影响全膝关节置换术后膝关节活动度的因素

1、影响全膝枢纽置换术后膝枢纽活动度的因素【关键词】膝枢纽置换术对付严峻的骨枢纽炎(stearthritis，A)、类风湿性枢纽炎(rheuatidarthritis，RA)来说，全膝枢纽置换术(ttalkneearthrplasty，TKA)是一种疗效必定、结果精良的治疗方法。TKA手术目的是缓解膝枢纽疼痛、改进膝枢纽成效。TKA术后膝枢纽活动度是骨科医师和患者非常体贴的题目之一。影响TKA术后膝枢纽活动度的因素许多，本文通过回首大量的相干文献，从术前因素、手术技能因素、术后理疗及假体方案等方面，对影响TKA术后膝枢纽活动度的因素举行了阐发总结。1术前因素1.1术前活动度膝枢纽术前活动度是影响T

2、KA术后活动度一个紧张因素。一样平常以为，术前有精良屈曲度的膝枢纽，其术后屈曲度也将大于那些术前屈曲度差的膝枢纽。术前屈曲度越小，其股四头肌就会越僵硬，对术后屈曲度的影响也就越大。Lizaur等1对74例(83膝)保存后交织韧带(PL)TKA术后患者随访23.6个月后创造，术前屈曲度小于90的膝的术后屈曲度为88，而术前屈曲度大于90的膝的术后屈曲度为103。Gatha等人不雅察了135例患者的年事、性别、术前和术后活动度、术前术后膝枢纽评分及术前术后髌骨的厚度和高度，结果以为只有术前屈曲度可以预示术后屈曲度2。但是也有相反的报道，Anuhi等3将257例TKA患者按其术前膝枢纽屈曲度分为3组

3、：屈曲度90组，屈曲度91105组和屈曲度105组，随访至少12个月。结果创造，三组的均匀术后屈曲度没有显着的差异，并且3组的术后屈曲度都趋向于一此中央值(10710)。1.2差异膝枢纽疾病的影响Shuran等4用InsallBurstEin后不变型假体行164例TKA手术，对影响膝枢纽术后活动度的因素评估创造，对付术前屈曲度大于78的膝，诊断为RA、熏染性枢纽炎大概缺血性坏死的膝的术后屈曲度均匀为100，而诊断为A、创伤大概痛风性枢纽炎的膝的术后屈曲度均匀为120；对付术前屈曲度大于109的膝，A、创伤或痛风性枢纽炎患者的术后屈曲度均匀淘汰2，而RA、熏染性枢纽炎或缺血性坏死患者的术后屈曲度

4、均匀淘汰15。因此以为，假设术前屈曲度不是太小，那么A患者的术后屈曲度一样平常要大于RA患者的术后屈曲度。1.3膝枢纽畸形Kaaura和Burne5用GenesisII型假体对73膝行TKA手术并随访2年后创造术前膝表里翻角度可影响其术后屈曲度。但是有报道称用Insall-Burstein后不变假体行164例TKA手术，术前膝表里翻畸形对术后屈曲度没有影响4。1.4胖胖一样平常以为胖胖是影响TKA术后屈曲度的倒霉因素。Shji等6研究了192例TKA术后患者，按术后膝枢纽屈曲度将其分为3组。结果创造，在术后屈曲度大于120组中，仅有7%的患者是胖胖者；而在100120组中，胖胖患者占到28%；

5、在小于100组中，那么有78%的患者是胖胖的。Shuran和Rjier7对358例TKA术后患者研究后以为，体重对术后屈曲度没有影响；而体重指数和身高对术后屈曲度有影响：体重指数大那么术后屈曲度就小，身高较高那么术后屈曲度就较大。1.5膝枢纽手术史一项研究将42例有胫骨高位截骨史的TKA术后患者与41例无手术史的TKA术后患者举行了比力8。颠末24年随访后创造，有手术史组的术后屈曲度为101，与术前屈曲度比拟没行变革；无手术史组的术后屈曲度为115，比术前的97显着增大，也显着大于有手术史组的术后屈曲度。然而eding等9陈诉，双膝同时置换的患者，其有胫骨高位截骨史的膝枢纽与无手术史的对侧膝枢

