Recomendaciones para mejorar la practica en la …

1、Actualizacin en Oncologa ClnicaHugo R. Castro SalgueroOnclogo MdicoInstituto Nacional de CancerologaGrupo Mdico AngelesGuatemalaLourdes A. Salazar GuzmanMedica InternistaGrupo Mdico AngelesGuatemala Al servicio de la vida!Actualizacion en oncologia clinicaLa reproduin total o parcial de esta obra es

2、ta permitida, siempre y cuando se mencione como fuente.Para mas informacin sobre tpicos de oncologa consulte nuestra pgina HYPERLINK :/ Guatemala, diciembre del 2005GMA-003Se tiraron 2000 ejemplares Al servicio de la vida!IndiceHistoria de la Oncologia en Guatemala. 3Qu es el cncer?Origen del cncer.

3、 5Las claves geneticas del cancer 7Cmo se descubrieron y para que sirven los oncogenes? 7Activacion de los oncogenes. 9El ciclo celular en la carcinogenesis. 10Aspectos generales del tratamiento del cncerCiruga en Oncologa. 12Frmacos considerados en la quimioterapia. 14Algunos quimioterapeuticos con

4、vencionales. 14Anticuerpos monoclonales. 15Que es la radioterapia?Braquiterapia 16Radioterapia externa. 16Que fases tiene el tratamiento? 17Glosario. 18Calidad de vida en oncologia clinica 19Recomendaciones para mejorar la practica en la atencin del paciente con cncer. 22En qu consiste la medicina c

5、omplementaria y alternativa? 23El informe de biopsia Tipos de biopsia. 25Procesamiento de las muestras 26Examen patolgico 27Glosario de trminos importantes. 27Aplicaciones de la Inmunohistoqumica. 29Dieta, nutricin y cncer: evidencias epidemiolgicas. 33Deteccin oportuna de Cncer. 36Urgencias oncolgi

6、casSndrome de vena cava superior (svcs). 38Sndrome de compresin medular . 39Neutropenia febril 40Profilaxis antimicrobiana transplante de medula osea. 41Hipercalcemia tumoral 46Mucositis inducida por quimioterapia 47Sndrome paraneoplsico. Sndromes Paraneoplsicos Generales. 48Fiebre de Origen Neoplsi

7、co. 48Caquexia. 48Sndromes Paraneoplsicos EndocrinosSndrome de Cushing. 49Hipercalcemia. 49Sndrome de Secrecin Inapropiada de ADH (SIADH). 49Acromegalia. 49Sndromes Paraneoplsicos NeurolgicosRetinopata Relacionada con el Cncer. 50Encefalomielitis 50Degeneracin Cerebelar 50Sndromes Paraneoplsicos Hem

8、atolgicos. 50Sndromes Paraneoplsicos Dermatolgicos. 51Manejo del dolor en el paciente con cncer 52Cncer de mama. 54Cncer de cuello uterino. 61Cncer del pulmn. 65Cancer Gstrico 71Carcinoma colorrectal. 80Cncer de prstata. 89Linfomas malignos. 98Cuidados paliativos: Pasado, presente y futuro.101Histor

9、ia de la Oncologia en GuatemalaDr. Carlos Lizama El Dr. Mario J. Wunderlich empieza a usar el Radium aproximadamente en el ao 1938 en el Hospital General San Juan de Dios y dicho hospital compra 50 mg de radium. Durante ese tiempo se realizaron algunas operaciones espordicas por cncer de la mama y l

10、a primera gastrectoma fue efectuada por el Dr. Lizardo Estrada en 1941.Aproximadamente en 1942 a instancia del Dr. Kurt Wittosky (radilogo) el primer aparato de radioterapia se compro al Hospital General, era un G-E de 250 Kv y fue instalado por el ingeniero Tepic, aparato que funcion ininterrupidam

11、ente hasta el terremoto de 1976.A principios de 194, en pleno auge de la segunda guerra mundial, surge la idea del Hospital Memorial de Nueva York, de enviar al Dr. Jorge Pack a todos los pases de Amrica Latina y conseguir a los mejores cirujanos de cada pas, para entrenamiento oncolgico y al final

12、del mismo, regresar a su respectivo pas y fundar una Unidad Oncolgica (una metstasis del Memorial, como deca el Dr. Pack). El escogido fue el Dr. Bernardo del Valle, quien permaneci 5 aos realizando el postgrado en ciruga oncolgica en el Hospital Memorial de Nueva York, regresando a Guatemala a prin

