百年流感高危人群规范化诊疗3

1、百年流感高危人群规范化诊疗百年流感高危人群规范化诊疗3 流感在世界范围内流行，可感染任何年龄组的任何人。 流感是一种高致病性的急性传染性疾病，很容易在人群传播。 流感可引起多种并发症1，易在高危人群中造成严重疾病和死亡。 流感流行加重卫生服务的负担，可使劳动队伍丧失生产能力，造成经济巨大损失。1.Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4(Suppl). 2.流感全球发病率：成人：流感全球发病率：成人：510%；儿童：儿童：20%30% 2Vaccines against influenza WHO position paper-November 2012 .Wkly

2、Epidemiol Rec. 2012, 87(47):461-76.急性传染病，易传播，危害大Contents目录4 4流感与高危人群的关系1 12 23 3流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益流感的高风险人群儿童慢性病患者免疫缺陷人群孕妇老年人容易并发喉炎气管炎、支气管炎、肺炎等并发症，发病率高慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死

3、，也可并发脑炎1流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版). 中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.1 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.2 陆权. 小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展 J 中华医学信息导报.2003,18(23):17.3 陈慧中. 儿童流感的流行病学特点J. 中华儿科杂志. 2002,40(11):644-6454 Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7.1,21,22,32,344儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群1流感病毒是AECOPD病毒感染的首要病原11International

4、Journal of COPD 2015: 10 2257-22637JinXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15:89Pathogen identifiedPatients n(%)Respiratory Viuses (RVs)262(27.5)Influenza virus A(A型流感病毒型流感病毒)94(9.9)Human rhinovirus 41(4.3)Adenovirus40(4.2)Human metapneumovirus17(1.8)Parainfluenza virus type 116(1.7)Parainfluenza virus type

5、 314(1.5)Parainfluenza virus type 211(1.2)Influenza virus B(B型流感病毒型流感病毒)6(0.6)Respiratory syncytial virus type A5 (0.5)Respiratory syncytial virus type B4 (0.4)北京成人CAP病原学检测结果显示：病毒病毒27.5%，细菌23%，混合感染7.9%。引起CAP重要病毒依次是：流感病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。流感病毒是引起CAP的重要病原哮喘哮喘+ +流感流感气道和气道和肺部炎肺部炎症反应症反应诱发哮诱发哮喘，病喘，

6、病情恶化情恶化肺炎肺炎其他急其他急性呼吸性呼吸疾病疾病病毒性呼吸道感染是哮喘急性发作的常见诱因。有报道称，约30%80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用。哮喘患者对流感病毒易感性增强。在流感感染的儿童中，哮喘患者的人数明显高于既往健康者。1周亮,张建勇. 支气管哮喘合并流感病毒感染的研究进展J. 遵义医学院学报,2013,01:80-84.流感病毒感染可导致哮喘发作研究表明1流感病毒感染可导致哮喘发作。孕妇感染流感并发心肺损害住院的比例随孕周增加显著升高。合并心肺慢性疾患时,早中晚孕期的入院率分别为无合并症孕产妇的2.9倍、3.4倍及7.9倍21350例感染流感孕妇：50%并发肺炎,

7、总体病死率27%, 妊娠晚期的死亡率最高3。妊娠妇女或产后两周的妇女由于免疫系统及心肺功能的改变，更易出现重症病例，导致住院甚至死亡1。易为重症易为重症 高死亡率高死亡率高住院率高住院率孕妇是流感高危人群1 /flu/protect/vaccine/pregnant.htm2 Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA J .Lancet,2009, 374:451-458.3 Rasmu

8、ssen SA,Jamieson DJ,Bresee JS.Pandemic influenza and pregnant women J.Emerging Infectious Diseases, 2008,14(1):95-100.肿瘤是感染流感的高风险因子无论是季节性还是流行性流感期间，肿瘤都是感染流感的高风险因子，更易导致并发症、住院及死亡1。2009年流感大流行期间2：20%20%的肿瘤患者感染流感病毒；2/32/3的儿童肿瘤患者感染流感需要住院；10%-20%10%-20%的流感肿瘤住院患者出现并发症。1CDC.USA. Preventing Infections in Cance

9、r Patients2LS Kersun，AF Reilly，SE Coffin，KE Sullivan Protecting Pediatric Oncology Patients From Influenza Oncologist,2013, 18(2):204-2113 KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infection Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious D