6、纽比拟，术后屈曲度无显着差异。Harvey等10对516例TKA术后患者研究后以为，A患者有无胫骨高位截骨史其TKA术后屈曲度无差异，而对付RA患者，有滑膜切除史的比无手术史的患者的术后屈曲度校2术中手术技能因素2.1伸屈间隙TKA术中截骨后形成一个矩形的屈曲间隙黑白常紧张的。Laskin11对两种差异屈曲间隙举行了研究。此中一组膝的股骨后髁截骨厚度相称，截骨后形成一个歪方形屈曲间隙；另一组股骨后髁均匀外旋3截骨，形成一个矩形屈曲间隙。两组都用Genesis保存后交织韧带型假体。歪方形间隙组(92膝)的术前屈曲度为120，术后落到了100；矩形间隙组(96膝)的术前屈曲度为115，术后屈曲度为

7、113，显着高于歪方形间隙组。有研究报道，伸直间隙过紧常导致术后屈曲挛缩；屈曲间隙过紧可限定屈膝时股骨后滚及术后屈曲度；对付保存后交织韧带的TKA，屈曲间隙过松可导致屈膝时股骨变态前移，进而减小负重屈曲度12。2.2软构造平衡后交织韧带(PL)是膝枢纽屈曲时变告急的布局之一。对付保存PL的TKA，平衡PL对术后屈曲度有紧张影响。PL过紧可导致屈曲间隙过紧，进而使术后屈曲度减校Ritter等13陈诉在PL胫骨附着点松解平衡过分告急的PL后，TKA术后屈曲度到达114，而比拟组的术后屈曲度为107。但是PL过于败坏可使负重屈膝时股骨变态前移，使膝枢纽屈曲度较小12。研究表白，当膝枢纽屈曲挛缩大于1

8、520时，PL经常是此畸形的一部门，为到达术后膝枢纽完全伸直应该去除PL。研究表白，PL交换型假体可提供更大的术后屈曲度14。膝表里侧副韧带平衡对TKA术后屈曲度也有影响。atsuda等15在对TKA术后膝表里翻不变性对术后屈曲度影响的研究中创造，TKA术后表里翻不变的膝枢纽(表里翻活动度小于2)的屈曲度由术前的107.6增长到术后的117.7，而术后表里翻不不变的膝枢纽的屈曲度由术前的121.0减小到术后的112.7。2.3股骨、胫骨后骨赘股骨、胫骨前方突起的骨赘应该被去撤除。假设不去除这些骨赘，那么膝枢纽屈曲时可引起枢纽前方撞击而阻碍枢纽屈曲。在伸膝时，这些骨赘还大概引起后枢纽囊告急而使枢

9、纽不克不及完全伸直。研究表白，去除股骨、胫骨前方骨赘后，膝枢纽伸直间隙表里侧均增长1.8，屈曲间隙表里侧别离增长2和2.2，并表白去除骨赘后不必要再分外思量间隙平衡题目16。Gldstein等17在盘算机模拟下研究了股骨前方骨赘对TKA术后屈曲度的影响，结果表白，股骨前方骨赘半径小于2.87时，膝枢纽可屈曲至120，假设骨赘半径大于6.48，TKA术后膝枢纽仅仅可以屈曲至105。2.4枢纽线研究表白，TKA术后枢纽线的升高可影响膝枢纽术后屈曲度。Shji等6对231例TKA术后患者研究后创造，假设术后枢纽线升高在10以下，那么32%的膝枢纽的屈曲度可凌驾120；假设术后枢纽线的升高凌驾10，那

10、么只有7%的膝枢纽屈曲度可凌驾120。2.5枢纽填塞(stuffingfajint或ver-replaeent)假设枢纽的伸屈间隙大概髌股枢纽间隙相对小于植入假体的巨细，那么就会出现枢纽填塞。枢纽填塞可使枢纽的伸直和屈曲都受限。股骨前部截骨不充实、股骨假体安排的位置靠前，就会引起髌股枢纽填塞。在TKA术中应留意思量此题目。必需查抄股骨前截骨面是否与股骨假体前翼内面相近，是否必要较深的再截骨18。在应用前参考时会较少出现此类题目。ihalk等19在遗体模子上研究后以为，股骨滑车增高2那么膝被动屈曲度将淘汰1.31.2，滑车增高4时膝被动屈曲度将淘汰4.83.2。髌骨截骨厚度小于髌骨假体厚度也会产

