下止血微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血： 热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。（3）介入治疗 内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。 上消化道各供血动