(9)第十八~二十节腕舟骨、掌骨、指骨骨折MicrosoftPowerPoint演示文稿

1、第二章上 肢 骨 折中医正骨学江西中医药高等专科学校骨伤教研室1手部损伤一般治疗原则 一、手部损伤后肿胀用颈-前劈吊带悬吊前臂时，应禁止使手下垂(图A)。严重损伤手肿胀重者，可采用上臂横位、屈肘90悬挂手及前臂(图b）。肿胀可引起慢性水肿和无法逆转的软组织纤维化。2二、掌指、指间关节侧副韧带和关节囊挛缩僵硬纤维化是手 外伤功能受限的主要原因。故手应固定于功能位：腕背伸30，掌指和指间关节半屈曲、各指微张开和拇指外展对掌位(图2 )。3三、用屈曲位整复和固定指骨骨折，手指应对准腕舟骨结节（大鱼际)(图A），否则指骨骨拆愈合后会出现旋转畸形，屈曲时患指与邻指交又(图B)。4四、未受伤的手指必须自动

2、操练，应达到屈伸的极限活动度。五、对于发生僵硬的手指，应禁止被动牵伸，强力的被动活动能引起永久性的僵硬。5第十八节腕舟骨骨折6教学目的：了解腕舟骨的解剖、病因病理、诊断、整复和夹板固定方法 7腕舟骨骨折 舟骨是最大的一块腕骨，略弯曲呈舟状，中段较细者为腰，骨折多发生于此处。概述8腕舟骨骨折 位于腕骨中立位近排桡侧，构成腕关节。舟骨 舟骨表面大部分为关节软骨，血运较差。9腕舟骨骨折 位于腕骨中立位近排桡侧，构成腕关节。舟骨 舟骨表面大部分为关节软骨，血运较差。10腕舟骨骨折 结节部骨折舟骨的血运：来源于结节、腰部 腰部骨折 近端骨折11【损伤机制】跌到时，手掌撑地，腕关节极度挠偏、背伸，挠骨关节

3、面背侧缘或茎突缘将舟骨切断12腕舟骨骨折 结节部骨折 很少移位，不影响骨折端血运供应6周愈合。骨折类型与预后结节骨折：多为撕脱骨折。舟骨结节部为关节囊及韧带附着处，血供丰富 13腕舟骨骨折 腰部骨折 很少移位，骨折近端血运供应受影响，愈合时间慢，大部分病例固定10周可愈合。个别发生不愈合、缺血坏死。骨折类型与预后腰部骨折 最常见的损伤类型。由于进入舟骨血管分布的差异，因而愈合时间差别较大 14腕舟骨骨折 近端骨折 骨折近端血运供应受影响，适当固定810周可愈合。 有移位者预后差。易漏诊。骨折类型与预后近端骨折 舟骨近端几乎无血管进入，近端骨折后，自舟骨远侧来的血液供应被绝断，骨折极难愈合，或发

4、生坏死 15远端骨折舟骨远端血液循环好，骨折愈合亦快16腕舟骨骨折 “鼻烟壶”肿胀压痛 腕关节活动受限 X线照片（早期易阴性12周再摄片）诊断要点骨折线17损伤后，腕部外侧疼痛，鼻咽窝凹陷消失，鼻咽窝处压痛剧烈(图A)，舟状骨的背侧面和掌侧面都存在压痛(B)。对拇指及中指纵向加压则腕部疼痛。腕背伸及侥侧倾受限均提示腕舟骨骨折。18摄腕舟状骨正、侧、斜位X线片以确诊。对临床高度怀疑有舟骨骨折而X线片无阳性征象时，应按骨折处理。2周后再次拍X线片以验证与诊断。注意与腕副骨、舟骨副骨及“双分舟骨”相鉴别。19骨折复位法将患腕保持中立位，拇指向上，术者一手握住手背轻度牵引并尺偏腕关节，一手拇指在鼻咽窝

5、部向尺侧按压舟骨结节，使骨折复位间隙消失 。20舟骨骨折固定原则 应尽可能地使骨折线垂直于前臂纵轴，这样可避免剪力，增加骨折间隙的压力，有利于愈合。如骨折线从桡侧近端斜向尺侧远端，则将腕固定在尺偏位(图A。如骨折线从桡侧远端斜向尺侧近端，则将腕固定在挠偏位(图B) 21固定方法 复位后在腕关节桡尺侧各置小棉压垫，用4块塑形夹板，使腕轻度背伸25-30（A)，尺偏(B)或挠偏位固定(C)。夹板上达肘下，远端应至掌横纹。22腕舟骨骨折 或用石膏管形固定 腕关节于背伸25-30、尺偏10、拇指对掌和前臂中立位。 23【术后处理及注意事项】 (一)悬吊上肢于前臂中立位，固定必须有效，若有松动应及时调整

