个体化还是标准化？实验室

1、个体化还是标准化？-实验室重庆市妇幼张孝东1Julius HreinssonESHRE年会芬兰赫尔辛基，2016年7月3-6日声明本人与本次演讲的相关利益没有冲突，既没有所有权也没有雇佣关系2大纲个体化还是标准化科学证据来自IVF实验室和文献的相关例证同学们，一年来，我都是让你们用自己的方式，根据自己的进度来学习。我为你们每个人都设定了个人目标，并帮助你们发挥个人的潜能，现在，我们要测试一下结果。通过标准化考试。3循证医学和最佳临床实践导致标准化个性化医疗和分享式决策导致个体化两种模式各有利弊在实际工作中得到校正个体化与标准化4需求Katz et al, 2005 J Clin Oncol.

2、5决策6个体化与标准化个体化是全球趋势。每个人都希望/需要得到特殊照顾患者满意度在某种程度上取决于患者为中心的方案、个体化评估和治疗（Little et al., BMJ, 2001）个体化与标准化，两者不能兼容格式化标准化自动化7个体化与标准化标准化的另一面：公平的治疗任何人得到的治疗都不比别人差。患者的介入不一定有益。8个体化与标准化个体化的弊端：“点单式”IVF可能不会太专业让患者参与决策需要投入大量的时间和精力用于信息交流9个体化与标准化标准化的弊端：由医疗服务提供者提供标准化的治疗意见，这在买方市场可能无法很好地运作。无法提高患者的服务体验满意度10个体化与标准化标准化的需求：在AR

3、T领域，我们需要更多的证据来证明新方法和新技术个体化的需求生殖游客破坏当地法律/法规/原则（原有标准）在英国，每年有50,000人到国外寻求医疗服务（Lunt et al., 2013）11评价科学证据使用GRADE工作小组提出的系统（BMJ 2004;328:1490-4）每个领域的证据类型随机试验高质量观察性研究低质量其他证据极低质量如果研究质量有限则降低证据级别如果相关证据说服力强，则提高证据级别12科学证据的评价证据级别的定义高进一步研究不太可能改变我们对估计效应的信心中进一步研究有可能影响我们的信心低进一步研究很可能产生重大影响并可能改变估计效应极低任何估计效应都极不确定13前瞻实验

4、的PICOS原则14RCT实验的质量随机性隐蔽分组盲法评价基线平衡样本估算选择性报告资金资助来源1516科学证据的评价考虑风险/获益比和实用性背景信息/专家意见病例对照研究系列病例/报告队列研究随机对照试验（RCTs）关键的支持性个人文章（文章概要）关键的支持性话题（证据汇总）系统综述17采取个体化模式患者差异年龄配子(状态)形态学治疗适应症病史为什么不为每个人量身定制呢？成本效益干预的风险/获益18不能个体化的是什么标准方法培养基缺乏根据患者特征改变培养基的证据pH稳定性可能发生改变。在实验室同时使用各种不同的培养基，操作起来极为困难。个体化证据不足。Hum Fertility 2013 (

5、16):278-8519我们能够期待获得最大化成功率提高患者依从性提供具有激励作用的治疗避免患者“病急乱投医”20IVF实验室流程卵母细胞培养和精子准备授精胚胎培养胚胎形态学评价胚胎潜力评价移植胚胎选择（提升着床率）胚胎移植冻存21ICSI适应症：男性因素不孕提高ICSI比例不会提高妊娠结局没有男性因素的不孕症患者的ART周期详情和结局指标，包括受精率、妊娠率和活产率。卵母细胞平均数 取卵获卵数 行IVF或ICSI数 行IVF或ICSI比例 受精数受精率受精失败率平均胚胎数 移植胚胎数 冷冻胚胎数 丢弃胚胎数至少移植一个胚胎生化妊娠宫内妊娠活产22ICSI适应症：男性因素不孕所有人均行ICSI

6、政策的证据水平极低根据EIM结果（Kupka et al., 2016），欧洲国家2011年的ICSI使用率介于36%和96%，平均68%所有附加操作都会增加一些风险文献项目结论Gozlan et al （2007）单个卵母细胞ICSI无益Luna et al （2011）卵子数4ICSI无益Kim et al （2007）非男性因素ICSI无益23ICSI获卵数少和卵子质量低不是ICSI的适应症。证据显示既往周期结局较差者受精率低（Toms et al., 1998）。所有人都行ICSI的政策过度治疗患者。最常用的标准：精子准备后活动精子1106。ICSI的最佳用法：仅按适应症使用。个体化不

