第五章安全文化

1、第五章核安全文化 主讲主讲 杨燕华杨燕华上海交通大学核科学与工程学院上海交通大学核科学与工程学院2008年4月l5.1 核事故与核安全思想的发展l5.2 核安全文化的定义和内容l5.3 安全管理系统体系的发展 l核电站虽然不能绝对保证不发生严重事故，但是，核事故给人们造成的印象实际上是远远超出了事实本身。l就整个核电发展史而言，切尔诺贝利事故在全世界8000多堆年的核电运行史中，只是一次严重事故l人类在开采和利用传统燃料的过程中，却不断发生严重事故和疾病。据统计，每年有数百万人因利用传统燃料而患病，每年约300万人因传统燃料造成的空气污染而死亡l应看到，近几年，国际上加强了核安全的合作，建立了

2、国际核安全体系，开发了一批优化设计、简化系统、改善人机关系、安全先进的堆型，当新堆型新世纪初叶投入商业应用后，人们完全可以解除对核电站安全性的担心l到现在为止，全世界因核事故和核辐射事故致死的总共有73人核反应堆事故致死人l切尔诺贝利事故，辐射致死28人l军用反应堆事故，美国1961年，死亡3人核辐射事故致死42人l临界事故8起10人l辐射事故14起31人l其他1人l临界事故 (A): 22l辐照装置 (B): 307l放射性同位素 (C): 85ABCl70年代设备与程序技术的可靠性，设备与程序的质量，即优先考虑的是初始设计工作设计中，采取了许多设备和措施以防事故的发生和限制事故的后果。认为

3、所有的意外均在设计考虑中运行人员只要将机组维持在原设计的水平上，就可保证安全程序的采用是为了减少认为错误，但程序将人的作用限制到最小l80年代人因以人为失误为主要对象，寻找通过组织管理减少人为失误，增加作为程序的使用者的可靠性的方法三里岛事故教训：有效管理可以减少人为失误l90年代安全文化集中于安全文化的发展，以使核安全水平得到改善l核电站历史上的两大事故对核安全思想的发展有着重大的影响1979年3月28日发生在美国的三里岛事故1986年4月28日发生在乌克兰的切尔诺贝利事故l三里岛核电厂位于美国宾州哈里斯堡附近，共有两台巴布寇克与威尔科克斯公司(B&w)生产的900MWe压水堆一号机

4、组于1974年投产二台机组于1979年1月投产l每个反应堆有两个主环路，每个环路上各有一台直流式蒸汽发生器，反应堆压力由稳压器维持，正常情况下内装23m3水和20m3水蒸汽。稳压器装有两台安全阀和一台电动卸压阀及其隔离阀 l1979年3月28日，投产仅三个月的2台机组发生了轻水堆核电厂历史上最严重的事故。 l在初始事件发生的时刻，所有给水泵和汽轮机均停运，从而中断了主系统排热l事件发生后15秒左右，三台辅助给水泵达到正常转速，而同时主系统在停堆后开始升温升压而后稳压器卸压阀开启l第一个问题是辅助给水管线上的两台隔离阀意外地处于关闭状态，违反了技术规格书要求。这很可能与事故前两天的维修工作有关。

5、结果，二次侧无冷却水流，导致蒸汽发生器内的残水在2分钟内蒸干l第二个问题是，15秒钟后卸压阀接到关闭信号却未能回座。结果主系统形成泄漏，大体相当于小破口失水事故。主控室仪表盘上信号灯显示卸压阀已经断电，操纵员误认为该阀已关闭。当时主要阀门并无阀位的直接显示。 l此后，事故经历了一个相当长而复杂的事件与响应过程，事故后对此曾作过详细调查，发现卸压阀的隔离阀曾被无意中关闭过，八分钟以后又被打开，这一开启状态直到2.5小时左右才被发觉，随后关闭该阀中止了泄漏过程l事故的第一阶段，操纵员曾被错误导向，认为主系统水量太多，而实际情况正好相反。因此，当2分钟后安注系统自动投入，开始冷却堆芯时，操纵员只让它

6、运行了几分钟，随后就关闭了。结果，堆芯裸露了几个小时，此后情况才得到控制，而堆芯已广泛损坏了l事故后1小时，主泵很可能因气蚀而开始激烈振动，操纵员于是关闭了两台主泵以避免轴封泄漏。然而，主泵还在继续振动。40分钟后，其余两台主泵也停运了，至此，主系统的强迫循环全部中断。大约3小时后，重新启动了一台主泵，但终因振动过大，20分钟后再次停运堆芯内上定位栅板几乎未受影响堆芯上部则有一个1.5米深呈半球形的空穴，其体积相当于堆芯总体积的四分之一空穴底部堆积着一层约0.6米厚的堆芯碎片，内含UO、锆合金和不锈钢 空洞堆芯碎片堆芯碎片0.5英里内公众个人最大剂量：100 mRem (1mSv)20英里内公

