腹腔镜下各种子宫切除术的比较及评价

1、.;腹腔镜下各种子宫切除术的比较及评价骆一凡澳门仁伯爵综合医院妇产科子宫切除术是最常采用的妇产科手术之一。传统的经腹及经阴道子宫切除术已有150多年历史。从80年代以来，尤其近10多年，随着各种腔镜医疗器械的发明、发展，以及手术者经验的积累及创新，发展了许多改良腹腔镜辅助子宫切除方法，使腹腔镜子宫切除术逐渐成为了妇科常规手术。腹腔镜子宫切除几种基本方法：腹腔镜子宫切除有许多种方法，下面仅介绍几种方法的基本步骤。1、诊断性腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(DLVH)：腹腔镜仅作为诊断性，以判断是否能行阴式子宫切除术。如镜下观察无盆腔病变(盆腔粘连、附件病变等)，有阴式手术条件时，以阴式子宫切除术完成手

2、术。2、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH)： 在腹腔镜下处理附件，打开宽韧带前叶及腹膜反折，下推膀胱。通过阴道处理子宫血管、主韧带及骶韧带，游离的子宫从阴道拉出。3、腹腔镜下全子宫切除术(LH)：在腹腔镜下处理子宫附件，打开宽韧带前后叶，下推膀胱，处理子宫血管上行支，在镜下或从阴道处理子宫主韧带及骶韧带，通过阴道拉出切下的子宫，通过阴道缝合阴道切口。4、完全性腹腔镜全子宫切除术(TLH)：切除子宫的所有程序均在腹腔镜下完成。游离的子宫从阴道拉出或用腹腔镜切碎器切碎子宫后取出。在腹腔镜下缝合阴道切口。5、腹腔镜次全子宫切除术(LSH)：在腹腔镜下处理附件，打开宽韧带前后叶及膀胱子宫腹膜反折

3、，下推膀胱，处理子宫血管上行支，在宫颈内口水平切除子宫体，缝合宫颈残端，用腹腔镜切碎器切碎并取出宫体或切开后穹窿从阴道取出子宫体。6、腹腔镜下经典筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH) ：用导引棒从阴道通过宫颈，在腹腔镜观察下穿通过宫底，用校准切除器行筋膜内宫颈管核心切除，双级电电凝阴道残留宫颈，在腹腔镜下套圈环扎宫颈残留筋膜，切除宫体。用腹腔镜切碎器切碎并取出宫体。电凝盆腔残留宫颈端。7、腹腔镜辅助下Dderlein子宫切除术(LADH)：在腹腔镜下处理附件、打开宽韧带前后叶及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，从阴道切开阴道前穹窿，用拉勾勾住宫底，将其从阴道拉出，从阴道处理子宫血管及骶、主韧带。8、阴

4、式辅助腹腔镜子宫切除术(VALH)从阴道环切宫颈，上推膀胱，打开阴道前后腹膜，处理子宫骶、主韧带及子宫血管，将宫颈推入腹腔，连续缝合阴道切口，建立气腹，腹腔镜下处理其余子宫韧带，用腹腔镜切碎器切碎并取出游离子宫。根治性腹腔镜子宫切除术 Radical Laparoscopic hysterectomy (RLH)及腹腔镜盆腔淋巴清扫术加根治性阴道子宫切除术laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy(LARVH) 属于妇种瘤手术，在此将不作讨论。二、各种子宫切除术的比较及评价手术时间的比较据统计显示，腹腔镜子宫切除术手术时间比传统腹式或阴

5、式子宫切除术时间明显延长。子宫次切所需时间比全切长, 因子宫次切时，采用镜下子宫粉碎器粉碎并取出子宫，比全切时从阴道取出子宫所需时间相对延长。各种子宫切除术手术时间的比较还受以下因素影响：(1)、子宫体积: 子宫体积大，暴露差，操作困难，所需时间延长(2)、盆腔粘连: 尤其是严重盆腔粘连，分解粘连，增加了手术时间(3)、手术者经验：包括镜下操作经验，在手术中的应变力及对盆腔解剖的熟悉，特别是对一些盆腔重要标记的认识，以帮助更准确更快的进行分解游离。(4)、手术器材及设备：先进的手术器材及设备，可加快手术进程，例如使用EndoGIA处理附件，可明显的缩短手术时间。表1 各种子宫切除术手术时间的比

6、较WattiezFrance 2002MettlerGermany1997 JugnetFrance2001KimKorea1998LuoMacau2003梁志清2001TAH86.112890TVH87.712670.855LAVH142120145LH124150TLH9067.6169CISH158174102LSH111.5p0.00010.00010.05各种子宫切除术出血量的比较Wattiez2002年的综述显示，腹腔镜下子宫切除术比传统手术的出血少。 Jugnet等认为，腹腔镜下子宫次切比全切的出血多。因次切仅切断子宫动脉上行支，宫颈残端创面亦比阴道残端大，止血相对较难。术中出血

