颈部疾病PPT课件培训

1、颈部疾病颈部疾病概论（一）颈部解剖分区 颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。（二）颈部肿块分类： 1肿瘤 按病理性质，颈部肿块可分为： 原发性肿瘤：包括甲状腺肿瘤、淋巴瘤、神经鞘瘤、颈动脉体瘤等。 转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。颈部转移癌分布与原发灶定位（二）颈部肿块分类：

2、2炎症 急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。（二）颈部肿块分类： 3先天性畸形 甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。（三）颈部肿块的诊断 1病史： 要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。（三）颈部肿块的诊断2体检： 主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。 （三）颈部肿块的诊断3化验及X线检查： 血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。（三）颈部肿块的诊断4病理检查：

3、 颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查，在切取活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺，观察有无血液流出，以免将血管性肿物切开而导致严重出血。 常见颈部肿块 1.甲状舌骨囊肿（瘘） 2.囊状水瘤 3.颈部淋巴结结核 4.颈部恶性肿瘤 5.慢性淋巴结炎 常见颈部肿块鉴别诊断1、颌下颏下区 颌下腺炎、颌下腺唾液腺肿瘤、颏下皮样囊肿 常见颈部肿块鉴别诊断2、颈前正中区 甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤 常见颈部肿块鉴别诊断3、颈侧区 （1）单发性肿块 脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽肿、癌的

4、淋巴结转移、恶性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核 （2）多发性肿块 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移 常见颈部肿块鉴别诊断4、锁骨上窝（区） 转移性肿瘤（胃癌在左侧，单发或多发；肺癌、食管癌、乳癌多在同侧，单发或多发）、淋巴结结核（单侧常多发） 常见颈部肿块鉴别诊断5、颈后区 纤维瘤、脂肪瘤（也可发生于其他区）颈部淋巴结结核（tuberculous cervical lymphadenitis） 多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，少数继发于肺或支气管的结核病变。但只有在人体抗病能力低下时，才能引起发病。（一）临床表现 颈部一侧或两侧有多个大小

5、不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。（一）临床表现 少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。（二）诊 断 根据结核病接触史局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结构。对小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。（三）治疗

6、措施 本病全身可采用抗痨疗法。适当注意营养和休息。口服异烟肼612个月；伴有全身毒性症状或身体他处有结核病变者，加服对氨水杨酸钠或利福平或加用链毒素肌肉注射。 少数局限的、较大的、能推动的淋巴结，可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经。（三）治疗措施 已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜在性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤处进针，尽量抽尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液作冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。 寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，如继发感染不明显或经引流控制后，可行刮除术，细心地将结核病变组织全部刮除。伤口不加缝合，用链霉素溶液换药。甲状腺疾病甲状腺的基本解剖1.甲状腺

7、有右叶和左叶，中间有峡部联接。甲状腺的正常重量是 1030 克。峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。峡部多在第24气管软骨前面，上极平甲状软骨，下极多位于56气管环，肿大时可伸入胸骨后方。2.正常甲状腺体查时它不易被触及。甲状腺解剖 3.甲状腺由两层被膜包裹： 1）内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连， 2）外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。 手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。 4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。 因此，在做吞咽

8、动作时-甲状腺亦随之上、下移动。甲状腺解剖甲状腺的血液供应 血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 1.甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺的血液供应 2.甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。 甲状腺的血液供应 3.甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导入颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导入颈内静脉；下干数目较多

9、，在气管前导入无名静脉。甲状腺的淋巴 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。颈部淋巴结分区颈部淋巴结分为七区： I区：颏下及颌下淋巴结 II区：颈内静脉链上组 III区：颈内静脉链中组 IV区：颈内静脉链下组 V区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结 VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结 VII区：上纵隔淋巴结颈部淋巴结分区（线图）甲状腺的神经 1.喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，穿行于甲状腺下动脉的分支之间。 2.喉上神

10、经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，分布至环甲肌。合成贮存分泌甲状腺的功能甲状腺的功能甲状腺素主要包括 四碘甲状腺原氨酸（T4） 三碘甲状腺原氨酸（T3）。 T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。甲状腺激素的合成和分泌的调控 甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑（分泌促甲状腺激素释放激素TRH）-垂体前叶(分泌促甲状腺激素TSH）-甲状腺轴的调节和控制。血中甲状腺素的浓度下降，既可刺激垂体前叶，引起TSH分泌增加，也可刺激下丘脑，引起TRH分泌增加而促进TSH的分泌增加（反馈作用），而