13、cipios de 1946.El Dr. Del Valle organiz la sala de oncologa en el Hospital San Jos, desaparecido ya hace muchos aos, y ayud al Dr. Wittosky en la atencin del departamento de radioterapia del Hospital General, fue as como empez a sonar el nombre del Dr. Bernardo del Valle, verdadero pionero de la Onc

14、ologa en Guatemala, lo asistan los Drs. J. Paz y Francisco Snchez. Mientras tanto yo estuve cuatro aos de director en un hospital departamental y luego en 1951 me fui a realizar mi postgrado en Oncologa en la ciudad de St. Louis Missouri, en donde permanec 5 aos que era lo que se requera para dicho

15、reconocimiento. Regres en 1955 y lo primero que hice fue buscar al Dr. Del Valle quien de inmediato me recibi en su servicio del Hospital San Jos, por ese tiempo el Dr. Paz, estaba realizando su postgrado en el Memorial y el Dr. Armando Gonzlez ayudaba al Dr. Del Valle.En 1953, con el apoyo del Club

16、 Rotario y, a iniciativa del Dr. Del Valle naci la idea de fundar La Liga Nacional Contra el Cncer, siendo l su primer presidente. Con lo recolectado se instalaron los consultorios, adjuntos al departamento de radioterapia en el Hospital San Juan de Dios, habiendo sido yo el primer onclogo en trabaj

17、ar en dichos consultorios, a la vez que asista con el Dr. Del Valle al hospital San Jos. En 1956 siendo el Dr. Carlos Sosa, Ministro de Salud decidi trasladar las maternidades A y B, y fue as como aparecieron las dos secciones de Oncologa, la sala A con los Drs. Del Valle y Glvez, la sala B con los

18、Drs. Enriquez y Lizama, ambas unidades solo para mujeres, ya que los pacientes hombres los ibamos a operar a las diferentes salas.Por esos aos el Presidente Castillo Armas, cedi de por vida el actual terreno que ocupa el INCAN, donde se construyeron primero los consultorios, y la Embajada de los Est

19、ados Unidos don la primera bomba de cobalto. Los casos para ciruga los trasladaban a nuestras dos salas de Oncologa en el Hospital General y se atendan las consultas y cirugas en los diferentes servicios del Hospital General.Los casos de cncer en hombres, el Dr. Del Valle usaba varias camas en la te

20、rcera Ciruga de Hombres, cuyo jefe era el Dr. Carlos Solis G. y unas pocas camas en la primera Ciruga de Hombres cuyo jefe era el Dr. Julio de Len y as cubramos el tratamiento oncolgico en mujeres y hombres.En 1968 se inaugur el Instituto de Cancerologa y nos trasladaron, no sin algo de nostalgia, d

21、e nuestras dos salas al INCAN, pero ya empezaba a ser lo que es hoy un hospital de concentracin con tres bombas de cobalto y una para radiacin superficial. Adems cuenta con varias fuentes radioactivas con Cesio. Hay una nota muy curiosa y fue el aparecimiento en Quetzaltenango de 100 mg de radium qu

22、e no se sabe si alguna vez y por quien fue usado. En el tiempo que el Dr. Roquelino Recinos fue Ministro de Salud, lo hizo traer al INCAN pero en su forma antigua, en placas, por lo que se devolvi y perdi. El Radium que usamos por muchos aos fue en forma de cpsulas y en agujas de 5 y 10 mg, los cual

23、es usbamos con muy buenos resultados y el tratamiento intracavitario con la tcnica de Manchester, fue posteriormente que se abandon el uso de radium y se sustituy primero por cobalto60 y luego cesio137 en forma de aplicadores de carga diferida.Ya en esta poca moderna se hacen las aplicaciones y trat

24、amientos con radiacin bien planificada por fsicos. En lo que se refiere a ciruga se efectuan operaciones radicales, incluyendo hepatectomas, panceatectomas y abordajes craneofaciales. El primero en usar quimioterapia fue el Dr. Jorge Rodas Caldern, quien empez aplicar las primeras quimioterpicos que

25、 fueron la mostaza nitrogenada.Como parte de la historia de la Oncologa quiero mencionar a varios colaboradores y pioneros entre ellos a los Drs. Jos Enriquez Oyarzabal, Abraham Kleiman, Carlos Martnez Duran (un maestro en patologa), Carlos Vizcano y Carlos Tejada Valenzuela. Una mencin muy especial

