安全、合理输血和评估标准

1、1安全、合理输血和评估标准2Blood SafetyBlood supply is safer than ever, relative to known risk.“Developed countries have come to demand absolute freedom from transfusion-transmitted infection, while simultaneously conceding that zero-risk transfusion is unlikely to ever be achieved” Harvey Klein, JAMA输血是一把“双刃剑”可

2、以“治病”救人也可“致病”害人输血目标： 安全、合理、有效！4 众所周知，当血液及其制品被合理利用时可以挽救很多人的生命，然而，尽管临床输血医学获得了长足的进步，仍然无法保证输血的绝对安全。输血所致的免疫反应和输血传播性疾病等输血并发症仍然不时有报道，甚至可引发死亡的严重后果。 伊丽莎白医院 输血手册前言5WHO安全输血战略目标建立国家协调的采供血网络和质量体系。从低危人群中的无偿献血者采血。严格筛选检测血液。合理用血，减少不必要的输血。 下一个目标： Hemovigilance?6输血安全性及评估环节输血传播性疾病输血免疫/非免疫因素损害法律法规人为差错患者因素输血疗效7输血传播性疾病及风险

3、评估输血传播性疾病及新挑战HIV1，HIV2HTLVI，HTLVII肝炎病毒HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV巨细胞病毒、 EB病毒细小病毒B19新出现的输血相关病毒朊病毒 prion（新克雅氏病）WNVSARS?等等8 卫生部血站基本标准和中华人民共和国国家标准GB 18467-2001 献血者健康检查要求 ：血型，HbHBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，梅毒ALT以上项目必须初检和复检血液检测及风险9患者输血前检测及风险输血四项：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒输血八项：两对半（5项）、 HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒检测方法：1、ELISA？

4、 2、化学发光法？ 3、核酸检测？ 4、其他方法？101、医院检测方法与血站检测方法不一致？2、有无必要？统一标准？3、检测目的？为医生？为患者？4、检测费用问题？患者该出吗？5、有纠纷时谁确认？6、窗口期问题？ 患者检测与不检测的风险11常规血液检测的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 约 50 天12HIV 病毒感染过程和窗口期13HCV 病毒感染过程和窗口期14HBV病毒感染过程和窗口期15Viral complications of TransfusionHIV 1/2 1 per 14.2 millionHTLV 1 per 1.05 millionHCV

5、 1 per 1.43 millionHBV 1 per 72,000 CMAJ 2003;169:767-77316Risk of Transfusion-Transmitted InfectionsUSACanadaHBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,000 1:2,300,000HIV1:2,135,000 1:7,800,000HTLV1:2,993,000 1:4,300,00017血液制品的危险度高危制品 凝血因子制品较安全制品 红细胞安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性 白细胞冷沉淀血浆血小板 红细胞 18输血不良反应事件

6、分析(SHOT报告)64.1%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%目前输血最大的风险：非传染性疾病！19Transfusion Errors“Mistransfusion” estimated1:14,000 RBC units in the US11:28,000 RBC units in the UK2 10% labeling error 1:1,000 samples 25% lab errorRemainder clinical settingFatality exceeds HIV-related transmission by 4- to 8-fold20

7、输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应免 发热反应 溶血反应疫 过敏反应 移植物抗宿主病性 溶血反应 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 出血倾向 输血相关性疾病性 枸橼酸中毒反 非免疫性溶血反应应 电解质紊乱 肺微血管栓塞21403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 心负荷过重 0.7（3/403） *美国芝加哥医疗中心报告 22 各种血液成分的输血反应率*

8、 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告 23Infectious complications of TransfusionBacterial Contamination (is increasingly recognized) Bacteria from donor skin Damaged pack / Frozen product thawed in contaminated waterbath24Bacterial InfectionsRisk of bacterial

9、sepsis in red cells and platelet 1:3000 units transfusedSepsis develops in 1:25,000 units of platelets and 1:250,000 units of RBCs transfusedBacterial detection performed early will miss late infection (platelets)Pathogen inactivation, is that the answer?25法律法规角度的输血评估中华人民共和国献血法： 1998年10月1日起施行 医疗机构临床