11、生髌股枢纽填塞。Bengs和Stt20研究以为TKA术中髌骨厚度每增长2(28)膝被动屈曲度就淘汰3。以是髌骨截骨前和安装试模后丈量其厚度是很需要的。股骨远端和或胫骨近端截骨不充实，就大概会使胫股枢纽伸直间隙填塞。如今的手术技能多夸大股骨远端的截骨量至少要与所用假体厚度相称。这也有助于维持得当的枢纽线的位置。胫骨截骨量一样平常要求在相对正常的一侧平台最低点以下610。对付外翻畸形，内侧平台是相对正常的。内侧平台是凹面，平台切割厚度丈量器极点易于安排在中央最低点。膝内翻畸形时，外侧平台是相对正常的，然而外侧平台的最低点常位于平台的前方。偶然由于表露的题目使平台切割厚度丈量器的极点难以安排在其最低

12、点，进而导致截骨不充实，安装假体后膝枢纽不克不及完全伸直，此时必要再截骨18。别的，假设术中所用的股骨假体比力大，大概胫骨平台截骨面没有后倾乃至前倾，那么大概会出现胫股枢纽屈曲间隙填塞，进而使膝枢纽屈曲受限18。2.6假体的位置非常假体位置非常对膝枢纽的伸屈活动有显着的影响。假设股骨假体太靠后，会引起屈曲间隙过紧而限定屈曲；假设股骨假体过屈就大概导致膝枢纽不克不及完全伸直；假设股骨假体过伸，那么不但会在股骨火线形成切迹，并且会使膝枢纽屈曲受限，假设股骨假体内旋可引起内侧屈曲间隙过紧而使枢纽僵硬。alker等21应用盘算机模子研究了TKA假体位置对膝枢纽屈曲度的影响。他们应用保存PLTKA的三维

13、模子，别离将胫骨假体后移5，将股骨假体前移2.5，将胫骨假体的后倾角定到10。结果创造上述三种操纵方法别离使膝枢纽屈曲度增长5%、15%和30%。然后别离将胫骨假体前移5，将股骨假体后移2.5，将胫骨假体前倾10。结果这3种操纵别离使膝枢纽屈曲度淘汰了10%、10%和25%。Bldt等22对一组3058例TKA术后患者中38例枢纽僵硬病例和与之有可比性的38例无枢纽僵硬病例阐发研究后创造，枢纽僵硬组股骨假体相对股骨上髁轴均匀内旋4.7，而比拟组均匀内旋0.3。胫骨假体前倾可使前方屈曲间隙过紧，限定股骨后滚，使屈曲受限23。胫骨后倾角度对屈曲度的影响存在争议。Bellean等24在遗体上行保存后

14、交织韧带TKA，胫骨后倾角度别离接纳0、4、7。研究以为胫骨后倾角度每增长1那么屈膝度将增长1.7。而Kansara和arkel25在对31例患者行TKA手术时，胫骨后倾角别离为0或5，比力后创造增长胫骨后倾角度并没有使屈膝度增长。2.7膝枢纽伸肌装置伸肌装置由股四头饥髌骨和髌韧带构成。膝枢纽深屈曲时伸肌装置告急，是决定TKA术后屈曲度的一个紧张布局。Stt和Siliski26陈诉用V-Y股四头肌成形术来改进僵硬膝枢纽的TKA术后屈曲度。术后屈曲度由术前的均匀26(1540)增长到均匀75(45100)。髌骨厚度增长也可以使伸肌装置告急，影响术后屈曲度。Shji等6陈诉，TKA术后髌骨厚度增长

15、20%，那么有74%的膝枢纽的术后屈曲度达不到100。假设髌骨厚度增长20%，那么仅有3%的膝枢纽的术后屈曲度小于100。2.8术中膝枢纽伸直与否的断定TKA术中安装试模后膝枢纽应到达完全伸直。假设松止血带前膝枢纽不克不及完全伸直，术后很大概将不克不及再伸直。因此术中应该完全改正剩余的屈曲挛缩，要领包罗再次平衡软构造、股骨远端再截骨和后枢纽囊股骨附着部松解等。2.9暗语闭合Eersn等27对膝枢纽伸直位和屈曲位闭合暗语举行比拟研究后创造，术后6个月时，屈曲位闭合暗语组的术后屈曲度比术前增长了2，而伸直位闭合暗语组的术后屈曲度比术前淘汰了4。因此发起接纳屈曲位闭合暗语，以制止伸直位闭合暗语时伸肌

