肾脏病总论和肾小球疾病特点及作用

1、肾脏病总论和肾小球疾病特点及作用第一部分 总论肾脏的主要结构与功能肾脏疾病的主要临床表现第二部分 肾小球疾病肾脏疾病的常见临床综合征肾脏疾病的诊断和治疗原则一、肾脏的主要结构与功能结构两个肾脏：每个肾脏100万个肾单位 （renal unit, nephron)肾单位： 肾小体 肾小管肾小球肾小囊 近端小管远端小管 细段 集合管肾小球（glomerulus）毛细血管内皮细胞肾小球滤膜基底膜孔径屏障脏层上皮细胞电荷屏障系膜（mesangium）-细胞和基质系膜的功能支架保护肾小球毛细血管襻收缩调节肾小球血流量，GFR吞噬清除异物，GBM上的大分子合成分泌基质系膜基质与GBM修复和 更新参与免疫反

2、应产生细胞因子感受外来刺激肾脏的基本功能肾功能（renal functions）生成尿，排除毒素调节水电解质和酸碱平衡内分泌代谢功能某些激素的代谢场所肾脏的内分泌功能血管活性激素肾素（renin）血管紧张素（angiotensin）前列腺素（prostaglandin）激肽（kinin）非血管活性激素促红素（erythropoietin）1-羟化酶（1-hydroxylase）肾脏的基本功能二、肾脏疾病的主要临床表现水肿高血压肾区痛及肾绞痛尿路刺激征尿液异常尿液异常尿量蛋白尿血尿管型尿白细胞尿其它：糖，血红蛋白水肿（edema）局部因素毛细血管滤过压增高血浆胶体渗透压降低毛细血管通透性增高肾脏

3、因素水钠潴留GFR相对或绝对下降原发性肾性钠潴留肾小管功能亢进调节激素活性异常肾性高血压（Renal hypertension）占高血压患者10%继发性高血压ESRD80%-90%按解剖分：肾血管性肾实质性按机制分：容量依赖性肾素依赖性蛋白尿（proteinuria）定义健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h.病理性蛋白尿持续蛋白尿超过正常，为肾病范围蛋白尿生理性蛋白尿一过性蛋白尿超过正常直立性蛋白尿、发烧和运动尿蛋白分析蛋白尿类型机制特点肾小球性蛋白尿滤过屏障受损主要成份为白蛋白及大分子蛋白肾小管性蛋白尿重吸收功能减退小分子蛋白为主，尿蛋白量0.7GFR=151 (Scr/0.

4、7)-1.210(0.993)AgeMale0.9GFR=149 (Scr/0.9)-0.412(0.993)Age0.9GFR=149 (Scr/0.9)-1.210(0.993)AgeBlack (CKD-EPI formula)Female0.7GFR=166 (Scr/0.7)-0.329(0.993)Age0.7GFR=166 (Scr/0.7)-1.209(0.993)AgeMale0.9GFR=163 (Scr/0.9)-0.411(0.993)Age0.9GFR=163 (Scr/0.9)-1.209(0.993)AgeWhite (CKD-EPI formula)Female

5、0.7GFR=144 (Scr/0.7)-0.329(0.993)Age0.7GFR=144 (Scr/0.7)-1.209(0.993)AgeMale0.9GFR=141 (Scr/0.7)-0.411(0.993)Age0.9GFR=141 (Scr/0.7)-1.209(0.993)Age肾功能检查（renal function test）肾小管功能近端小管重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等）远端小管尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压）尿酸化功能常用生化检查肝功能（包括Alb），肾功能，电解质常用免疫学检查ANA，抗DNA抗体，抗ENA抗体ANCA，抗GBM抗体血清补体，免疫球蛋白，蛋白电泳常用

6、辅助检查B超尿RBC位相肾小球疾病Glomerular DiseaseGeneral Introduction累及双肾肾小球的疾病临床表现相似 (血尿、蛋白尿、高血压等)病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同肾小球病变为主，可伴肾小管、肾间质和肾血管病变分为原发、继发和遗传性肾小球疾病肾小球疾病分述肾病综合征*急进性肾炎*急性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎 概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型临床表现 clinical manifestations 蛋白尿（proteinuria）：*大量蛋白尿（heavy proteinuria）： 尿蛋白天。血尿（hematu

7、ria）肾小球源性血尿特点水肿（edema）高血压（hypertension）肾功能损害（impaired renal function）临床分型急性肾小球肾炎 （综合征）Acute glomerulonephritis慢性肾小球肾炎（综合征）Chronic glomerulonephritis急进性肾小球肾炎（综合征）Rapidly progressive glomerulonephritis隐匿性肾小球肾炎（综合征）Latent glomerulonephritis肾病 综合征Nephrotic syndrome病理分型轻微病变性肾小球肾炎Minimal change glomerulon