7、众平均剂量：0.1 mRem (1Sv)50英里内公众总人数 2166万 集体剂量 3550人雷姆 （35.50人希沃）NRC后果严重性基准：每10000人雷姆可能导致2名癌症死亡风险 3550人雷姆 0.7例 天然本底100 mRem/年在2166万人中产生200，000人雷姆，即每年40例癌症死亡风险l开发新型事故处理规程拓宽事故处理规程，增加其应用范围和有效性l加强操纵员培训在模拟机上对操作人员进行定的再培训，使其能应付各种不同的事故工况l改善主控室人机接口将必要的信息集中在安全监督盘系统（KPS），操作员、安全工程师、应急支持中心各拥有一个终端在主控室增加必要的参数监督和欠热度测量仪l

8、设置安全工程师为了加强技术上的核安全监督，在异常工况下提供对事故作出正确判断的人为冗余 l加强经验反馈工作更换稳压器安全阀，使其在水汽并存的工作环境下仍能回座减少人因失误减少人因失误切尔诺贝利核电站（RBMK石墨水冷堆）位于乌克兰首府基辅的北部接近白俄罗斯边境的一块平坦的沼泽地上。切尔诺贝利核电站作为世界上最大的核电站在当时绝不仅仅只是一座核电站，它还被赋予了太多的政治含义被认为是国家强大的象征。该核电站共有个装机容量为兆瓦的核反应堆机组。其中号和号机组在年月建成发电。号和号于年开始并网发电。1986年4月26日凌晨1时24分，切尔诺贝利核电站第四号核反应堆进行的半烘烤试验不幸发生逆火，引发爆

9、炸，核反应堆很快熔毁。成为世界上最严重的核事故。据官方公布的数字，爆炸事件发生后，有31名紧急支援人员死亡，多人受到严重的放射性辐射，成为人类利用核能史上的一大悲剧。1954年，前苏联在莫斯科附近的奥布宁斯克建成了世界上第一座核电站，输出功率为5000千瓦。于当年月启用。于是，人类开始了和平利用原子能的历史。l1986年4月26日，前苏联切尔诺贝利核电站，发生了反应堆问世以来的最大事故l切尔诺贝利事故释放的碘-131，比三哩岛事故多40多万倍l切尔诺贝利事故死亡31人，入院治疗者更多l切尔诺贝利事故后，疏散了10多万人，出动了 300多架次飞机，空投5 000多吨物质覆盖反应堆，事故后19天，

10、前苏联最高领导才宣布最严重的情况已经过去l机组年度计划停堆检修所作的一项试验l为了探索失电情况下由汽轮机惰转发电维持主冷却系统短时工作的可能性l试验要求反应堆功率维持在25%左右的水平上l4月25日凌晨1点钟起，反应堆功率从满功率开始下降，降至50%，按计划关闭了一台汽轮发电机。根据试验大纲，14点整堆芯应急冷却系统被断开。l然而，由于地区电网调度的要求，推迟了进一步降功率过程，堆以50%功率连续运行了近10个小时，造成堆芯氙浓度上升，抽出了更多的控制棒来补偿氙毒l23点10分，恢复降功率过程，但功率自动控制系统已无法维持所预定的7001000Mwt功率水平，实际功率跌至30Mwt（1%）。l

11、4月26日晨1时，操纵员成功地将功率恢复到200Mwt （7%） ，但是由于氙毒，操纵员所提升的控制棒数已经超出了运行规则的限制，并且进一步提升功率也已不太可能l尽管如此，还是决定进行试验l在随后的准备工作中，反应堆被进一步推入了明显不许可的状态。主环路的温度几乎达到饱和点，冷却剂流率超出限值，给水也失去了平衡。 l1点23分04秒，试验从关闭汽轮机入口阀开始。由于打算在万一失败后可以重新作一次试验，停堆保护信号被阻断，因而关闭入口阀未引起停堆，堆功率开始缓慢上升l1点23分40秒，操纵员按动了紧急停堆按钮，这时所有控制棒和紧急停堆棒应当全部插入堆芯。l但几秒钟后操纵员感到几次振动，并看到控制

12、棒未能全部插到底，随后手动释放，使控制棒靠重力下落。l据厂外观察到的人讲，1点24分左右听到了两次爆炸声，燃烧着的东西和火花喷向空中，散落在反应堆周围一些工作间、除气站和汽轮机厂房的屋顶上，引起三十多处着火。l紧接着事故之后，曾经试图通过应急堆芯冷却系统用水来冷却损坏的堆芯，但没有成功，因为冷却系统管线本身已经被毁坏了l第二天，开始用直升飞机投掷硼砂、白云石、粘土和铅来覆盖燃烧的堆芯l从4月28日至5月2日间，共投掷了5000吨这类材料，其作用相当于热阱，冷却了堆芯。l停止投掷以后，堆芯温度和放射性物质释放量又有所回升，5月5、6两日再次达到极大值l此后，氮气冷却系统开始启用，堆芯温度和放射性