10、iseases, 2009, 9(8):493504流感感染率*死亡率癌症患者21-33%11-33%HSCT患者23-29%23%表1.肿瘤患者的流感发病率及死亡率3*流感流行期间流感在免疫抑制人群中高发项目分类具体情况流感感染率 流感死亡率慢性免疫抑制疾病HIV/AIDS注射疫苗6.10%5-48未注射疫苗21.20%实质器官移植肺移植41.8%NR肝移植2.8NR肾移植4.3NR血液透析NRNR短期免疫抑制疾病造血干细胞移植23%-29%23%癌症21%-33%11-33%其他皮质激素应用NRNR 无论健康人还是免疫抑制患者,抗病毒化学药物在预防流感相关疾病上具有立即性和独立免疫干预的特

11、点。化学预防可以有效控制流感在造血干细胞移植患者上的爆发。使用抗病毒药物可有助于减少免疫功能低下患者的死亡率。KM Kunisaki，EN Janoff.Influenza in Immunosuppressed Populations: A Review of Infection Frequency, Morbidity, Mortality, and Vaccine Responses.Lancet Infectious Diseases, 2009, 9(8):49350465岁以上的患者流感疾病负担最重65岁及以上患者流感相关事件, 死亡占比, 90.0%65岁及以上患者流感相关事件,

12、 住院占比, 60.0%6565岁及以上患者流感相关事件岁及以上患者流感相关事件1S Santibanez，TL Fiore AEMerlin. A Primer on Strategies for Prevention and Control of Seasonal and Pandemic Influenza.American Journal of Public Health, 2009, 99 suppl (10):S216-242 /flu/about/disease/65over.htm肥胖症患者易出现并发症1.卫生部.中华结核和呼吸杂志.2011,

13、34(10):725-734.2.Louie JK, Acosta M, Winter K,et a1. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in CaliforniaJ.JAMA,2009,302(17):1896-1902.3. 邓勤智,胡爱荣,李红山. 42例伴有肥胖基础的甲型H1N1流感患者临床分析J. 疾病监测,2010,09:713-715.人群出现流感样症状后，肥胖症患者（BMI30kg/m2）较易发展为重症病人，应给予高

14、度重视1。研究显示在危重症甲型H1N1流感成年患者中，超过一半是肥胖者，其中四分之一是病态肥胖者2，甲型H1N1流感诊疗方案诊治标准中也已将肥胖列为危、重症甲型H1N1流感的高危因素之一。肥胖流感患者症状、并发肺炎发生率较正常人群增加,原因:(1)肥胖患者免疫功能较为低下, 病原体更易入侵, 且入侵的后果更严重,恢复时间也较长, 肥胖者吞噬细胞吞噬异物的能力比正常体重者低20%, T细胞能力低30%；(2)肥胖者本身较非肥胖者伴有更多的基础疾病, 感染流感病毒后症状较重, 并发症发生率3。HIV患者流感感染率高HIV门诊病人流感病毒感染率, 总感染率, 42.0%HIV门诊病人流感病毒感染率,

15、 甲型流感病毒, 20.0%HIV门诊病人流感病毒感染率, 乙型流感病毒, 20.0%HIV门诊病人流感病毒感染率, 副流感病毒, 2.0%HIVHIV门诊病人流感病毒感染率门诊病人流感病毒感染率MB Klein，Y Lu，L Delbalso，S Cot，G Boivin.Influenzavirus Infection Is a Primary Cause of Febrile Respiratory Illness in HIV-Infected Adults, Despite Vaccination.Clinical Infectious Diseases,2007,45(2):234

16、-240. 将2003-2006年间50个需三级护理的艾滋病门诊患者的鼻咽样本进行呼吸道病毒检测，发现甲型流感病毒感20%，乙型流感病毒感染20%，副流感病毒感染2%，即使76%的患者注射过流感疫苗。Contents目录4 4流感与高危人群的关系1 12 23 3流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益流感样病例流行病学史诊断标准疑似病例1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人2. 医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加3. 患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区4. 发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场5.与流感可疑病例共同生活或密切接触6.从流感流行的国家或地区旅行归来发热，体温38伴有咳嗽或咽

17、痛，缺乏其他实验室判断依据1【流感样病例+流行病学史】流感散发季节流感暴发季节1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.18（1）流感病毒核酸检测阳性；（2）快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（3）流感病毒分离培养阳性；（4）恢复期较急性期双份血清抗流感病毒特异性 IgG抗体升高4倍或4倍以上确诊流感病例确诊流感病例具有临床表现，有1种或1种以上病原学检测结果呈阳性者，可以确诊流感1。1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.诊断标准确诊病例C

18、ontents目录4 4流感与高危人群的关系1 12 23 3流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益25抗流感病毒药物神经氨酸酶神经氨酸酶抑制剂抑制剂 (对甲、乙型流感均有抑制作用对甲、乙型流感均有抑制作用)奥司他韦口服剂型，FDA批准用于14d新生儿治疗，口服生物利用度好奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、免疫低下、重症患者、79Kg的患者的患者建议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。扎那米韦粉雾吸入剂，用于7岁儿童治疗目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，