6、。 (二)固定3个月后，病人仍诉述腕部疼痛，常揭示舟骨骨折愈合不良，继续固定是必要而有效的。 (三)X线片显示舟骨断端间隙增大，骨质疏松呈囊性改变，表明外固定不良，断端有剪力存在，重新有效的外固定，延长固定时间骨折仍能愈合。24(四)X线片上舟骨近端骨密度增加，提示舟骨局限性缺血坏死的存在，但多数伴有缺血坏死的骨折仍能获得连接。夹板制动限制腕关节的过度活动，有助于缺血的修复，通常如果坏死骨没有塌陷变形是可以修复的。25 (五)舟骨骨折不连接，如没有发生桡腕关节继发性退行性变，应作松质骨移植或内固定术。 (六)舟骨骨折近端坏死变形、腕挠关节继发性骨性关节炎，应切除坏死的舟骨或行关节触合术。26【

7、经验体会】舟状骨骨折治疗关键在于固定，常规固定方法为短臂石膏管形。一般骨折三周后软组织肿胀消退，肢体在石膏内松动，发生固定不牢。管形石膏不宜随时更换，由于固定不牢 而不利于骨折愈合.硬纸板浸湿架形固定虽然轻巧、.舒适、简便，但不能长对期保持原有的硬度而影响固定效果。近年来采用以铝合金板为材料、通过加工塑形，配合纸压垫加压固定，具有持久保持原有硬度，可随时调松紧，能够始终保持牢周有效的固定，临床实践效果满意。27第十九节掌骨骨折28教学目的：了解掌骨的解剖、病因病理、诊断、整复和夹板固定方法。29掌骨骨折 掌骨干骨折 掌骨颈骨折掌骨基底部骨折301.拇指掌骨基底部骨折与脱位【损伤机制与类型】通常

8、由沿拇指纵轴作用的暴力所造成，如跌倒或受到打击时伤力作用于紧握的拳头(图2一4A)，或者是拇指强力外展(图2一4B）31(一)第一掌骨基底部骨折骨折通常在腕掌关节远侧1. 3cm内.横断型多见(图A）。儿童则可出现骨髓损伤型(图B)或型(图C )。32 (二)Bennet t骨折、脱位 骨折线穿过拇指的掌骨基底，延伸至腕掌关节，近端三角形骨折块因有前斜韧带相连留在原位不动。远端骨折块被拇展长肌健和屈拇肌腱牵拉掌骨自大多角骨上向挠背侧半脱位(图D) 33 (三)Rolando骨折 第一掌骨基底关节的“T”或“Y”型骨折(图E )。 (四)拇指腕掌关节脱位 第一掌骨自大多角骨上向挠背侧全脱位(图F

9、)。上述四种类型损伤，由于拇收肌在远端的牵拉和拇长屈肌的收缩，均以向挠侧背侧成角畸形为其特点 34 【临床表现与诊断】 受伤后第一掌骨近端疼痛。局部向背侧高突，微肿。压痛位于鼻咽窝的最远侧，拇指背伸，外展功能严重受限。损腕部正、斜位X线片可明确诊断。35治疗】 本骨折与脱位手法容易复位，但维持复位比较困难，能否准确地持续复位，成为治疗成败的关键。36 (一)第一掌骨基底部骨折、Bennett骨折脱位、拇指腕掌关节脱位的复位固定法 1.术者站于患手背侧，一手握腕部，拇指指腹按压于第一掌骨突起部，一手牵引患指并将掌骨头扳向挠背侧，使掌骨头外展背伸，按于外侧突起部的拇指用力向掌尺侧推按即可完成复位(

10、图2A) 37掌骨骨折拨伸牵引 手法整复（第一掌骨基底部骨折）138掌骨骨折 手法整复（第一掌骨基底部骨折）2按压复位39掌骨骨折 手法整复（第一掌骨基底部骨折）3固定（拇指外展）402固定 复位后，于第一掌骨基底部后外侧，放一小棉压垫、粘胶布固定之(图B)，前臂中下部衬小棉垫。41将塑形弧度为45的小夹板，置于前臂中下段侥侧及第一掌骨挠背侧，小夹板弧顶部抵于小棉压垫上，先用绷带牢固固定小夹板于前臂上，然后用胶布条环绕掌骨头使掌骨保持外展背伸位。胶布于掌骨背侧交叉呈“8t”形固定(图C) 42 (二)不稳定的Bennet t骨折脱位,Rolando骨折的治疗方法 先于拇指远侧用细克氏针贯穿远节

