急诊--降阶梯思维

1、降阶梯思维在主动脉夹层急救护理中的应用患者患者, ,男性男性,42,42岁岁, ,因因“突发胸闷背痛伴左下突发胸闷背痛伴左下肢疼痛肢疼痛2 2小时小时”入院。入院。入院时，患者大汗淋漓，面色苍白，测血压入院时，患者大汗淋漓，面色苍白，测血压172/115mmHg172/115mmHg既往有高血压史十年。既往有高血压史十年。ECGECG示：广泛的示：广泛的STST段压低，段压低，T T波改变。波改变。案案 例例急查急查CTACTA示：示： 胸主动脉夹层胸主动脉夹层立即转上海市立即转上海市一院就诊。一院就诊。案案 例例 内内 容容主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述降阶梯思维的定义降阶梯思维的定义降阶

2、梯思维在降阶梯思维在ADAD中的应用中的应用主动脉夹层主动脉夹层 (Aortic Dissecction,AD)(Aortic Dissecction,AD)主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离的严重心血管疾病。剥离的严重心血管疾病。病因病因 高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占70%70%90%90% 先天因素：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄先天因素：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄妊娠妊娠41235遗传因素：遗传因素：MarfanMarfan综合征综

3、合征 TunerTuner综合症综合症主动脉炎主动脉炎6 创伤创伤临床表现临床表现疼痛疼痛呈撕裂样或刀割样呈撕裂样或刀割样休克样表现休克样表现面色苍白，四肢皮肤湿冷、出面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升。上升。压迫症状压迫症状恶心、吞咽困难恶心、吞咽困难辅助检查辅助检查胸部胸部X X片片经胸或食管超声经胸或食管超声DSADSAMRIMRICTCTA A40%死亡率死亡率50%死亡率死亡率80%死亡率死亡率95%死亡率死亡率1M1W48H24

4、H传统思维分诊方法传统思维分诊方法 患者突发胸背部疼痛患者突发胸背部疼痛 依据症状体征分诊至诊室或抢救室依据症状体征分诊至诊室或抢救室 生命体征监测、吸氧生命体征监测、吸氧 心电图、胸片、抽血化验等心电图、胸片、抽血化验等 心电图和心肌酶排除心肌梗死、心电图和心肌酶排除心肌梗死、 胸片提示纵隔影增宽和（或）主动脉影增宽胸片提示纵隔影增宽和（或）主动脉影增宽 行检查确诊行检查确诊降阶梯思维思维与传统方式抢救降阶梯思维思维与传统方式抢救ADAD患者对比患者对比11 实验组：实验组：20122012年年1-121-12月采用降阶梯方式抢救月采用降阶梯方式抢救对照组：对照组：20112011年年1-1

5、21-12月采用传统的方式抢救月采用传统的方式抢救11孙立琴孙立琴. .张小红张小红. . 降阶梯降阶梯思维在主动脉夹层患者急诊抢救护理中的应用思维在主动脉夹层患者急诊抢救护理中的应用中华现代护理杂志中华现代护理杂志杂志，杂志，20142014，2 2（6 6） 什么是降阶梯思维？什么是降阶梯思维？概念：概念： 在急诊临床工作的症状鉴别诊断时从在急诊临床工作的症状鉴别诊断时从严重严重疾病到一般疾病疾病到一般疾病，从，从迅速致命疾病到进展较迅速致命疾病到进展较慢疾病慢疾病依次鉴别的思维方式。依次鉴别的思维方式。22目的：目的：1 1、确保患者生命安全，抓住主要矛盾，分清轻、确保患者生命安全，抓住

6、主要矛盾，分清轻重缓急。重缓急。2 2、减少、减少“撒大网撒大网”式过筛，提高检查手段选择式过筛，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。的准确性和诊断速度。3、提高医疗质量，减少误诊漏诊率。提高医疗质量，减少误诊漏诊率。 22王佩燕王佩燕. . 独特的急诊临床思维独特的急诊临床思维降阶梯式鉴别诊断降阶梯式鉴别诊断世世界急危重病医学杂志，（）：界急危重病医学杂志，（）：降阶梯思维的具体要求降阶梯思维的具体要求降阶梯思维降阶梯思维先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗选用最快捷最有效的诊治手段选用最快捷最有效的诊治手段4123先救命后治病先救命后治病 降阶梯式思维的急救护理方法降阶梯式思维

7、的急救护理方法 患者到达急诊分诊台患者到达急诊分诊台 突发不明原因的突发不明原因的 剧烈胸背部疼痛、有高血压病史剧烈胸背部疼痛、有高血压病史 首先考虑急性首先考虑急性 可能可能 立即安置平卧位立即安置平卧位 送至抢救室送至抢救室 抢救室护士抢救室护士“四个及时四个及时”及时监测及时监测 及时控制及时控制血压血压 及时检查及时检查 及时及时CTA 测量双上肢测量双上肢血压，两侧血压，两侧不对称，不对称，首首 先考虑先考虑AD,在监护状在监护状态下行态下行 检查确诊检查确诊快速降压至目快速降压至目标收缩压为标收缩压为100-120 ，目标心，目标心率为率为60-75 次次 给患者取给患者取舒舒适适体位，告知不体位，告知不 可拍打、按压、可拍打、按压、揉捏揉捏热敷热敷疼疼 痛部位痛部位。心电图、心电图、心肌酶检心肌酶检 查，陪同查，陪同拍胸片拍胸片病情观察：病情观察：三个不相称三个不相称胸痛与心电图表现不相称胸痛与心电图表现不相称 症状与体征不相称症状与体征不相称 血压与休克不相称血压与休克不相称 呈休克样表现而血压反而升高或正常呈休克样表现而血压反而升高或正常 四肢血压、脉搏不对称四肢血压、脉搏不对称测量四肢血压对测量四肢血压对 的诊断有重要意义的诊断有重要意义