8、ephritis局灶节段性病变Focal segmental lesions弥漫性肾小球肾炎Diffuse glomerulonephritis （下页）未分类的肾小球肾炎Unclassified glomerulonephritis病理分型弥漫性肾小球肾炎膜性肾病 （Membranous nephropathy）增生性肾炎（Proliferative glomerulonephritis）系膜增生（ Mesangial proliferative glomerulonephritis ）毛细血管内（Endocapillary proliferative glomerulonephritis

9、）系膜毛细血管（Mesangial capillary glomerulonephritis ）致密沉积物（Dense deposit glomerulonephritis）新月体（Crescentic glomerulonephritis）硬化性肾小球肾炎（Sclerosing glomerulonephritis）Glomerulonephropathy同一病理类型可呈现不同的临床表现相同的一种临床表现可来自不同的病理类型肾活检肾小球疾病的病因免疫反应 炎症反应 肾脏疾病进展 肾衰竭 (renal failure)肾小球损伤 非免疫非炎症机制免疫炎症机制体液免疫细胞免疫炎症细胞炎症介质高灌

10、注、高血压、高滤过大量蛋白尿脂代谢紊乱 遗传因素肾病综合症急性肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾炎隐匿性肾炎血尿肾功能受损高血压水肿蛋白尿微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化毛细血管内增生性肾小球肾炎新月体肾炎轻微病变轻度系膜增生局灶节段性肾小球肾炎系膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎Glomerular Disease分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎 概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制Nephrotic syndrome肾病综合征Nephrot

11、ic Syndrome尿蛋白大于血浆白蛋白小于30g/L水肿高脂血症1与2必备NS 病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMCGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜性肾炎HBV相关先天性过敏性紫癜性肾炎HBV相关狼疮糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病实体瘤肾病NS 病理生理大量蛋白尿血浆蛋白降低水肿高脂血症NS 病理类型及其临床特征微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化Minimal change diseaseMCD 临床表现好发于儿童和老人典型肾病综合征表现血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退大部分病人对激素敏感复发率高Mesangi

12、al proliferative glomerulonephritisMsPGN 临床表现好发于青少年占肾活检的50%，肾病综合征的30%50%有前驱感染，血尿多见临床表现及对治疗的反应与病理轻重有关Mesangial capillary glomerulonephritis（MPGN)好发于青壮年常有前驱感染，起病较急肉眼血尿常见肾功能下降、高血压、贫血出现早多数病人血清C3持续下降治疗困难Mesangial capillary glomerulonephritis临床表现Membranous nephropathyMN 临床表现好发于中老年，男性多见起病隐匿，80%表现为肾病综合征无肉眼血

13、尿血栓栓塞并发症多见1/3病人可自发缓解治疗效果与病理分期有关Focal segmental glomerulosclerosisFSGS 临床表现好发于青少年，隐匿起病肾病综合征为主要临床表现病人镜下血尿，偶有肉眼血尿就诊时常有肾功能下降和近端小管损伤治疗反应不佳Complications感染血栓栓塞急性肾衰竭蛋白质脂肪代谢紊乱Complications- Infection原因：蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 免疫抑制剂部位和表现：呼吸道 泌尿道 皮肤导致复发及疗效不佳ComplicationsThrombosis and embolism原因：血液浓缩、粘稠、凝血、抗凝 纤溶失衡、利尿剂、

14、激素部位和表现：肾静脉、肺血管、下肢、 下腔、冠脉、脑血管等影响疗效和预后ComplicationsAcute Renal Failure原因：肾前性 药物因素 肾静脉血栓 特发性及时合理处理可明显改善预后Disturbance of protein and lipid metabolism蛋白丢失的后果营养不良和发育异常免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失 “继发性”甲减药物结合蛋白高脂血症的后果血栓栓塞并发症心血管疾病肾小球硬化Complications感染血栓栓塞急性肾衰竭蛋白质脂肪代谢紊乱Diagnosis of NS是否肾病综合征?原发性还是继发性? *病理诊断是什么?

15、 有无并发症?Differential diagnosis分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMCGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜性肾炎HBV相关先天性过敏性紫癜性肾炎HBV相关狼疮糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤肾病实体瘤肾病Treatment一般治疗对症治疗主要治疗预防和治疗并发症主要治疗糖皮质激素细胞毒药物糖皮质激素 glucocorticoids使用原则足量（1mg/kg, 8-12w)慢减 (10%，1-2w)维持（半年至一年）剂型考虑治疗反应：敏感，依赖，抵抗副作用：感染、血糖升高、消化性溃疡、骨质疏松等细胞毒药物 cytotoxic drugs环磷酰胺用法用量（2mg/k