13、释放量都很快下降了。 事故反应堆特点 堆型为石墨水冷堆，以轻水当作冷却剂，石墨为中子慢化剂 并利用氦气和氮气来冷却石墨减速中子时所吸收的能量 反应堆发电量为100万千瓦 事故反应堆的弱点 具有正的反应性反馈特性The Chernobyl Unit 4 after the catastrophy1986年4月26日，前苏联（现乌克兰境内）的切尔诺贝利核电站4号机组发生爆炸，8吨多强辐射物质倾泻而出，使5万多平方公里的土地受到污染，320多万人遭受核辐射的侵害。事故发生后，发生爆炸的4号机组被用钢筋混凝土封起来，电站30公里以内的地区被定为“禁入区” l苏联专家在总结这起核电站事故的教训时指出有关

14、人员玩忽职守、粗暴违反工艺规程是造成事故的主要原因按规定，在反应堆的反应区内至少应有15根控制反应的控制棒，而在事故发生时只有8根。反应堆产生的蒸汽是供给两台汽轮发电机的。在关掉汽轮机时，自动保护系统会立即关掉反应堆。但是，核电站工作人员在实验之前先切断了自动保护系统。这样，在关掉汽轮机开始实验时，反应堆却在继续工作与此同时，工作人员还关掉了蒸汽分离器的安全联锁系统。这种做法宛如飞机要降落时，驾驶员却没有放下起落架 Control rods of the Chernobyl reactor Due to a design error of RBMK reactors, the upper an

15、d lower parts of the control rods contain graphite. According to the regulations, in a shut down reactor the control rod should be at position D. During operation it should be at position C, in which case graphite is located in the reactor core instead of neutron absorbing borated steel. . Before th

16、e accident, however, due to the accumulated reactor poisons the automatic control system pulled the rods out to level A, which is not allowed. Therefore, the space of control rods was occupied by water instead of graphite. If one inserts a control rod inner to the reactor in order to decrease power,

17、 graphite takes the place of water. Since graphite practically does not absorb neutrons, while water does, there will be a temporary increase in power, as it was had been observed earlier in Ignalina. l污染76,100 km2 被铯-137 污染，水平为 15 Ci/km2其中 28,100 km2 高于 5 Ci/km2释放到环境的放射性总量为50 MCi (1.9 x 1018Bq), 约为

18、裂变反应堆内总量的 34%l撤离1986年春夏， 116,000 人撤离l死亡事故的立即后果是 30人死于急性放射性照射数据来源： INFCIRC/383 Information on Economic and Social Consequences of the Chernobyl Accidentl源项惰性气体 100%碘、铯、碲 1020% 介于S1与S2之间其他核素 36%l后果急性死亡人数：相当于WASH-1400最严重情况PWR9所对应值的1%厂外污染区：相应于PWR9的1/3l后果较轻的原因热气团上冲气象条件有利l结论对厂外有影响，但不象保守估计的那样严重对核安全管理的影响，意义

19、深远l事故处理人员总共 237人 有临床综合症其中 134人 急性放射综合症l28人 死于急性辐射损伤l19人 死于1986-2004 辐射损伤2人 死于爆炸损伤1人 死于冠状动脉血栓l居民事故后疏散11万6千人90-95年重新安置21万人甲状腺癌发病率明显增加，0-14岁儿童患者565名l9 (15) 人死亡血液病发病率无明显增加l共死亡人数: 56 (63)l估计在600,000的人口中有4000人在一生中会由于事故的综合症或者癌症的原因而死亡事故引发对于核电安全的长期争议l负面自切尔诺贝利事故发生以来，许多国家以核安全为由停止建造核电站l正面许多研究核辐射的专家认为，不能否认核电是清洁、

20、安全的能源l全世界因核事故和核辐射事故致死的总共有73人l核反应堆事故有关的31人l核辐射事故致死42人与每年数以万计死于车祸或其他意外事故的人数相比，实在是微乎其微 石棺l2001年月，联合国发表了一份对切尔诺贝利核灾难后果重新评估的报告，指出最快要到2016年才能知道核灾难受害者的确切人数这次事故对于切尔诺贝利核电站附近居民的灾难性影响是久远的乌克兰全国26个州有12个州的5万平方公里土地受到辐射污染，全国有320万人口直接遭受事故危害，其中包括100万儿童这些人中近17万在事故后10年内死亡，7万多人残疾l2001年5月，联合国原子辐射影响科学委员会在第49次会议上，对切尔诺贝利核电站事

21、故后果作出了截然相反的结论会议专门讨论了切尔诺贝利核电站发生事故14年来的辐射后果关于长期辐射影响，该委员会的结论是：除儿童甲状腺癌的发生率有10万分之几的增加外，至今未发现其他可归因于这次事故的癌症发生率和死亡率的增加。由于儿童甲状腺癌治愈率高，14年来仅有3名患者死亡会议还通过了该委员会主席致联合国秘书长安南和世界卫生组织总干事的信，信中指出，最近一段时间，一些新闻媒体在报道中不切实际地渲染切尔诺贝利核电站事故的后果，把该事故造成的死亡人数夸大至数千甚至数万人l现在将爆炸的核反应堆包裹起来的“石棺”是灾难发生时紧急“建”成的，当时直升机向发烟燃烧的核反应堆撒了大量沙子和水泥，为的是掩盖闷燃

