家庭医生签约服务协议书（范本）

1、家庭医生签约服务协议书（范本）甲方： 乡（镇）卫生院村卫生室联系 ：身份证号码:联系 ：家庭医生团队名称:团队成员姓名：乙方：姓名：医疗证号：乙方接受签约服务的家庭成员序号与签约人关系姓名性别出生年月医疗证号服务包选择本人为提高城乡居民健康管理水平，推行卫生服务契约化， 甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原那么，乙方自愿聘请甲方 为其家庭健康服务医生，特签订本协议，接受以下条款的约定。甲、乙双方共同确定：代表家庭医生服务团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人。基层首诊：卫生室联系医生（基层） ：双向转诊：（区直医疗机构）联系医生（专科）： ：-、甲方承诺为乙方提供以下签约服务（一）基础服务包（收

2、费75元，其中个人自付20元）.基本医疗服务。提供一般常见病、多发病、诊断明确 的慢性病诊疗服务；为行动不便的对象提供 咨询和家庭 康复指导服务；将超出诊治能力的签约服务患者及时转诊到 乡（镇）卫生院及区级医疗机构。.基本公共卫生服务。为所有家庭成员建立居民健康档 案并进行动态管理；按照国家基本公共卫生服务规范进行随 访服务；开展健康教育宣传，及时将健康宣传材料及卫生科 普资料发放入户；及时发布卫生防病信息。.个性化服务。根据病情需求，由家庭医生预约，接受专科医师个 性化技术指导。由“家庭医生服务团队”提供个性化健康管理、健 康评估、健康咨询服务。优先提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检

3、查预约及根据病情需要的转诊服务。-2-为糖尿病、高血压签约对象提供慢病管理服务。为65岁以上老年人提供日常随访、定期检查及全 程健康管理等服务。（二）个性化签约服务包。双方另约定的其他个性化签 约服务。二、优惠政策签约居民根据签约协议分别享受对应服务内容及优惠政 策。.签约居民在基层就诊享受免挂号费、诊查费、注射费 （含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务本钱局部。.优先安排彩超、肿瘤标志物检查、眼底筛查、24小时 动态血压监测、糖尿病足筛查、尿微量蛋白监测等基本医疗 收费工程及慢性疾病筛查服务工程。.为有康复需求的康复患者免费建立康复计划、训练档 案。.选择签约个性化服务包的城乡居民，享受5

4、0%服务价格 优惠。三、责任约定甲方责任：保守乙方隐私；在保证医疗平安的前提下， 提供双方约定的服务；对于乙方未及时告知身体变化情况和 真实健康信息造成的后果，甲方不承当任何责任；甲方提供 的健康咨询服务不具有医疗机构出具的诊断结论效力。-3-乙方责任：应当将身体健康状况、变化情况及与健康相 关的信息、资料，及时、准确告知甲方，并保证相关信息、 资料的真实性、合法性；需要提供上门服务时，应提前与甲 方预约；主动配合并严格执行甲方为其制定的防病治病的相 关措施；首诊在村卫生室，优先选择基本药物，接受村医的 转诊建议；主动缴纳契约费用；监督签约服务工程的实施， 举报甲方在服务过程中的不规范行为，服务不满意者可向签 约单位投诉或申请更换签约医生。四、收费规定甲方提供上述约定的免费服务工程不得另行收取其他费 用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫 生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细 化个性化服务工程，如涉及收费工程，那么按照有关文件标准 执行。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，经双方签字之 日起生效，有效期一年。有效期内，乙方如因居住地变更等 特殊原因需解除协议的，可由乙方提出书面申请，经双方签 字确认解