事故调查和根源分析讲义

1、事故调查和根源分析讲义山谷里的救护车2“事件 与 “事故 的区别？根本定义3引发事故的 2 个关键条件?_ 和 _ 4前提事故预防的根本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的5History 事故调查理论历史骨牌理论 骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤 害状全安不安全行为与错过6History 事故调查理论历史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失损失起因模式：7Incident causation model 事故引发模式Incident 事故Contact 触发Immediate Causes 直接原因Root Causes (Sys

2、tem or Basic) 系统原因Safety Management System Defects 平安管理系统缺陷8直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引发 CAUSATION事故 INCIDENTContact with energy or substance损失 LOSSPeople, property, production, reputation调查 INVESTIGATION系统原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制 LACK OF CONTROLInad

3、equate management system损失起因与事故调查模式Loss Control and Incident Investigation9事故多重起因理论： 美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis 中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所

4、有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。History 事故调查理论历史10事故多重起因理论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态Peterson 1978,16History 事故调查理论历史11多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查：不安全行为： 一个员工使用有缺陷的梯子。不安全状态： 有缺陷的梯子。整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需

5、要调查更深层次的系统原因）。History 事故调查理论历史12History 事故调查理论历史多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较应用多重起因理论调查事故：员工为什么使用有故障的梯子？梯子为什么有故障？是否采取了任何维护或检查？为什么检查时没有发现梯子有故障？是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？为什么这个员工未受过培训？工作中是否履行了工作安全分析？监督是否了解到该项工作和设备是否安全？是否有如何停止使用设备要求？员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。13您为事故做好准备了吗 书面正式的事故调查

6、要求应急响应方案和培训事故调查培训事故调查工具包14RCA 过程与步骤准备第1步：收集证据第2步：找出关键起因第3步：根源分析第4步：制定整改建议审查和修订调查程序RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建议RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第1步：找出关键起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集证据Management Support and Responsibilities - Estab

7、lish Root Cause Culture管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化Preparing 准 备 Classification system 事故分类系统 Policy/Procedures for notification 事故通报程序 Investigation team establishment 成立事故调查小组 Team supplies and training 小组成员培训和组建The incident发生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组 B

8、egin Investigation 开始调查 Develop specific plan 制定调查计划 Secure evidence 保护证据 Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件Preserve Evidence 保护证据Analyze Information 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建议Formal Re

9、port 完成调查报告Implement Recommendations 实施整改计划/建议Follow-up / Audit 后续检查审核Complete 结束Critique and Modify Event Investigation System 审查和修订 事故调查系统Overall Investigation Process事故调查总体流程图15事故调查的误区Stopping at Immediate Causes, not going to Root Causes 仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因Having a fault-finding mindset 有找错习惯和倾向

10、Failing to consider employees needs 没有考虑员工的需求16一般事故调查的通病Focus only on personnelAre directed away from systemsCreate a lack of co-operation Foster distortion of information Reinforce cover-upTend to make employees protect themselvesDo not present all informationDo not eliminate system causes焦点集中在人的身上

11、偏离管理系统缺乏合作唆使扭曲事实强调掩盖导致自我保护不提供所有事实不消除系统原因17事故调查小组 18Site Investigation现场调查19Site Investigators Kit现场调查工具急救包记录表放大镜录像带相机/录像机 胶带卷尺便签和铅笔方格纸塑料袋标签罗盘数码相机20次序您的平安其他人的平安人员伤亡证据Incident Scene Management事故现场管理21如何保护事故现场免遭干扰和污染？用警戒线隔离保护区现场拍照尽快与应急响应人员面谈 评估证据画一张现场图Incident Scene Management事故现场管理224Ps 调查与证据People人So

12、lutionsParts 物Positions 环Paper 文23收集人证： 目击者陈述 询问当事人 应急人员People人证24与证人面谈interview25面谈技巧告知为什么要与他们面谈记录和重复重要信息每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故取得联络信息People人证26Open 开放式Closed 封闭式5WH Beware of “Y引导 Leading声明 Statement假设 HypotheticalQuestion TypesInterviewing witnesses与见证人面谈27提问筛选技巧开放式提问 划分为几个阶段具体问题

13、细节5W 问题细节封闭式提问 整理和澄清Interviewing witnesses与见证人面谈28针对性的开放式提问针对具体的时段5WH针对主体的穷追不舍LINKProcess is repeated for every section在家上班路途到达公司回到家LINKProcess is repeated for every sectionLINKProcess is repeated for every section封闭式提问澄清任何疑团Closed Question泛泛开放式提问引入正题的几个时段Funnelling Technique狭管筛选技术提问技巧29收集物证的技巧应该检查现

14、场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关参谋或专家进行咨询。测量和记录物证碎片之间的距离。如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，防止与血液或体液相接触。 注意衣服或个人防护用品的损坏。注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。Parts物

15、证30收集照片/图片证据意义照片/ 图片技巧确保拍一些“大场景照片即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物体。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。保持照片记录和编号，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。Picture/Position图片/现对位置31收集文件证据文件证据是4个P最不可能受损坏或污染的从工作程序和管理制度开始检查监督或者管理层

16、面的培训记录、设备维护记录事故记录检查和分析上层管理文件检查培训记录，了解是否提供和更新了相关培训；检查维护记录，明确是否提供了定期的维护和效劳。统计计算设备故障率，检查事故记录，了解是否有类似的事故或险情发生的纪录。最后检查和分析上层管理文件，比方公司平安方针政策、审核和检验报告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。Paper文件证据32 结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，开始着手事故分析并确定

17、整改方案。 大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故事件发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他的证据，必要的时候还应该重新收集和补充证据。何时结束收集证据33整理证据 Data mapping编号证据建立时间顺序填充断点尽早开始事件和条件包含支持性假设34Evidence Building Block 证据收集卡调查人Investigation:发生地点Site:编号 Item Number:信息来源 Source:事件开始时间 Event Start Time:位置 Location:事件或条件简短描述 Event or Condition说明 Re

18、marks:35谁 +动词 + 描述!事件开始时间资料来源编号地点解释: 事件的持续长度等。A good BBs 证据记录卡36Bob 没做检查就开走了叉车五月二号, -7:30amBob，叉车司机第一班104号仓库解释: Dave, 领班头, 同意了A good BBs 证据记录卡37门卫报告说 Jimmy 告诉他是监督叫 Billy 这样做的。Bob 叉车司机时间: ?不合格的记录卡38事件事件事件事件事故时间事件和原因分析时间链分析技巧Techniques of Analysis39Incident timeline - data mapping建立时间链 数据分析整理事件Event Building Block条件Condition Building BlockBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB非触发事件非触发事件非触发事件触发事件触发事件Cause A