22、的反应堆。另外，庞大的起重机在遥控之下，在上边又放上了重达数百吨的钢板l这样，切尔诺贝利核电站第四号反应堆几乎变成了一座钢筋混凝土小山。在小山下边，潜藏着近200吨重的放射性熔质、尘埃、有毒物质和各种建筑碎片，其中只有3%在爆炸时喷射出来，其余的仍然在里面，其中包括30吨放射性尘埃l这座反应堆根本没有被完全封闭起来，大量的雪和雨渗透到里面，每年进到里面的水有3000立方米之多。顶部时刻都有塌陷的可能，而且随着水的大量进入和流出，钚和铀等放射性物质也会跟着泄漏出来l如何控制水和尘埃的问题一直没有解决，核燃料必须要抽出来，否则还会再次发生事故。这是一件非常困难的工作，因为世界上目前还不曾有过这样的

23、先例l 苏联解体后，乌克兰决定继续维持切尔诺贝利的运转。西方国家、特别是西欧国家认为，切尔诺贝利核电站除本身可能存有技术缺陷外，“石棺”内部的不稳定性和不确定性也给整个电站造成了严重的隐患，所以强烈要求乌克兰政府彻底关闭电站l西方國家一直要求关闭切尔诺贝利核电站，但由于乌克兰电源缺乏，該核电站的四个反應堆之一仍然在被用來發電l根据乌克兰和西方七国1995年签定的一份谅解备忘录，乌克兰承诺关闭切尔诺贝利核电站，作为交换条件，西方将提供资金援助乌克兰修建K2/R4两个新的核反应堆。英国出资4900万英镑，美国承諾向乌克兰提供7800万美元的援助l2000年12月14日，切尔诺贝利核电站正式全部关闭

24、。l西方国家已经承诺，将在2015年前援助乌克兰7亿多美元，在出事故的第四号反应堆周围建起一个新的“石棺”，以防止核辐射外泄。这一工程非常紧急，而且危险性也很大l在运行值外增设“安全工程师”岗位，提供人为的冗余。周期性地使用监督程序对堆芯的状态进行监督，决定采取相应的措施。其监督独立于运行值的活动l在各种重要的生产活动中设置“停工待检点”（或称“状态控制点”）以加强监督l组织相应的“再鉴定”试验，这最后一道管理防线用来验证相应活动的正确性，探测潜在的失误l核安全文化l三里岛事故的发生表面，尽管有规程的支持，但仍有可能出现人为的失误l三里岛事故后，尽管各国核电站采取了许多管理措施以限制人为失误，

25、但均未从适当的工作方法上入手根本上限制人为失误的出现l切尔诺贝利事故表明，管理形式与核安全、各人对核安全参与程度与核安全水平是直接相关的。l有必要摆正核工业中不同角色的位置：在各个层次实际负责核安全的营运者，独立的核安全当局，以及消息灵通的公众。l完整的核安全图象：管理层所采取的措施及工作人员对核安全的参与，完善和加强了设备及其管理方面的安全措施，对于在一新的对核安全的理解，就形成了“核安全文化”的概念管理问题管理问题在安全上的意义在安全上的意义任意变更试验条件由于缺乏严格的审评制度，与核安全有关的实验未经充分论证即付诸实施，带来巨大隐患。不遵守技术规范和运行规程使机组处于极不稳定的状态。闭锁

26、反应堆保护系统通道使机组失去自动保护功能。旁路堆芯应急冷却系统失去了异常工况下挽救堆芯的能力。运行与管理人员缺乏对安全的正确态度做出错误决定使机组进入不安全状态而浑然不觉，在外界压力下失去耐心，缺乏自觉遵守规程的习惯。无专责管理安全的高层领导安全问题难以引起高层关注。无事先充分准备的事故处理规程发生意外时无所适从，耽误判断与决策时间。图为外国记者在切尔诺贝利市中心参观为参加抢险人员建立的纪念碑，碑文上写着：“献给拯救世界的人”。 图为外国记者在探访当年遭受切尔诺贝利核电站污染的房舍。项目项目切尔诺贝利核电切尔诺贝利核电站站压水堆核电站压水堆核电站安全意义安全意义堆型石墨水冷堆，具有正的功率系数

27、，运行不稳定压水堆，具有强的负功率系数负功率系数使反应堆固有稳定，不会发生功率暴走。控制棒下落时间全程需20秒全程在2秒以内必要时中止链式反应。反应堆体积高7米，直径12米高3.6米，直径3.2米大堆芯易引起氙震荡控制保护系统比较简单设计充分操纵员干预能力与设计有关，简单设计过于依赖人员，可靠性差。安全壳无有强健的安全壳安全壳在万一发生事故时能有效包容放射性物质，减少外泄。l安全文化的基本概念l核安全文化的定义l安全文化的基本要素l安全文化的内涵l安全文化的实质切尔诺贝利核电厂事故引发“核安全文化”这一概念的起因一种全新的安全管理思想年代年代安全工作重点安全工作重点 对人员的考虑对人员的考虑