19、在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。帕拉米韦氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.M2离子通道阻滞剂离子通道阻滞剂金刚烷胺 金刚乙胺仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，99%的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。非核苷类抗病毒药物非核苷类抗病毒药物阿比朵尔广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无

20、充分的安全性证据，并未推荐使用。流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.抗流感病毒药物中国指南/专家共识推荐的治疗用药药物及指南药物及指南/专家共识专家共识奥司他韦奥司他韦扎那米韦扎那米韦帕拉米韦帕拉米韦剂 型口 服吸入剂注射剂推荐人群全年龄段治疗7岁儿童患者成人患者流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)无推荐流感样病例暴发疫情处置指南(2012年版) (首选)无推荐孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南（2012）无推荐人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)重症患者/无法口服儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）无推荐流行性感

21、冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016) 一线用药替代选择替代选择无法口服者流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016)流感抗病毒治疗1.婴幼儿流感患者：婴幼儿流感患者：美国疾病预防控制中心推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦治疗，1岁患者奥司他韦推荐口服治疗剂量为3mg/Kg，2次/d。2.老年流感患者：老年流感患者：老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。3.孕妇孕妇妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐抗病毒治疗剂量与成人相同。4.重症流感患者：重症流感患者：一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦。抗流感病毒药物是治

22、疗和预防流感的有效手段，流感患者早期使用能显著缓解流感症状、降低并发症发生率，从而降低病死率。奥司他韦为一线推荐奥司他韦为一线推荐，扎那米韦和帕拉米韦可以作为替代选择。流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.http:/ T，Morozumi M，Matsubara K，et al.Characteristic findings of pediatric inpatients with pandemic ( H1N1) 2009 virus infection among severe and nonsevere illnessesJ.

23、 J Infect Chemother，2011，17( 2) : 238 2452.Sposato B，Croci L，Canneti E，et al. Influenza A H1N1 and severe asthma exacerbationJ Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14( 5) : 487 490哮喘合并流感患者治疗方案Contents目录4 4流感与高危人群的关系1 12 23 3流感的诊断流感的治疗奥司他韦的临床获益奥司他韦：流感患儿全面获益张芳，马夫天。奥赛米韦治疗儿童流行性感冒疑似病例200例疗效观察。临床荟萃2008,23(7),51

24、0-511200例年龄在6个月至14岁的儿童流感疑似病例患者治疗Meta分析表明，奥司他韦组比利巴韦林组能更快的改善患者的症状、体征和病程，减少并发症、降低不良反应发生率及抗生素的使用率奥司他韦：显著降低流感肺炎患者住院率 重症肺炎发生率及死亡率Anjarath al. Plos ONE (2011) 6(7):e21838P=0.004P0.001墨西哥442例流感肺炎患者回顾性研究：越早使用奥司他韦，患者临床获益越大。奥司他韦：尽早用药可降低癌症患者肺炎发生率并发肺炎风险, 24h内, 12%并发肺炎风险, 48h内, 26%并发肺炎风险, 72h内, 42%不同服药时间肺炎发生率治疗时间

25、美国一项含76名感染流感的癌症患者研究中发现，越早开始奥司他韦抗病毒治疗，其并发肺炎的风险就越低（P=0.015）。DP Shah，KKE Taoum，JN Shah，KJ Vigil，JA Adachi，et al. Pediatric Infectious Disease Journal, 2012, 31(4):373-8.奥司他韦：慢性病流感患者疗效显著一项针对慢性病流感患者研究显示：奥司他韦可以明显缩短流感的病程、降低并发症的发生率及抗菌药物的使用率，安全性和耐受性好。Chin J Tuberc Respir Dis, July 2004. Vol. 227. No.7,455-45

26、9.奥司他韦:显著降低血液病患者肺炎发生率肺炎发生率, 未治疗组, 18%肺炎发生率, 金刚烷胺组, 13%肺炎发生率, 奥司他韦组, 0%未治疗组金刚烷胺组奥司他韦组Nichols WG, Guthrie KA, Corey L, Boeckh M. Clin Infect Dis. 2004;39(9):13001306.奥司他韦：预防用药降低流感发生率Antivir Ther.2012;17(6):955-64年龄组预防剂量13岁以上75mg, qid13岁以下15kg30mg, qid15-23kg45mg, qid23-40kg60mg, qid服用时间：12周2012年，美国一项针对477例免疫抑制患者流感预防研究结果显示：奥司他韦能显著降低病人患流感的风险，且安全性好，不会升高患者不良反应的发生概率奥司他韦：降低孕妇流感患者住院率及死亡率2010年，美国一项针对孕妇流感患者研究表明：在