7、是每个人都一样24IMSI及其他先进方法ICSI加精子细胞期形态学筛选（头部的空泡）透明质酸结合筛选大部分需要IMSI的患者通常是预后不良的病例:第一批121名患者没有显著差异，前瞻随机研究被取消La Sala et al., (2015) 25IMSI需改进的方面缺乏个体化的证据文献项目结论Setti et al（2014）妊娠率IMSI无益Ebner et al.（2013）弱精症IMSI无益Vanderzwalmen & Fallet （2010）形态学IMSI无益Luna et al （2011）费用IMSI高Kim et al （2007）操作时长IMSI高26钙离子载体（Ca-io

8、nophore）对于有ICSI后低受精率史的患者，人工激活卵母细胞可能非常重要（Vanden Meerschaut et al., 2014; Ebner et al., 2014） 27钙离子载体（Ca-ionophore）正常情况下精子穿入透明带 卵子透明带皮质颗粒反应 精子核解聚 第二极体排出 原核形成 分子机制：精子穿入 释放PLC 激活IP3信号通路 结合ER受体 引起Ca+释放及钙震荡 28钙离子载体（Ca-ionophore）激活极原理效果电激活改变离子通道通透性引起ER释放Ca+ICSI过程中的机械抽吸卵胞质机械系的改变膜通透性引起ER释放Ca+（微弱）Ca+溶液（A23178

9、）模拟钙释放直接引起卵子激活锶离子溶液引起钙离子浓度改变间接释放Ca+（强烈）2930钙离子载体（Ca-ionophore）卵子胞质成熟是受精的另一关键因素不同溶液配制非常关键可能改善结果选择适合的患者最为重要个体化即使目前的证据质量较低31胚胎培养基中加入生长因子粒细胞-巨细胞刺激因子GM-CSF（Wurfel J, Reprod Immunol. 2015; Ziebe et al 2013, Fertil Steril）证据质量较差，需要更多研究个体化方面的证据缺乏32囊胚培养囊胚移植的结果优于卵裂期胚胎移植。每取卵周期的累积活产仍存在争议。经济上最需要的替代方法囊胚玻璃体化优于卵裂期胚

10、胎控制性冻存在单胚胎移植系统（SET），是预后较好患者的最佳备选方法个体化即使目前的证据质量较低（Glujovsky et al, 2012, Cochrane systematic review）33辅助孵化证据有限且质量低，但获得ASRM临床委员会2014推荐前瞻性随机无益（高龄患者）无害，益处存疑 Shi et al. Reprod Sci. 2016标准透明带异常，冻融胚胎（Gabrielsen et al., 2004），既往尝试失败酸或激光（超声波）削薄透明带，或穿孔个体化证据弱34Time lapse如果重点是胚胎筛选，优先考虑获卵数较多的患者如果重点是无干扰培养，那么所有患者都

11、推荐随着认识加深及成本降低，则推荐给所有人目前的证据不足35A-CGH显示：细胞期胚胎减数分裂所致染色体异常率为20%，4细胞期的有丝分裂所致染色体异常率为55% Nature communication 2012; 3:1251/doi: 10.1038/ncomms2249动力学预测胚胎发育潜能的依据：36减数分裂、有丝分裂1. 1细胞形成分裂沟-2细胞形成时间为：14.44.2h2. 2-3细胞：11.80.7h3. 3-4细胞（同步性）：0.960.84hChavez et al( 2012)的数据显示：减数分裂异常胚胎以上三项参数的变异幅度大于正常胚胎有丝分裂异常胚胎、嵌合胚胎参数2

12、、3变异程度大于正常胚胎 Nature communication 2012; 3:1251/doi: 10.1038/ncomms224937染色体整倍性与动力学参数染色体整倍胚胎主要集中在3D时像中很小的一个范围内Nature communication 201238Time-lapse参数正常胚胎：无碎片（样本原因）Nature communication 2012胚胎碎片与动力学参数39微核/复核现象可能与染色体异常相关（染色体丢失）；Time-lapse参数正常胚胎复核出现率降低 Nature communication 2012微核/复核与动力学参数40碎片回收现象与可能机制A图显

13、示Time-lapse记录的胚胎碎片回收现象，B显示细胞碎片排出现象：1细胞碎片常伴随减数分裂异常胚胎；碎片可能包含微核至染色体丢失；不同碎片回收途径可能导致：正常胚胎或单体+三体胚胎41 延迟与阻滞异常的染色体可能延长DNA的复制时间导致细胞周期时间延长Reproductive Biology 2008; 8:23-4242图A显示：2细胞阻滞的发生与9个基因(目前认为阻滞相关基因)的表达下调相关图B显示：4细胞阻滞的发生只与2个基因表达下调相关图C显示：正常1-2细胞胚胎与阻滞1-2细胞胚胎mRNA转录谱系（包括：胚胎基因激活标记物、内细胞团/滋养细胞标记物、印记调控因子、转录因子等）显著不同，但持家基因、母性因子、激素反应元件无明显差异。Nature Biotechnology 2010 28:111543Time lapse前瞻性随机试验显示有益（Rubio et al., 2014）正在进行研究优先考虑给那些胚胎数较高的