28、质量管理质量管理 7070技术：技术：设计充分性设计充分性人是工具的延长？人是工具的延长？ 处方型：处方型：写下要做什么写下要做什么做写下的工作做写下的工作 记录作了什么记录作了什么 80人因：个人行为约束 人是客体： 人是差错的来源 纠正型： 经验反馈 90安全文化：集体的行为组织的作用管理的贡献 人是主体：人是业绩的来源成功来自员工的参与 预防性：风险分析人员管理 组织行为学 社会学 l何谓“文化”意识形态和管理方法l为何强调“文化”人会违章创造自觉遵守规章的习惯l提倡安全文化的目的安全文化的约束下规范自己的行为 l一般指观念形态的文化指人类创造的精神世界与之相适应的管理方式l人类的一切生

29、活及生产是在一定的文化背景下进行的离不开文化的作用和影响l生活及生产中发生的事故目前尚不能预知的自然灾难来源于人的失误l查找和消除潜在危险人的安全素质和意识起着决定性作用安全文化安全文化就是指人们为了安全生活安全生活和和安安全生产全生产所创造的文化 l生产中常常出现操作者违章作业，甚至生产管理者违章指挥。l例如：电工不穿绝缘鞋进行带电作业而发生触电事故车间领导强迫没有操纵天车资格证的工人去临时起吊一个工件，造成人身伤害一个驾驶员不具备驾驶超长客车的技术，而企业领导指派他驾驶超长客车，造成交通事故等。l在分析违章的原因时，常常指出“违章者缺乏遵守安全规章的自觉性”。 l自觉性是人的意志品质，是指

30、人能意识到自己行为目的和意义程度的大小l由于对行为后果的认识不同，人们即使面临同一个环境却会采取不同的行为方式l这种支配行为能力的形式，主要取决于人的文化素质。 l建立企业浓厚的安全文化环境l不论决策者层、管理者层还是一般职工，都在安全文化的约束下规范自己的行为 l由于放射性和裂变能的存在，使得在任何地方任何时候发生的一个核事故，都可能在世界每个地方和所有时间内造成严重的人类和工业后果l尽管可能事故造成的最终物理后果并不严重，但对人类的害怕和情绪造成的后果总是严重的。l因此，由于这种对世界可能带来的潜在冲击，核工业显得非常独特l这种独特的冲击作用因而引出了独特的管理对策，由此来组织和运行世界上

31、每个核电站。l在核电站整个管理中，专门针对核安全要求建立的管理部分称为核安全文化l独特的核工业安全要求需要独特的核安全文化来配合。l核安全文化是否同其它工业需要的现代管理文化发生冲突已经变得不重要。其它工业适合的管理方法不一定适合核工业。l例如，当核电站发生事故时由于采用的是“无故障”的设计思想，职工一般不是引起问题的基本因素。通常，员工对事故承担的责任程度有限，除非事故是人为故意造成的或者由多次地不小心操作引起的。责任主要由管理者承担，因为是管理者选拔、训练、安排和指导员工的。当发生在训练时未出现过的事故时，安全文化就显得尤其的重要。在核电站，对于一个从事核专业的人而言，最难说出的一句话是“

32、我不知道”l例如，按章办事的核安全文化要求核电站的操作员和职工在任何可能的条件下，必须仔细地按照已成文的规程进行工作对于大部分人而言，这个要求很容易陈述，但很难真正理解到所要求的程度。在核电站有些行为是要受到警告的，如l所谓的“技巧”l所谓的 “假设”、“设想”例如，对珐琅进行间接的工艺，这是一个大众的工作，v1986，INSAG-1关于切尔诺贝利事故后审议会议总结报告：首次引入了“安全文化”这个管理术语 v1988，INSAG-3核电厂基本安全原则 ：建立核安全文化的目的就是要规范所有参与核电站活动相关的组织和个人自身的行为以及相互的行为v1988，INSAG-4安全文化 ：核安全文化是存在

33、于单位和个人中的种种特性的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视v国际电离辐射防护和辐射源安全的基本标准:组织机构和人员具有的种种特性和态度的总和，它树立安全第一的观念，即防护和安全问题由于其重要性而保证得到应有的重视v发展核活动中的安全文化：价值观、标准、道德和可接受行为的规范的统一体。提出这些方面的目的是在立法要求和监管要求之外保持一个增强安全的自我约束的方法 IAEAs INSAG gives the following official definition: (INSAG-4)Safety culture is that assembly

34、 of characteristics and attitudes in organizations and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear power plant safety issues receive the attention warranted by their significance. （核核）安全文化是存在于）安全文化是存在于单位单位和和个人个人的种种的种种特特性性和和态度态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站安全问题