11、指骨行骨牵引，然后将第一掌骨基底部骨折按上述的方法手法复位，于掌骨基底部背挠侧放置小棉压垫，用短臂石膏管型固定于拇指外展对掌位，石膏凝固前注意在第一掌骨基底部维持一定压力，石膏完全凝固塑型后，橡皮条悬挂牵引 。43 三)Benett骨折、脱位亦可采用闭合穿针固定治疗。牵引下手法复位，维持一定压力，用一枚细克氏针，在掌骨基底部穿过腕F关节将掌骨与大多角骨固定在一起(图2一9)。X线片证实复位满意后，用前臂石膏将腕关节固定于背屈和拇指于外展位。44（二）掌骨干骨折 【损伤机制与类型】 由打击或挤压伤力所造成的多为横形或粉碎骨折，由传达及扭转伤力所引起的骨折多为斜形。 (一)横形骨折因骨间肌、螺状肌

12、和屈指肌键的作用，一般都是向背侧成角畸形(图2一10A).45 (二)斜形骨折 多发生于掌骨干、少数发生于掌骨基底部. 骨折易发生短缩及轻度的旋转畸形，一般均合并轻度向背侧成角畸形。第4/5掌骨斜形骨折，因掌骨深横韧带的牵拉，短缩较少，第2、3掌骨斜形骨折发生短缩及旋转相对较多(B)。三)粉碎骨折多伴有局部软组织严重损伤，种胀严重，但掌骨骨折多无明显移位(C).46【临床表现与诊断】 伤后局部疼痛，手背肿胀，局部性压痛，掌骨纵挤痛剧烈。若移位明显则可见掌骨头向近侧凹陷。摄手正、斜位X线片可确定骨折类型。47 治疗】(一)横形掌骨干骨折整复固定法 1。术者于手的尺侧，一手握住手掌。其拇指按于骨折

13、突起处，一手牵拉患指对抗牵引下按于突起处的拇指用力向下按压，即可纠正成角移位畸形(A）482.成角移位纠正后，若属多根掌骨骨折，则在持续牵引下，摸清掌骨间隙，用分骨手法推挤整复其侧方移位(B)。49 3.固定。整复后，根据原始侧方移位的方向，在掌骨间放置用绷带做成的分骨垫，突起部放置小棉压垫(图A)，外衬小棉垫，用双层硬纸壳做成掌骨板，覆盖于手掌的掌侧和背侧(B、C)，用2条长粘胶布条环周固定，胶布条应有一定的拉力和紧张度，之后用绷带加强固定(D)。 注意:掌侧的掌骨硬纸板必须抵住掌骨头，长度8/9cm，宽6cm左右，以克服因骨间肌收缩造成的掌骨头下垂。50教材P10751(二)不稳定的斜形或

14、螺旋形骨拆的治疗方法 掌骨的斜形或螺旋形骨折复位后.可采用手指皮牵引治疗，此法能充分纠正重迭移位，维持良好的骨折对位。具体方法是用塑形好的长夹板，置于前臂远掌侧、手掌及手指掌面，远侧超过手指7一10crn,于骨折掌骨的背侧放置小棉压垫及分骨垫，用绷带将夹板与前臂和手掌固定在一起，使掌指关节屈曲60、近指间关节屈曲30、远指间关节伸直位，最后用橡皮条行患指皮牵引(图 )。5253 (三)无移位或轻度向背侧成角移位的掌骨干骨折的治疗方法 手法复位后可行手握绷带卷，各指的纵轴线指向舟骨结节的功能位固定(A）。为防止向背侧成角，骨折部的背侧可适当放置棉压垫(B)。注意应只固定掌骨骨折的手指，掌骨头部应