16、g/d, 总量6-8g）副作用：肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎等 其他: 环孢素A、骁悉、爱若华等 NS治疗流程NS青少年中老年正规激素治疗单纯NS*NS伴肾炎综合征肾活检明确病理类型MCD轻系膜FSGSMNMPGN激素+免疫抑制剂*不合并血尿、高血压及肾功能受损SummaryMCDMsPGNMPGNMNFSGS好发年龄儿童，老年青少年青少年35岁儿童及青少年血尿少常见常见（肉眼）较少常见（肉眼）高血压少依病理常见依病理常见肾功能减退少依病理常见依病理常见其它/C3血栓栓塞肾小管功能治疗反应好，易复发轻同MCD差早期好不佳Glomerular Disease分述肾病综合征*急性

17、肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎IgA肾病 概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制Acuteglomerulonephritis急性肾小球肾炎概述以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病血尿蛋白尿水肿高血压一过性氮质血症链球菌感染后多见也可见于其它细菌、病毒和寄生虫感染后病理临床表现*前驱感染-感染的严重程度与肾炎的发生和严重度无关；-肾炎由感染所诱发的免疫反应引起； 潜伏期-1-3周；-呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染者短； 病情轻重不一；预后良好诊断前驱感染史急性肾炎综合征肾活检指征* ：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化病程超过两个月而无好

18、转趋势伴肾病综合征伴C3, ASO8周内逐渐恢复治疗休息对症治疗控制感染限盐利尿降压透析支持预后94%以上病人完全恢复少于1%病人因救治不当而死亡618%病人遗留尿异常Glomerular Disease分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎IgA肾病 概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制Rapidly Progressive Glomerulonephritis急进性肾小球肾炎老年男性，急性起病临床特点 1) 水肿 2) 血尿，蛋白尿 3) 血肌酐升高 4) 贫血 5) 高血压CASE概述多病因所致的一组病急性肾炎综合征肾功能

19、急剧恶化，早期出现少尿和肾衰竭病理表现新月体肾炎Clinical features急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化血肌酐进行性上升尿量进行性减少贫血全身症状新月体性肾炎诊断标准*50%以上的肾小球有新月体形成新月体占肾小囊腔的50%以上新月体类型细胞性细胞纤维性纤维性免疫病理分型*型：抗肾小球基底膜抗体型型：免疫复合物型型：少免疫复合物型 抗GBM抗体（） ANCA（+）临床表现和实验室检查年龄青中年中年中老年肾病综合征少多部分实验室Anti-GBMCICANCA光镜细胞少细胞多坏死多荧光线样颗粒、团块阴性电镜预后ED（-） 差Ms，GCW居中（-）较好诊断诊断要点急性肾炎综合征肾功能急剧恶化及

20、时检查抗GBM抗体和ANCA尽快肾穿刺鉴别诊断-1引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病急性肾小管坏死急性间质性肾炎梗阻性肾病鉴别诊断-2引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病继发性急进性肾炎SLEHSP原发性肾小球疾病重症急性肾炎重症系膜毛细血管性肾炎治疗强化治疗*对症治疗强化治疗强化血浆置换：适用于I、III型何时置换置换方法置换液：血浆，5%白蛋白每次2-4升，10次左右强化治疗甲基强的松龙冲击：效果: III型，II型， I型较差7-15mg/kg （0.5-1.0g), 3次为一个疗程1-3个疗程强化治疗环磷酰胺（CTX）:口服2-3mg/Kg/d总量6-8g. 用于I、II、III 型静脉

21、400mg-600mg/次对症治疗控制感染维持电解质平衡高血压贫血替代治疗预后总体预后不佳早诊断早治疗是改善预后的关键与预后相关的指标病理指标： 免疫病理类型 IIIIII 新月体数目及类型 肾间质病变临床指标: 少尿、无尿 肾功能损伤程度（Scr530mol/L) 强化治疗是否及时Glomerular Disease分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎 概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制Chronic glomerulonephritis慢性肾小球肾炎病因极少数由急性肾炎发展而来大多数发病机制不明免疫介导炎症反应常为起始因

22、素非免疫、非炎症因素参与病程慢性化病理表现系膜增生性肾炎膜增生性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎临床表现起病缓慢、隐袭临床表现多样，时轻时重，慢性迁延基本表现： 血尿 蛋白尿 水肿 高血压肾功能渐进性减退，终至慢性肾衰竭治疗治疗目标阻止或延缓肾功能恶化改善症状防治严重合并症措施控制血压在理想水平*ACEI或A受体拮抗剂饮食控制避免加重因素Glomerular Disease分述肾病综合征*急性肾炎*急进性肾炎*慢性肾炎隐匿性肾炎 概述主要的临床表现原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的病理分型病因和发病机制Latent glomerulonephritis隐匿型肾小球肾炎临床表现单纯蛋白尿和/或血尿g/d镜下或肉眼血尿无以下临床症状水肿高血压肾功能不全病理表现较轻轻微病变轻度系膜增生局灶节段性肾小球