35、由于它的重要性要保证得到应有即核电站安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视。的重视。安全文化包括两个方面的基本元素基本元素 l相关组织的必要框架，及管理层次的责任l涉及该管理框架或从中获利的各层次工作人员的态度职工态度与参与管理层政策与措施决策者层管理者层组织框架安全文化包括两个方面的基本行为基本行为l安全文化指安全价值观和安全行为准则的总合l体现为每一个人、每一个单位、每一个群体对安全的态度、思维程度及采取的行动方式。 意识形态行为规范制度制度 + + 行为规范行为规范 = = 优秀核电站业绩优秀核电站业绩安全文化同时是价值、标准、道德和规范等一切可接受行为的融合。安全文化必须固化在集团

36、中每个层次所有个人的思想和行为中。l意识形态人们对其价值的认同人们考虑它的优先次序人们为它所作的贡献l行为规范培养人们的工作态度和方法l专业性和严密性l与行为密切相关v 人与人之间的相互关系v 个人和整体的工作态度v 管理作风l 作用领域核电站领导阶层和国家政策方面个体的行为 安全文化可以归结为严格的规章制度加上良好的个人行为规范SAFETY THROUGH PEOPLE一整套科学而严密的规章制度 全体员工遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，从而在整个核电站内形成人人自觉关注安全的气氛。安全文化水平的高低，在很大程度上取决于领导层和管理层对核安全的认识和重视程度，取决于他们在安全立法和执法过程中

37、的力度。安全文化水平的高低，也取决于核电站的每一位员工，对安全要求的正确理解，取决于他们执行安全规定的严肃性，取决于他们一丝不苟的良好工作习惯，也取决于他们时时处处寻求一切机会来改善核安全水平。l 管理框架管理框架一个组织是否具有好的安全文化取决于技术安全与组织程序的紧密互相依赖性一个高水平的安全文化意味着行为的系统性组织和执行，目标为创造高质量的技术、个人和组织系统。为每个员工创造有益于核安全的工作环境，培养他们重视核安全的工作态度与责任心。l组织与个人组织与个人对决策层的要求对工作人员的要求对电厂管理层的要求核安全文化员工的响应管理层的责任决策层的责任严谨的工作方法探索的工作态度互相交流的

38、工作习惯提供人力、物力资源建立管理体系自我完善公布安全政策奖励和惩罚人员的资格审查和培训监察、审查和对比安全工作的安排管理明确责任分工核安全文化是核安全文化是所有所有从事与核安全相关工作的人员参与的结果从事与核安全相关工作的人员参与的结果电厂员工电厂管理人员政府决策层核电厂安全管理体系核电厂安全管理体系l对核电厂安全管理体系的要求对核电厂安全管理体系的要求必须能够承诺安全是超出一切之上的观念，而个人必须接受统一的安全目标。必须能激发工作人员遵守安全规则自觉性 l它可通过制定目标，确定奖罚制度的管理方法来实现。管理方法要能够指导个人的工作，包括开展稽核和回顾工作，并能够迅速地响应个人探索的工作态

39、度。要求责任必须明确l通过正式的责任分配和描述来实现。l通过管理途径使得每个员工真正了解它们。l决策层的领导是至关重要的决策层的领导是至关重要的l对决策层的要求对决策层的要求制定核安全政策，这些政策是全体工作人员的行动指南，是营运单位的工作目标，它应明确单位领导对安全的承诺明确核安全的职责提供核安全所需的充足称职的人力资源l领导层对核安全的参与领导层对核安全的参与必须是公开的要有明确的态度l对营运单位管理层的要求对营运单位管理层的要求明确和定义各级的责任和分工制定并检查工作方法对人员进行资格审查和培训建立合理的奖惩制度建立和实施完整的监察、审查和对比的措施，例如对培训计划、人事任命程序、工作方

40、法、文件管理和质保系统等定期审查l领导层对核安全的参与领导层对核安全的参与必须是公开的要有明确的态度l对工作人员（职工）的要求（对工作人员（职工）的要求（个人个人）必须充分领悟安全的重要性。必须具备适当的知识和能力l可通过训练、教育和自学的方法实现。A QUESTIONING ATTITUDEA QUESTIONING ATTITUDE（探索的态度）plusA RIGOROUS AND PRUDENT A RIGOROUS AND PRUDENT APPROACHAPPROACH（严格而谨慎的方法）plusCOMMUNICATIONCOMMUNICATION（信息交流）The result w

41、ill be a major contribution to:SAFETYSAFETYl凡事都要求问个为什么，不要满足已获得的结果，不要刻板地执行规定而要游刃可余。l谨慎、严密、自我约束、严格自我要求、行为踏实有效、对自己的行为负责l相互交流的工作习惯、信息透明、积极参与、发现错误，即重视经验反馈INSAG-4论述了核安全文化对各级人员的要求及责任把要做的写下来（编写程序、风险分析） Questioning attitude按照所写的去做（严格遵守程序） Rigorous and prudent approach做完后及时总结（写报告、反馈） Communication这就是安全文化l1991