15、用棉垫垫起，防止其下垂54 (四)粉碎性骨折的治疗方法 一般采用掌骨板或小夹板配合指骨牵引法治疗。对于严重的粉碎性骨折不宜切开复位，可在牵引下手法复位闭合用钢针穿经邻近掌骨固定。55掌骨骨折 (三） 掌骨颈骨折骨折线 【损伤机制与类型】 掌骨头受到直接打击仿力所致(图A)。56 (一)掌骨颈骨折成角移位远端骨折块因骨间肌、蚓状肌及屈指肌的牵拉，屈向掌侧，掌侧骨皮质常有小块碎骨片，成为复位后不稳定的因素 (二)掌骨颈骨折完全重迭移位 由子打击力量大，骨折远端向掌侧完全重迭移位 57【临床表现与诊断】多见于第5掌骨颈骨折。局部轻度肿胀，压痛剧，掌骨头向掌侧塌陷。摄手部X线片能确诊。58 【治疗】

16、掌指关节的侧副韧带呈屈曲位紧张状态，有利于骨折复位(图 ) 59 (一)掌骨颈骨折有较大成角移位的整复方法 将患指的掌指关节及近指间关节各屈曲90.术者一手拇指经近节指骨对掌骨头加压，同时用另一手拇指按掌骨干相对抗加压，使掌屈的掌骨头托起 60 (二)掌骨颈骨折远端完全向掌侧重迭移位的整复方法 一助手把住腕部牵引，术者将掌指关节屈曲90，放松骨间肌和蚓状肌，然后一手四指握住患指近节指骨，在掌指关节屈曲90下牵引，其食指抵住远端掌骨头用力背侧撬扳，另一手拇指按压近折端向掌侧，即可使骨折复位61(三)固定 用竹板塑形使之保持掌指、近指间关节各90位，于手及患指的背侧面固定 62 (四夕原发性损伤重

17、，掌骨颈掌侧骨皮质碎片多且屈曲畸形严重者，复位后骨折断端往往不稳定，对此，可采用手法复位闭合穿克氏针治疗。克氏针可斜形穿过骨析线，或利用邻近掌骨做支架，干骨折线远近侧各横穿一枚克氏针固定(图2一21)。术后外用石膏托固定。63 【术后处理及注意事项】 (一)第2、3掌骨颈骨折，必须有良好的复位和可靠的制动。第4.5掌骨因本身有1 5到30的屈伸功能，故可允许不超过40的掌屈崎形。 二)固定时间一般为45周。64第二十节指骨骨折65教学目的：了解指骨的解剖、病因病理、诊断、整复和夹板固定方法。 66指骨骨折直接暴力损伤多见多为开放性骨折波及关节骨折对功能有影响症状明显不易漏诊67指骨骨折手法整复

18、固定（1）整复用折顶手法整复后的位置68近节及中节指骨骨折（一)稳定型骨折是指无移位的单纯性骨折，可发生于指骨的任何部位如基底部、颈部，骨干横形或斜形骨折、骨能损伤69（二)不稳定型骨折1.近节指骨骨折(l)掌侧成角型骨间肌牵拉近折端向掌侧屈、伸指肌腱牵拉使远折端过伸(A)。(2)侧方撕脱骨折型 侧副韧带附着点撕脱骨折，断面向外翻转，有侧方不稳(B)。 (3)骺离骨折型 近指指骨基底部I型髓离骨折.远端完全向背侧移位(C) 7071 2。中节指骨骨折 (1）中节指骨颈部骨折型由于指浅屈肌的牵拉而向掌侧成角(A) (2)中节指骨中部骨折型因指浅屈肌作用而向掌侧成角(B)。 (3)中节指骨基底部骨

19、折型指浅屈肌建牵拉远折端.中央腱束牵拉近折端，骨折向背侧成角 C)。7273【临床表现与诊断】骨折后局部疼痛重，肿胀。有明显移位者，可出现成角畸形压痛剧，手指功能障碍。摄X线片能确诊并有助于分型。【治疗l （一)稳定型手指骨折不需整复，用粘胶布将伤指与邻指固定在一起直到愈合。 74(二)向掌侧成角的近节中节指骨骨折的整复固定法1.复位术者一手拇指食指捏住骨折远端手指，另一手握住患指近端，其拇指顶住骨折的掌侧成角处作为支点.牵引下屈曲其指间关节，拇指轻轻用力向背侧挤压骨折部，即可矫正成角 75 2.固定复位后患指用绷带衬垫，在患指的掌背侧各放置一块瓦型硬纸壳，粘胶布环形固定(B)。亦可采用手握绷带卷，以此作为一个力的支点，伤指弯曲，其背侧用粘胶布固定后.外用绷带包扎固定(C)。76手指末节骨折【损伤机制与类型】(一)末节指骨骨折多由挤、砸伤所致。常见指骨末端粉碎形(图A ,颈部横形(B,基底部纵形骨折