10、用血管理办法（试行）： 1999.1.5卫生部卫医发19996号文临床输血技术规范： 2000年10月1日起实施 中华人民共和国侵权责任法：自2010年7月1日起施行 26第五章、医疗损害责任本章共有11条（54-64条）明确规定了医疗损害责任即“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，由所医疗机构承担赔偿责任”（54条），此外还对医疗损害责任的一些重要内容作了规定，包括患者的知情权、同意权、医务人员的过错界定、医疗机构的过错界定、药品和血液等造成患者损害的责任、医疗机构免责事由、病历资料的查阅、复制、患者隐私权保护、制止过度检查以及医疗机构和医务人员合法权益的保护等内容。271、医疗机构

11、及其医务人员在活动中存在违法行为。2、存在患者遭受人身损害的事实。3、医疗机构及基医务人员的违法医疗行为与患者遭受人身损害的事实之间存在因果关系。4、医疗机构及其医务人员存在过错。医疗损害责任应具备四个构成要件：28输血控制环节及评估输血前输血中输血后29Clinical LaboratorySAFETY IN TRANSFUSION MEDICINE30安全输血的关键节点控制抽血前受血者的身份确认正确采集和标识血液标本血型鉴定、抗筛、交叉配血SOP受血者身份的核对，确保正确的血液成分给正确的患者。31输血前期准备1、医生与患者沟通，告知风险。2、签字： 患者本人或家属签署输血治疗同意书。(放

12、入病历归档)32 绿色通道抢救患者输血问题： 应报告医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。患者意识不清，家属不在，又急需输血怎么办？33医疗损害责任紧急情况下告知义务的例外也即医院紧急抢救措施（1）本法第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者受权的负责 人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（2）构成要件：情况紧急；医务人员、医疗机构不能取得患者或其近亲属意见；经过批准、且批准主体仅限于医疗机构负责人或授权的负责人。（3）免责：在上述情况下，患者或者近亲属不能以医务人员或医疗机构未经同意而要求医疗机构承担赔偿责任。而只能以医务人员诊疗行为有

13、过错要求承担赔偿责任。34A recent survey in the US indicates that only a small percentage of participating institutions (8.1%) were using a bar code system for patient identification as of 2007, and errors will still occur with identification technologies.Grimm E. et al. Arch Pathol Lab Med 2010SAFETY IN TRANSF

14、USION MEDICINE351、稀有血型如RhD（）2、疑难配血3、特殊要求的血液制品4、特殊血小板供者筛查需要提前预约的情况36抽交叉配血 接到输血医嘱后，认真核对血型；（必须核对血常规单血型） 抽交叉配血时：备红帽EDTA水剂管贴上条码标签，采血样34ml（切忌从补液处采血）,一次采集一人血样。禁止同时取两人血标本，(受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的) 抽血后将血样、申请单、输血处方一起由医护人员（非护工）送血库，双方进行逐步核对并填写受血者标本登记表。 37抽血不合格血液标本的退检制度38实验室检测不规范及风险不做抗筛、不做反定。对血液制品不做血型复检。仪器设备没有按规定

15、校准。不做质控，无质控程序。无相应的规程来处理疑难血型和血型不符时的处理程序。人员无资质、无上岗证、无专业处理复杂血清学检测的能力。试验无记录，或记录乱涂改。39紧急输血配血时间及风险评估方案1、直接发O型血（相容性输血）。时间3分钟方案2、盐水法正反定型同型血。时间5分钟方案3、盐水法正反定型盐水法交叉。时间8分钟方案4、盐水法正反定型主侧凝聚胺法。 时间10分钟方案5、卡式ABO正反定型主侧凝聚胺法。 时间15分钟方案6、卡式ABO正反定型卡式主侧。 时间30分钟方案7、卡式ABO正反定型抗体筛查卡式主侧。时间35分钟40发血者与取血者必须进行“三查八对一确认”，准确无误后，取血者在血液出