42、年年INSAG-4提出了提出了“安全文化指标安全文化指标”对政府及其部门、营运单位、研究单位和设计单位的不同层次的人员详细地提出了应当做出的承诺和应当达到的要求总共有143项l1996年年IAEA颁布的颁布的ASCOT导则导则对安全文化指标加以扩展和完善lINSAG提问提问 INSAG基本提问 INSAG引导提问 l我了解这项工作任务吗？l我的责任是什么？l它们和安全的关系如何？l我具备完成任务的必要技能吗？l其它人的责任是什么？l有什么异常情况？l我是否需要帮助？l会出什么错？l出现失误会造成什么后果？l应该怎样防止失误？l万一出现故障，我该怎么办？l弄懂工作程序l按程序办事l对意外情况保持

43、警惕l出现问题停下来思考l必要时，请求帮助l追求纪律性、时间性和条理性l谨慎小心工作l切忌贪图省事l从他人处获取信息l向他人传达信息l无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录l提出新的安全建议l基于规则和条例的安全 (COMPLIANCE) + 技术解决l以业绩为目标的安全管理(PERFORMANCE) + 程序解决(再培训)l不断进取的阶段(PROCESS) + 行为解决(文化)l时间时间1980年前l特征特征安全是来自外部的要求而没有意识到个人行为和态度对安全的影响安全在很大程度上看作是一个技术问题只要遵循规则和条例就认为是足够的l时间时间1980年1998年l特征特征良好的安

44、全绩效作为组织的一个目标对行为表现逐步关注，安全管理包括技术和程序的范畴开始自发地重视安全绩效开始寻找一些管理措施达到预期目标l时间时间1998年后l特征特征组织采用了持续改进的概念并应用到安全方面，强调交流、培训、管理模式以及提高效率与有效性人们了解文化对安全的影响安全文化的发展与改进是一个不断变化循序渐进的过程在这一过程中，可能在某些方面或某一领域会显示出上述三个阶段的任何组合，但仍能根据其特征判断占主导地位的发展阶段l两大核事故前设备与规程l核事故后国际化安全原则安全文化运行安全管理体系严重事故管理监督管理体系lIAEA经验总结、事故评价制定标准安全法规、国际公约改进电站管理提高全球核安

45、全管理水平lINSAG （1985年成立）事故评价通用安全准则、安全lWANO（1989年成立）鼓励成员国之间的相互沟通、信息交流，相互比较和学习，最大限度提高核电站安全水平主要活动l经验反馈l职业和技术拓宽l技术支持和交流l同行评审l建立通用的基本安全原则三个基本安全目标l核安全总目标l辐射安全目标l技术安全目标十二条基本原则l管理l纵深防御l一般技术l核安全原则安全目标安全目标定量化INSAG-3l主题类安全标准法律和政府架构应急计划和响应管理系统安全评价和验证l设施类安全标准核电站、研究堆、燃料循环系统IAEA安全标准制定和应用国际行动计划lPSA电厂评价、设计和审查严重事故管理发现电厂

46、薄弱环节在役检查、在线维修、技术规格风险引导管理和决策INSAG-4l安全管理系统的定义电站在组织、过程和控制等方面所进行的组织安排、管理原则和管理措施构成了安全管理系统l安全管理系统的作用通过对正常运行、机组瞬态和事故工况下与安全相关活动的计划、控制与监督，保持并提高机组的安全水平体系的建立和运作提供了建立强有力的安全文化的组织与管理的氛围与环境INSAG-13国家法律、法规国家法律、法规安全管制当局安全管制当局建立管理组织机构和安全要求（安全政策）建立管理组织机构和安全要求（安全政策）计划、控制、监督、支持（风险分析等）计划、控制、监督、支持（风险分析等）实施与行动实施与行动指标、评估、纠

47、正行动指标、评估、纠正行动外部组织、供应商外部组织、供应商l事故研究 近20年，国际合作研究成果引入电厂改进、事故规程、应急l事故评价PSA、源项分析l事故缓解措施规程改变设施增加、改变、改进l事故规程严重事故导则l收集运行事件l分析事故，识别事故原因和征兆l制定针对性纠正措施l跟踪实施效果l反馈重要经验教训核电厂事件运行经验反馈体系IAEA导则核事故报告体系IRSINES国际核事故分级系统l监管方法和监管策略从确定论往概率论方向发展（风险引导）风险引导的监管（Risk-Informed Regulation）风险引导型决策l效果增加在线维修、缩短大修工期、减少实验频度l建立全球一体化的核安全

48、体系安全评审标准的一致性安全监督管理和审评机构的一致性设计许可证制定的建立INSAG-21l设计期间的核安全考虑l建造和调试期间的核安全考虑l运行期间的核安全考虑l退役后拆除期间的核安全考虑l纵深防御的设计思想两种安全分析方法：确定论安全分析方法概率论风险评价（PSA）l可接受风险l设计考虑的事件l纵深防御的应用l故障的预防l最大假想事故（最大可信事故、设计基准事故），根据纵深防御原则留有足够的设计安全裕量设计多重的专设安全设施l通过能模拟事故发展进程的安全分析程序的计算，确信安全设施能防范假想事故可信不可信lRELAP5lRETRANlCATALlTRAClMELCORl研究事故发生的概率l