11、使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制TRH、TSH的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。维持下丘脑垂体前叶甲状腺之间的生理上动态平衡。甲状腺激素的作用 甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧消耗及热量产生、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且促进人体的生长发育和组织分化，幼年时缺乏对生长发育影响更大，可表现为呆小症。人体甲状腺激素亢进，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时，就

12、引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。甲状腺肿大与结节病因鉴别诊断思路单纯性甲状腺肿 Endemic goiter（一）单纯性甲状腺肿的病因1、合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏是主要原因2、甲状腺激素的需要量增加3、甲状腺激素生物合成和分泌的障碍（二）单纯性甲状腺肿的病理改变滤泡的高度扩张，充满大量胶体滤泡壁细胞变为扁平显示了甲状腺功能不足的现象（三）临床表现： 1.全身表现： 单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。（三）临床表现： 2.局部表现： 早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节。 随发展，可扪及多个（或单个）结节。 囊肿

13、样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。（三）临床表现： 3.压迫症状：多见于胸廓入口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。 压迫气管：气管变为扁平，气管壁长期受压，可以软化，引起窒息。 压迫食管：少见，引起吞咽时不适感，一般不会引起梗阻症状。 压迫颈深部大静脉：出现面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。 压迫神经：压迫喉返可引起声带麻痹，发生声音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳氏（Horner）综合症。（四）治 疗 1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。 220岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑

14、制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。 治 疗 3如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺次全切除术。 有压迫症状者。 胸骨后甲状腺肿。 巨大甲状腺肿，影响工作生活者。 继发有功能亢进者。 疑有恶变者。 亚急性甲状腺炎（Subacute thyroiditis) （一）病因：本病常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为其病因可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。（二） 临床表现： 本病发病前常有前驱症状，主要为身体发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲状腺有明显肿大，并有压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，部

15、分病人可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛。 （三）亚甲炎细胞学诊断特征1 间质中有单核巨噬细胞，多形核白细胞2 病变滤泡周围巨细胞性肉芽肿3 上皮细胞滤泡破坏（四）亚急性甲状腺炎诊断特征1 甲状腺部有固定位置压痛2 发病前有感冒发热史3 甲状腺激素水平呈轻-中度甲亢水平4 吸131I试验被严重抑制，呈极低水平5 细胞学穿刺试验阳性（五） 治 疗 强地松有明显疗效，每次5毫克，每日4次，连用二周，以后逐渐减量。为避免复发，可延长至1-2月。对甲状腺肿痛特别明显的病例，有时可用甲状腺素的替代疗法，一般每天口服干甲状腺片30毫克常可奏效。复发可予以放疗。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic L

16、ymphocytic Thyroiditis, Hashimotos氏病） （一） 病 因 至今尚未完全肯定，但多数学者认为本病为一种自家免疫性疾病，典型的淋巴性甲状腺炎有时可与其他病变同时存在，如毒性甲状腺肿、粘液性水肿、结节性甲状腺肿或甲状腺癌等。 （二） 临床表现 本病主要见于中年妇女，起病后少数病人可无任何症状，多数病人感到颈部不适，偶尔有呼吸困难或吞咽困难，严重者局部有疼痛和压痛，表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现，而到病程后期多数反而有甲低表现。 （三）桥本氏甲状腺炎诊断特征1.甲状腺弥漫性肿大，质硬，表面光滑2.TGAb（甲状腺球蛋白抗体）

17、、 TPO Ab（甲状腺过氧化物酶抗体）增高3.甲状腺细针穿刺（大量淋巴浸润） （四） 治 疗 可用甲状腺制剂做替代疗法，甲腺素片，每日120180毫克，如发病比较急剧，患者局部有明显压痛者，可改服免疫抑制剂，如强地松，每天1530毫克。至病变晚期，如甲状腺肿大较明显，甲状腺替代疗法不能使其恢复正常，且已出现气管压迫症状者，可以做甲状腺峡部切除，以解除压迫现象。 甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism) （一）概 述 毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，可能原因与两种抗体有关：一类为长效甲状腺激素（long acting thyroid stimulator,LATS），作用与T