26、 para el Dr. Carlos Ruano a quien no tuve el agrado de conocer personalmente pero su fotografa est en la direccin del instituto y segn nos relatan fue de los primeros que comenzarn a ejercer la oncologa, desafortunadamente falleci de un cncer en el testculo.Finalmente, quisiera agregar que el cncer

27、es un problema mayor de salud en Guatemala, las tendencias de los principales tipos de neoplasias son a aumentar su incidencia a travs del tiempo. Las estadsticas ms recientes proporcionados por el Instituto de Cancerologa y La Liga Nacional Contra el Cncer, corresponden a 1994. En ellas se registra

28、n 2,530 nuevos casos de cncer en donde el 73% corresponde al sexo femenino, con una relacin de 2.7 casos por cada caso masculino.Las cinco localizaciones ms frecuentes en ambos sexos ese ao (1,994) fueron: Cuello del tero (cervix), piel, mama, estmago, y ganglios linfticos que suman el 63.8% del tot

29、al de los casos.Las cinco localizaciones ms frecuentes en hombres fueron en su orden: Estmago, piel, ganglios linfticos, sistema hematopoytico y prstata que suman el 49% del total de casos masculinos registrados.Las cinco localizaciones ms frecuentes en mujeres fueron en su orden: Cuello del tero, m

30、ama, piel, estmago, ovario, trompas de falopio y ligamento ancho; que suman el 74% del total de casos femeninos registrados.Al comparar estos resultados con los del ao 1,991, se encuentran cambios importantes: El nmero de casos masculinos de cncer de estmago pas en 1,994 a ocupar el primer lugar y l

31、os casos de cncer de testculo, que en 1,991 estaba en cuarto lugar, en 1,994 quedan fuera de la lista de las 10 primeras localizaciones y fueron sustituidas por los del sistema hematopoytico, el INCAN es una institucin que ha brindado ayuda con calidad y calidez a un buen nmero de guatemaltecos.QUE

32、ES EL CANCER?El Cncer se caracteriza principalmente por un aumento en el nmero de clulas anormales que derivan de una clula normal, invasin de tejidos adyacentes por estas clulas anormales y diseminacin linftico o hematgena de clulas malignas a ganglios linfticos y a sitios distantes. Este grupo de

33、clulas anormales proceden de clulas normales que por una u otra razn pierden sus caractersticas normales e inician un ciclo de reproduccin incontrolado formando masas de clulas anormales que se conocen como tumores. Prcticamente, cualquier tejido de cuerpo, puede desarrollar cncer y formar tumores.

34、El proceso del cncer es lento y puede tomar muchos aos para que se haga patente y sintomtico.Causas del cncer (Porcentaje de todos los cnceres)Origen del cncerCiertos factores son capaces de originar cncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre stos se encuentran la herencia, lo

35、s productos qumicos, las radiaciones ionizantes, las infecciones o virus y traumas. El cncer es, en esencia, un proceso gentico. Las alteraciones genticas pueden ser heredadas, o producidas en alguna clula por un virus o por una lesin provocada de manera externa. Herencia: Se calcula que de un 5 - 1

36、0% de los cnceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cncer son ms frecuentes en algunas familias: el cncer de mama es un ejemplo de ello. El cncer de colon es ms frecuente en las familias con tendencia a presentar plipos de colon. Una forma de retinoblastoma slo aparece cuando est ausen

37、te un gen especfico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicacin celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicacin celular. Sustancias Qumicas: El alquitrn de hulla y sus derivados se considera altamente cancer

38、genos. Sus vapores en algunas industrias (ej. Refineras) se asocian con la elevada incidencia de cncer del pulmn entre los trabajadores. Hoy en da se sabe que el benzopireno, sustancia qumica presente en el carbn, provoca cncer de la piel en personas cuyos trabajos tienen relacin con la combustin de

39、l carbn. El arsnico se asocia con cncer del pulmn, pues los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cncer mayor de lo normal. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta

40、10 veces ms que lo normal. Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cncer de hgado en algunos animales. El cigarrillo es otro agente cancergeno, se ha determinado que la muerte por cncer del pulmn es 6 veces mayo

41、r entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina, cidos y xidos de carbono y alquitrn. El alcohol es tambin un importante promotor; su abuso crnico incrementa de manera importante el riesgo de cnceres que son inducidos por otros

42、 agentes. Radiaciones: Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales ms reconocidos. La radiacin produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiacin acta como un iniciador de la carcinognes

43、is, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cncer despus de un periodo de latencia de varios aos. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensin a adquirir cncer de la piel y leucemia. La excesiva exposicin a lso rayos solares, por parte de personas de piel bl