49、通过对核安全功能的完整与失效估算来研究事故的后果l根据PSA的结果，找出设计中的薄弱环节并加于改进l确定论的补充l可接受的风险可信不可信 概率风险可接受的风险剩余风险设计考虑的事件正常运行频率放射性后果即使采取了措施，依然存在的风险不可接受区域l内部事件系统与设备的故障引起的事故内部侵害，如火灾，由于某些流体系统泄漏导致的内涝等l外部事件地震、洪水、爆炸、冰冻、飞机坠落等l运行工况分类正常运行工况中等频率事件稀有事故假想事故l纵深防御的定义l三道防线预防监督与监测行动和措施l纵深防御在设计中的应用l考虑到技术上、人为的以及组织管理上的失误，而为此设立的多层次防御线l三道屏障l三大核安全系统：反

50、应性控制、冷却剂控制、屏蔽控制l调节系统（温度、压力、热功率等）l定义了各设备的允许运行界线l设定了设备的安全等级，保证设备可靠性l单一故障准则冗余设计l防止共模失效实物隔离和多样化设计l防范来自电厂内外的侵害l设计和计算时考虑足够的裕量防止缺陷的产生 部件、材料的选择 设计、计算的裕量 对制造质量的严格控制核安全三大功能l主控室安装各种仪表（记录仪、指示议、信号灯等），进行系统参数监督l设置放射性废物的监视系统，以对各道屏障的泄漏进行监视l对设备性能进行定期的测试，定期试验等提前或及时发现设备缺陷 使用过程中的再役检查，包括无损探伤 材料受辐照的程度l配置保护系统：紧急停堆保护、安全阀等，自

51、动投入l配置专设安全设置l极限事故处理规程（严重事故导则，U规程）限制缺陷出现的后果并避免其重复出现预防正常运行监督和监查监督和监查行动与措施行动与措施事故处理规程的应用行动与措施极限规程的应用信号中等频度事件稀有事件严重事故调节信号保护系统和专设安全设施极限事故规程及设备l核安全等级（机械、电气、土建）设备的安全等级土建设备的核安全等级核安全质量相关设备的定义（QSR）核安全等级设备的要求l单一故障准则机械系统电气系统l共模故障的预防实体隔离多样化l机械承压设备分三个核安全等级核安全一级：组成一回路承压边界的设备，其失效将导致一回路冷却剂的严重泄漏，且不能用补水系统进行补偿核安全二级：一回路

52、但不属于核一级的设备，和在一回路冷却剂丧失是用于包容放射性的设备核安全三级：不属于一、二级的设备，其失效不直接造成放射性后果或只导致正常衰变的废气排放l其它机械设备：不承压但参与某一安全功能的设备，称为安全相关设备（法：LS设备）l电气设备核安全等级：1E级，包括完成以下功能必须的设备l自动停堆l安全壳隔离l堆芯的应急冷却l堆内及反应堆厂房内的热量导出l预防及限制事故状态下放射性释放级外设备l用于超设计基准事故处理规程H实施的设备：SH级l法国1300MW的机组核安全相关（LS）设备l放射性产物的屏障l其失效将导致核安全功能失效的设备（如管道支架）l用于限制核安全级设备失效及后果的设备其它非核

53、安全级设备（NC）l所有设计中的核安全级设备l某些设计中的非核安全级设备，其不正常运行将对核安全功能的实现造成威胁，或长期效应来讲对保证核安全功能的完整性必不可少的设备（QSRNC设备）l冗余与应急电源l抗震级别的要求：必须抗震l质量鉴定：必须通过试验和分析要求证明设备在环境或扰动调节下仍能满足鉴定l电气核安全1E级：K1类：安装在安全壳内，事故情况下，仍能保证其功能K2类：安装在安全壳内，机组正常运行时能保证其功能K3类：安装在安全壳外l定义l包含的故障电气系统：假定任意时刻需要某系统投运时，该系统的任一部件失效，并假定该失效的危害最大流体机械系统：l能动部件（机械运动部件：泵、阀门）：某一能动部件的拒动或误动l非能动部件（管道、容器）：流体的边界发生破口或系统内部流体的流量受到影响l两套独立的外部电源，其中一路为冗余量l外部电源进厂后，由分为两套独立的供电系列：A和B系列。l两套冗余的内部电源柴油发电机组，当电网丧失时用，每个系列有一台l机械系统的冗余设备分别由A系列与B系列供电l有些对核安全和工业安全有影响的系统也采用同样的方式：火灾探测系统应急照明系统等l核电站大部分系统设置了二套或多套同样的设备。例：安全壳喷淋系统l两个独立的系列组成自动控制系统