18、SH类似，半衰期比TSH长；另一类为甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin,TSI），两者均与TSH受体结合，加强甲状腺细胞功能。 临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合下，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。 多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。 甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼，可以单独存在而不伴有高代谢症。（二）分类1、原发性：腺体弥漫性肿大伴甲亢，多在2040岁，多伴有突眼征。2、继发性：先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，一般40岁以上，多无突眼征，易损害心肌

19、。3、高功能腺瘤：多无突眼征。（三）甲亢的临床表现高代谢症候群心血管系统神经精神系统内分泌紊乱（四）诊 断（一）具有诊断意义的临床表现 特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、内分泌紊乱、特殊眼征、甲状腺肿大等。 甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。（四）诊 断 (二)甲状腺功能试验 表现不典型的疑似患者，可按下列次序选作各种试验，以助诊断。A、基础代谢率测定： 基础代谢率（脉率脉压）111 脉压单位为mmHg正常值：/10增高：轻度：2030 中度：3060 重度： 60（四）诊 断B、有关血清指标： 1.血总甲状腺素（总T4）测定2.血总T3，可高于正常值4倍，有更

20、高的敏感性。3.反T3（rT3）的测定4.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）（四）诊 断 C、甲状腺摄131I率： 2小时内超过人体总量的25%，或24小时内超过人体总量的50%。（五）甲亢手术治疗指征 1.应用抗甲状腺药物治疗或131I治疗后复发者，或不能坚持服药者。 2. 对于继发性甲亢和高功能腺瘤。 3.中度以上的原发性甲亢。 4.腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。 5.娠妊早期、中期，即46个月的甲亢，仍应手术。（六）术前准备： 甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大，是术后发生甲亢危象的主要原因。因此，充分而完善的术前准备及其重要。 六）术前准备： 1病人的思想

21、准备 消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。 （六）术前准备： 2术前检查准备： 除全面的体格检查外，还应包括： 测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。 喉镜检查，确定声带功能。 心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。 有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。 （六）术前准备： 3药物准备： 降低基础代谢率是术前准备的重要环节。抗甲状腺药物:硫脲类 能有效地阻止甲状腺素的合成，抑制体内

22、淋巴细胞产生自身抗体而降低甲状腺素。由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。碘液溶液:阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。 （六）术前准备： 心得安（普奈洛尔）:是一种受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。心得安不能抑制甲状腺素释放。 （六）术前准备： 药物准备方法：服用硫脲类（如他巴唑10mg，tid

23、）至甲亢症状基本控制，服用碘剂2周，然后手术。开始即服碘溶液，23周后甲亢症状基本控制（情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90次/分，基础代谢率 20），即可手术。若甲亢控制不佳，服用碘剂同时服用硫脲类至甲亢症状基本控制，服用碘剂2周，然后手术。对用硫脲类和碘溶液无效或不能耐受者可用心得安准备:2060mg，q6h。一般47日脉率降至正常水平，即可手术。由于心得安半衰期短，约8小时，术前12小时服用一次，术后再服47日。注意：术前不用阿托品，以免心动过速。（七）手术时机的选择： 经上述药物准备2-3周后，达到以下条件： 1.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加）。 2. 脉率

24、稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次分。 3.基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。 4. 腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。 （八）甲状腺次全切除术要点： 1麻醉： 局部麻醉（颈丛）在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管插管全麻。 现在通常采用气管插管全麻。（八）甲状腺次全切除术要点： 2.根据甲状腺大小和甲亢程度而定切除腺体的多少，通常需切除腺体的8090，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。 3.术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动

25、、静脉，甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448小时。 （九）术后主要并发症 1术后呼吸困难和窒息： 常见原因为 切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。 喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。 术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。 双侧喉返神经损伤。（九）术后主要并发症 术后呼吸困难和窒息的急诊处理 表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管插管

26、，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。 （九）术后主要并发症 2喉返神经损伤： 主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。36月后可以恢复。 前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎者不能恢复。（九）术后主要并发症 3喉上神经损伤： 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。 损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。 4甲状旁腺