16、装置相对收缩和皮肤告急，造成屈曲度丧失。但是，另一项研究却没有创造伸直位和屈曲位闭合暗语术后屈曲度有任何差异28。2.10股骨后髁ffset股骨后髁ffset对TKA术后屈曲度有紧张的影响。assin和Gurnay29研究了TKA术后股骨后髁ffset与膝屈曲度间的干系，当股骨后髁ffset淘汰3时，屈曲度将淘汰710。Gldstein等17通过盘算机模拟阐发了股骨后髁ffset对TKA术后最大屈曲度的影响。他们将股骨假体的巨细减小一号，创造膝枢纽屈曲度由本来的135淘汰到了120。但是有的研究以为股骨后髁ffset与屈膝度间没有干系。Hanratty等30对69例TKA病例举行了研究，术后股

17、骨后髁ffset较术前均匀增长1，结果以为股骨后髁ffset与屈膝度间没有统计学相干性。3术后因素3.1P(ntinuuspassivetin)P作为一种帮助理疗的要领被普及应用在TKA术后病愈历程中。然而，对P在病愈历程中的作用却存在争议。utts等31陈诉，TKA术后应用P的137例患者的术后屈曲度满足，而术后没有效P的129例患者中，21%的患者的术后屈曲度不克不及令人满足。Jrdan等32将传统P要领与“早期屈曲法(指从屈曲70120范畴开始，天天增长20伸)举行了比力研究。两组各50膝。结果创造，术后1年时“早期屈曲法组的膝枢纽屈曲度为120，传统要领组的屈曲度为111。因此以为“早

18、期屈曲法优于传统要领。而有的研究那么以为P对术后膝枢纽病愈没有作用。Bennett等33在一项前瞻性随机比拟研究中将147位患者随机分为3组：尺度P组、早期屈曲P组和无P组。结果创造，仅在术后第5d时早期屈曲组的膝屈曲度大于另2组，术后3个月和1年时3个组的膝屈曲度无差异。3.2术后疼痛和患者的主不雅因素等TKA术后病愈历程中的疼痛不适和对疼痛的操纵以及患者的忍受烦无疑是对术后屈曲度有影响的34。术后接纳方法减轻患者的疼痛是需要的。术前对患者教诲也会起必然的作用。生存方法对术后屈曲度也有必然的影响。Yshin等对152例TKA术后患者举行了研究。术后随访24年时，有14例患者可以完全蹲下。而随

19、访至8年时，一半以上本来可完全蹲下的患者不克不及再蹲35。其重要缘故原由是蹲下时踝枢纽疼痛和改变本来的日本式生存方法为西方生存方法，即不再必要蹲坐。4假体方案的影响股骨假体后髁曲率半径的巨细对付膝枢纽屈曲有紧张影响48。较小的股骨假体后髁可以提供较大的屈曲间隙，因此大概会有较大的被动屈曲度。但是后髁较小时，膝枢纽自动屈曲产生的股四头肌肌力较大。这表白固然应用这种假体时膝枢纽较轻易被动屈曲，但是负重自动屈曲时必要较大的股四头肌肌力。因此，对付股四头肌肌力较弱的患者，其负重屈曲度大概会较小36。aruyaa等37陈诉一项对保存后交织韧带型和后不变型假体TKA的前瞻性随机比力研究。20例患者的摆布膝别离接纳保存PL型和后不变型假体(两种假体为同一系列假体，外貌多少外形相似)。术后随访31个月时两种假体的术后膝枢纽评分无差异，但是后不变型假体组术后屈曲度的改进显着大于保存PL假体组。多项研究表白，在负重环境下保存PL型TKA屈曲度较小，是由于膝屈曲时股骨变态前移引起的膝活动学非常造成的12。Aglietti等38对挪动平台型假体和结实平台后不变型假体TKA术后结果举行了前瞻性随机比力研究。107例患者担当了结实平台后不变型假体(legaypsterirstabili