7、量也同样受到下列因素影响：(1)、子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，血管丰富，盆腔充血，出血多。(2)、严重盆腔粘连：分解粘连，创面大易出血。(3)、 手术者经验：对盆腔解剖的熟悉，分离及处理子宫血管的操作熟练，应变能力好，可减少出血。(4)、手术器材及设备 手朮器材的反复使用，如双极电凝钳，接触不好，增加出血的机会。而EndoGIA的使用，不但可加块手术速度，且可减少出血。表2 各种子宫切除术中出血量的比较(毫升)Wattiez2002Metter1997Jugnet2001梁志清2001Luo2003TAH305718339TVH34238718280LAVH120.6154LH26

8、2240TLH98CISH40150.7LSH230各种子宫切除术并发症的比较并发症与术者对术式的经验，对盆腔解剖结构的熟悉有一定关系。并发症主要有：泌尿道的损伤肠道的损伤血管的损伤腹部伤口、阴道式残端或宫颈残端的出血或血肿术后残端的感染尿路感染 Harkki 的综述显示腹腔镜手术比传统手术并发症高。 相对SLH 及CISH术式不需下推膀胱，不需切断子宫血管及主韧带骶韧带，对泌尿道及肠道的损伤机会少。但Wattiez认为TLH与SLH同样是处理子宫动脉上行支，对输尿管的损伤的危险也应相同。表3 各种子宫切除术并发症的比较HrkkiFinlandKimKoreaMilad USAJugnetFr

9、anceMehraIndiaTAH0.231.34TVH0.04112.36LAVH7.7 (n=91)13 (n=105)13.72LH2.3 (n=13895)TLH5.4 (n=50)1SLH4 (n=27)0CISH3.7 (n=82)4、腹腔镜子宫切除术与传统手术相比的利弊腹腔镜子宫切除术的突出优点：(1)、手术视野清楚. 出血相对较少(2)、能清楚了解腹盆腔脏器解剖及病变(3)、能安全进行粘连分解及附件切除(4)、腹部伤口小，术后伤口疼痛轻(5)、住院时间短，康复迅速腹腔镜子宫切除术的不足：(1)、需内窥镜特殊器材及设备(2)、需腹腔镜下操作技术(3)、较大子宫，镜下操作受限(4)

10、、手术时间相对较传统术式长(5)、医疗费用昂贵ISH及SLH是否能取代LAVH、LH或TLH？目前世界上有许多文章认为全子宫切除术是过度治疗，CISH及SLH能取代全子宫切除术。1、子宫次全切除术。由于腹腔镜下子宫切除术的开展，于1990年Lyons开始运用腹腔镜下子宫次全切除术。提倡保留宫颈的作者14认为有以下优点：(一)、对病人：不切断子宫骶韧带及主韧带，不影响盆腔解剖。需从宫颈推开膀胱及直肠，更好的保持了直肠及泌尿道功能。切除宫颈可能影响支配膀胱尿道的神经，出现膀胱控制功能障碍。病人心理有时难以接受切除其正常宫颈。保持满意性生活(二)、对手术医生只需处理子宫血管上行支，较少机会损伤膀胱及

11、输尿管手术时间短术中及术后并发症少需进行阴道手术操作，相对手术过程较易对LSH的相反意见认为：1.虽然有Pap Smear及宫颈阴道镜，浸润性宫颈癌的问题并未完全解决2.全子宫切除术是安全的手术3.保留宫颈并未显示能促进妇女健康4.保留与不保留宫颈两种术式对健康的性生活并无显著差异5.保留宫颈术式出血相对较多，手术时间较长6.宫颈残端周期性出血，疼痛等残端症状频率较高Okaro对70例LSH病人进行了平均66个月的随访，发现其中有17例(24.3%)病人有宫颈残端症状，16例需第二次手术切除残端。术后病检：内膜异位在宫颈残端上4例(23.5%)， 残留宫内膜4例(23.5)，CIN I 3例，

12、正常宫颈 6例(35.3%)。 认为行LSH病例，术后因宫颈残端症状需再次手术的频率较高。2、经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH)Semm 教授于1991年开始施行此术式，并认为CISH应可代替80%的全子宫切除术。CISH具有LSH的优点：保持了盆底结构的完整性，减低损伤膀胱及输尿管的机会，减少了术中及术后并发症，同时切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，减少了术后宫颈残端癌的可能性。表4 CISH在国内的开展手术者地区例数子宫体积(周)手术时间(分钟)出血量(毫升)并发症(%)住院(日)李光议佛山32112-16137.4111.329.03梁志清重庆256-14102.550.74施永鹏

13、上海727-1482.2486.1110.56程忠平上海21791.288.36.57.3蒋丽江顺德32正常-12107.3173.1411例8.53楼宝阳汕尾95正常-1285401例4.3CISH只能确保完全切除最易恶变的鳞柱交界部，但不能保证切除所有宫颈腺体，故仍能完全排除宫颈残端腺体恶变的可能。术前需行常规宫颈刮片细胞学检查，必要时宫颈阴道镜检查、分断刮宫、宫腔镜检查等以排除生殖器官恶性病变。术后仍需对患者进行随访。梁志清教授曾比较了LAVH与CISH两组手术术后性生活的恢复，LAVH平均需45.2天，CISH只需35.6天 (P0.05 )。 Kim对CISH108例，TH 125例进行术后性功能恢复的回顾性分析，发现两种术式并无统计学上的显着差异