27、功能减退： 手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。 轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。（九）术后主要并发症 手足搐搦治疗： 发作时立即静脉推注10葡萄糖酸钙或氯化钙。 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D2以促使其在肠道吸收。 最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。 同种异体带甲状腺甲状旁腺移植，亦有疗效。 （九）术后主要并发症 5甲状腺危象： 是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中，

28、引起爆发性的肾上腺素能兴奋。 由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。 （九）术后主要并发症 甲状腺危象临床表现 多于术后1236小时内发生，表现为高热（高于39），脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，呕吐和水泻。（九）术后主要并发症 甲状腺危象治疗措施包括: 复方碘溶液口服3-5ml，紧急时可用10碘化钠静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。 用受体阻滞剂或抗交感神经药，利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。 氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。（九）术后主要并发症 甲状腺危象治疗措施包括: 镇静剂： 降温： 静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。

29、吸氧，以减轻组织的缺氧。 如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。 （九）术后主要并发症 6术后复发： 造成术后复发的常见原因是：未切除甲状腺峡部或锥体叶；切除的腺体不够，至残留的腺体过多。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。 （九）术后主要并发症 7甲状腺功能减退（Hypothyroidism)： 由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。 （九）术后主要并发症

30、 甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。 （一）甲状腺腺瘤（thyroid adenoma） 甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。 1病理及临床特点： 甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。 1病理及临床特点： 1.患者多为女性，年龄常在40岁以下， 2.一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。 3.瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压

31、痛，随吞咽上下活动， 4.生长缓慢，大部分病人无任何症状。 5.乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。 2诊断及鉴别诊断： 以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考： 儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。 甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。2诊断及鉴别诊断： 131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表

32、现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。 手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。 3治疗： 患侧甲状腺腺叶或部分切除，术中做快速切片鉴别良恶性。（二）甲状腺癌（thyroid carcinoma） 1概述：甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。近年发病率有上升趋势。 2.病理分类及生物学特性 不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同 。 乳头状癌：约占甲状腺癌的60，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心

33、性，或有对侧转移。 2.病理分类及生物学特性滤泡状癌：约占甲状腺癌的20，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。 2.病理分类及生物学特性 髓样癌：约占510。发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5羟色胺和降钙素。可引起类癌综合征（腹泻、面部潮红、多汗）。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。 2.病理分类及生物学特性 未分化癌：约占甲状腺癌的1015，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于

34、老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。 2.病理分类及生物学特性3.临床分期T：原发肿瘤：Tx无法测定；T0未发现肿瘤；T1限于甲状腺内，2cm；T2限于甲状腺内，2cm4cm；T4肿瘤侵出甲状腺被膜：T4a-侵犯皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经，T4b-侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管；所有未分化癌属T4：T4a手术可切除，T4b手术不可切除。N：区域淋巴结：Nx无法测定，N0未发现淋巴结转移，N1区域淋巴结转移：N1a-区转移，N1b-转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。M: 远处转移：Mx无法确定有无远处转移，M

35、0无远处转移，M1有远处转移3.临床分期 年龄在分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌）的分期及判断预后中起重要作用。分期分化型甲状腺癌随样癌未分化癌44岁及以下45岁以上任何TN，M0T1N0M0T1N0M0任何TN，M1T2N0M0T2N0M0T3N0M0；T1-3N0-1aM0T3N0M0；T1-3N0-1aM0A：T4aN0-1aM0； T1-4aN1bM0A：T4aN0-1aM0； T1-4aN1bM0A：T4a任何NM0B：T4b任何NM0B：T4b任何NM0B：T4b任何NM0C：任何TNM1C：任何TNM1C：任何TNM14临床表现 发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现

36、一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。 有些病人的甲状腺肿块不明显，甚至很小，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。 4临床表现5诊 断 彩超是最常用的诊断手段，呈强烈不规则反射、多发细钙化、内部血供丰富，则多有甲状腺癌的可能。 甲状腺同位素扫

37、描，如果为冷结节，则约1020为癌肿。5诊 断 颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。 穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。 5诊 断 最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。 5诊 断6治 疗 1、手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。 乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，或联合对侧腺体大部切除，不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结，可做择区清扫。 以下情况需行甲状腺全切或近全切： 1.颈部放射史；2.有远处转移；3.双侧癌；4.甲状腺外侵犯；5.直径大于4cm；6.不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；7.双颈部淋巴结转移。6治