16、库记录本上签上全名，方可将血液发出三查：一查 单子（输血申请单与配血报告单）二查 血袋（外观和质量）三查 有效期（血液及制品有效期）取血环节41八 对一对 姓名二对 性别三对 病案号四对 科室五对 床号六对 血型七对 配血试验结果八对 血液种类和剂量42一确认：面对面签名确认43输血前查对方法1、取血后到病房前必须取病历，经两人同时逐项查对；2、两名护士携带病历到病人床边再次核对，并询问病人血型，证实无误后方可输注。3、在交叉配血单和输血执行单上双签名、并记录时间。4445输血后将交叉配血单存入病历，归档。血袋用双层黄色胶袋包好，并注明床号、姓名、日期、时间，血袋保存保存24h对有输血反应的患

17、者，应做好相应的处理血标本按规定在冰箱中保存7天。46输血袋处理方法47环节控制经验严格的质量管理体系（ISO 15189）全员参与的质量意识经常性输血知识与相关法律法规培训输血纳入处方管理，进医教部病例质控是否符合临床输血技术规范有没有合理的临床需求？病例中有无记载？输血后要有疗效评价（进入病例）输血科实行双审制度有制度，更要落实出现差错后要开临床与医技的经验分享会完善的输血科（血库）LIS。48血液成分的安全供应：正确的血液制品给对的患者在正确的时间在正确的情况下恰当的处方遵照指南+正当的临床状况什么是最优输血方案？ Brian McLelland, 200849合理输血及评估大陆香港台湾

18、卫生部2000卫医发184号文 临床输血技术规范输 血 指 征手术、创伤输血输红细胞Hb g/L100 可以不输70100 据贫血程度、心肺代偿、年龄等定70 应考虑输 血小板PT109/L 100 可以不输50100 据有无自发出血、伤口渗血50 应考虑输 术中不可控出血，确定血小板功能低下，不受上述限制!输全血 急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者有在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量30%。输新鲜冰冻血浆PT或APTT正常倍，创面弥漫渗血急性大出血，输大量库存血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于自身血量）病史或临床表现先天或获得性凝血障碍紧急对抗华法令的抗凝作用内科

19、输血输红细胞慢性贫血伴缺氧症状Hb60g/L 或 HCT可考虑输血输血小板PLT109/L 50 一般不需输1050 据出血情况决定，可考虑输 5 立即输预防性输注不可滥用!57输机采白细胞中性粒0.5109/L，并发细菌感染，抗菌素可以控制，权衡利弊58输 全 血急性出血，Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb70g/L，或HCT，出现失血性休克时考虑输注但晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克主要输血方案59全血/红细胞 （香港）一、用量 ：取决于临床情况。 成人：2单位（400ml全血或200ml压积红）一般提升Hb 10g/L；二、指针 ：尚无普遍接受的指针，主要依赖于临床判断。一些常见的指针如

20、下： 1. Hb70g/L,同时取决于继续失血的速率; 2. 70g/L Hb65Y的老人、患心血管或呼吸系统疾病的患者。 60全血（台湾）用血原则：大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。必要条件：输血后，二十四小时之内应有血红蛋白(Hb)或血比容(Hct) 检验报告。输血反应检查：应具备。61红细胞（台湾） 一、用血原则： (1)正在出血患者且有下列情况之一者： 1.血压下降，且脉搏每分钟大于一百次。 2.失血超过全身血量15%。 小于100g/L或血比容小于30%。 (2)慢性疾病病患贫血，属下列情况之一者： 1. Hb小于80g/L或血比容小于24%。 2.已排定手术且手术前Hb小

21、于100g/L或血比容小于30%。二、必要条件：输血后，二十四小时之内应有Hb或血比容之检验报告。三、输血反应检查：应具备。 62用量：成人：8-12U（随机供体）；每单位提升血小板数7-10109/L;儿童：2u/10kg体重。 血小板 （香港） 63血小板 （香港）指针：Plt10109/L,病情稳定患者; Plt20109/L,发热或败血症患者；Plt50109/L，弥漫性微血管/黏膜出血；Plt70109/L，大出血或浸入性操作前；Plt100109/L，心肺旁路手术后急性出血、视网膜或CNS出血/手术；Plt50109/L，情况稳定的早产儿；Plt1.5对照，伴急性出血或侵入性手术前出现下列情况： 单个凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）； DIC; 肝衰竭。 66新鲜冰冻血浆 （台湾）一、用血原则： (1)PT大于17/12秒（对照组）。 (2)PTT大于55秒。 (3)PT大于对照组秒（无法以Vitam