44、anca, aumenta el riesgo. Infecciones o virus: Existen cada vez ms evidencias de que algunas infecciones pueden llegar a provocar cncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los cnceres de estmago, hgado, crvix y con el sarcoma de Kaposi (un tipo especial de cncer que aparece en enfermos de SIDA)

45、. Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cncer de estmago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces ms probabilidad de desarrollar este tipo de cncer. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y

46、 los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes genital con el carcinoma de crvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, producen una leucemia humana. Distintas investigacio

47、nes han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las clulas humanas normales: es el protooncogn, u oncogn celular. Los productos de los oncogenes (las protenas que producen) son factores de crecimiento (o protenas necesarias para la accin de tales factores de crecimiento), qu

48、e estimulan el crecimiento de las clulas tumorales.Traumas: Se considera perjudicial la irritacin mecnica producida sobre una porcin de la piel y la friccin ejercida sobre lunares. El cncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritacin crnica producida por la pipa sobre un grupo de cl

49、ulas en el labio. En la India, una alta incidencia de cncer del abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso muy generalizado.Qu le sucede a una clula normal para que se transforme en cancerosa? La respuesta es compleja ya que deben suceder mltiples fenmenos para

50、 que ocurra. Sin embargo, todos estas condiciones desembocan en un suceso fundamental, para que una clula normal se transforme en una clula cancerosa debe existir una alteracin en su material gentico, es decir, sus cromosomas deben estar alterados. Posteriormente estas clulas anormales se agrupan, c

51、rean su propio sistema de riego sanguneo para asegurar su nutricin y forman una masa que no invade los tejidos vecinos, esto se conoce como carcinoma in situ, es decir; un cncer no invasivo. Finalmente despus de aos de desarrollo el carcinoma adquiere capacidad para diseminarse, se desprenden clulas

52、 del carcinoma las cuales pueden invadir otros tejidos y crear tumores secundarios. Este proceso se conoce como metstasis. Generalmente los primeros tejidos a distancia que invade un tumor son los ganglios linfticos que estn ms cercanos al carcinoma, esto se debe probablemente a que es ms fcil para

53、las clulas tumorales viajar por estos conductos. Las claves geneticas del cancerCmo se descubrieron y para que sirven los oncogenes?A principios de la dcada de los setenta se desarroll una tcnica denominada tranfeccin (transferencia de genes) la cual consiste en aislar las molculas de ADN (material

54、gentico) de un tipo de clulas e introducirlas en clulas receptoras. La identificacin de los oncogenes se dio poco tiempo despus mediante otra tcnica que se denomina clonacin de genes, procedimiento por medio del cual se pueden identificar las secuencias exactas de un gen en particular. Muchos experi

55、mentos se realizaron con ADN de clulas de carcinoma vesical (vejiga) humano. En dichos experimentos se pudo determinar que toda la actividad maligna de las clulas de un solo segmento de su ADN, al que se denomin oncogen. Otra posible explicacin, ms plausible, es que los proto-oncogenes son indispens

56、ables para las funciones de la clula y que su participacin en la carcinognesis obedece a un fenmeno accidental poco comn.En la dcada de los noventa se han descubierto una nueva familia de genes que tambin estn implicados en la formacin del cncer en el ser humano, se les denomina antioncogenes o gene

57、s supresores de tumores. El antioncogen p53 se ha relacionado con ms de 52 tipos de cncer, su funcin parece ser la de detectar errores genticos en la divisin celular y cuando estos se dan, su misin es repararlos y si son irreversibles ser el de ordenar que la clula defectuosa entre en un proceso de

58、auto-destruccin. En otras palabras el p53 es un Angel de la guarda gentico que inhibe la proliferacin de clulas con alteraciones cromosmicas graves. Sin embargo, si este gen sufre mutaciones, sus funciones se ven impedidas y abortan la posibilidad de que una clula en potencia cancerosa pueda ser eli

59、minada.Hoy se afirma que el nacimiento, proliferacin y crecimiento de un tumor maligno depende de dos familias de genes los protooncogenes y los antioncogenes. Cualquier alteracin o mutaciones en ellos pueden facilitar la aparicin de un cncer. Un tercer tipo de genes, denominados moduladores, determ

60、inan propiedades como la invasividad, la metastatizacin o la capacidad de generar una respuesta inmune. El fenotipo metastsico es independiente del tumorignico. En este grupo se incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan el fenotipo metastsico, los genes supresores de metstasis, que pueden