城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略PPT课件[通用]

1、城市化进程中中国高血压患者的初始治疗策略发展中国家城市化水平逐年递增国家统计局据预测，十二五期间，我国的城市化率将突破50%，这意味着千年历史的“农业中国”从此将进入“城市中国”的时代，也意味着中国的城市化将迎来新一轮跳跃式的发展时期！城市化进程是历史必然！城市化进程中的中国高血压临床特点中国高血压 人群达标率低 心血管危险因素逐年增加：糖脂代谢异常/高尿酸/吸烟生育率下降人口老龄化趋势日益凸显高血压知晓率/治疗率提高城市化进程中的新挑战和机遇 最主要的风险是卒中 高钠低钾膳食 多合并心血管危险因素 知晓率、治疗率及控制率低 中国高血压患者原有特点中国高血压患者急需提高“三率”1992-199

2、8年中国35-59岁人群知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.127.31992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗率控制率2002年中国人群 Hypertens Res. 2004; 27: 703709中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 53572011年中国高血压指南修订 2011年中国高血压指南的修订，将提高群体血压达标率作为中国高血压防治的根本。World Hypertension Congress，2009，BeijingGeorge Fordor, Reflecting on 50 years of practice and re

3、search in hypertension2011年世界高血压日主题：Know Your Numbers and Target Blood Pressure心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血压控制达标的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分获益Mancia G. ESH 2009Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (20

4、07) 28, 14621536降压外保护只占5-10%ESC/ESH指南强调高血压治疗的获益90以上源于系统降压城市化进程中的中国高血压防治策略针对城市化进程中遇到的新挑战早期达标，提高人群达标率BP 代谢综合征血脂异常高血压危险因素BP MIStrokeCHFESRDBP 心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病BP LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病亚临床器官损害临床疾病心血管事件死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113高血压的根本是血管疾病（血管重塑）越早达标，获益越大早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化治疗策略前移：重视

5、低危患者的早期达标0.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析，ESH 2010. 在患者心血管疾病风险较低，尚未出现心血管疾病时开始降压治疗，可带来更多心血管获益达标时机：The earlier the better!早期达标是高血压防治策略的关键VALUE研究:早期降压达标可显著降低心脑血管终点致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n = 9336)非早期降压有效患者(n = 5663)Odds Ratio 95% CI*Those not on previous tx:

6、SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.138 mmHg82 mmHg180160140120100806002481218367087mmHg第1年周收缩压舒张压173 mmHg99 mmHg第2年第3年

7、第4年拜新同利尿剂联合用药WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究：拜新同治疗SBP 8周达标，长期平稳控制血压 Lancet.2000;356(9227):366-72长期随访，单药治疗患者比例拜新同长期治疗，持久达标INSIGHT研究：拜新同组4年单药达标率保持在60%以上MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756同样与ARB联合，拜新同早期达标优于氨氯地平SBPDBPPR血压值(mmHg)心率（次/分）159162141*130*128*128*1

8、35*9910088*84*80*80*80*707276*75*75*74*74*1601017016210272148*94*74*139*89*73133*86*74*135*86*73135*86*73-2w0w4w8w12w16w治疗结束清洗期双盲治疗#：组间比较差异有统计学显著性Hypertension Research. 2006.29: 789-796.拜新同联合ARB血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.950.243.9提高整体达标率69.848.575.150.061.234.6P值均0.05拜新同显著升高冠心病患者血浆HDL水平Eur

9、opean Heart J.2009;30:15907.03020104050 拜新同组 （n=114） 对照组 （n=112）P=0.040HDL水平（mg/dl）40.844.4ENCORE II试验是一项评估拜新同对冠心病患者冠脉内皮功能及斑块形成影响的随机、双盲、安慰剂对照研究，入选人群为行经皮冠状动脉介入治疗的患者，对乙酰胆碱试验未显示冠脉扩张拜新同显著减少高血压患者新发糖尿病Hypertension.2003;41(3):431-436新发糖尿病患者百分数（%）P=0.02INSIGHT糖尿病亚组试验，入选者均为55-80岁的高血压患者，且至少伴有一种心血管危险因素。硝苯地平控释片

10、组30mg拜新同，qd，对照组25mg氢氯噻嗪+2.5mg阿米洛利，未达目标血压者（ 140/90 mmHg）剂量加倍INSIGHT糖尿病亚组：拜新同显著减少糖尿病患者复合终点发生率 患者百分数（%）P=0.03Hypertension.2003;41(3):431-436鹿特丹研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.高

11、血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中40-50%，恶性高血压或肾功能不全者中约75风险比冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)高尿酸 中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232 一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所

12、有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响。所有原因所致死亡总CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血压P0.001P0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR硝苯地平控释片显著改善冠心病患者尿酸代谢024最后随访（4.5-6年）尿酸(mg/dL)3 710 3 840 3 2403 4552 9743 1912 9973 210随访（年）5.705.805.906.006.106.303 4583 672 对照组6.20拜新同Journal of Hypertension 2007, 25:17111718P0.001 除氯沙坦以外，拜新同同样

13、具备显著降低尿酸水平的作用。 拜新同是唯一可降低尿酸水平的CCBJournal of Hypertension 2007, 25:17111718城市化进程带来更高精神压力我国烟民数量不断增加吸烟人数（亿人）目前全世界约有11亿吸烟者，其中70以上的烟民分布在发展中国家。全球约有47的男性和12的女性吸烟，每天还有8至10万年轻人成为长期烟民，到2025年，全球吸烟人数将达到16亿。现在每年有约400万人死于由烟草制品引起的疾病，在未来20年中全球由吸烟所导致的死亡将增加3倍。吸烟 吸烟显著增加交感神经系统活性 Blood Pressure. 2010; 19: 152155P0.01肌肉交感

14、神经活性(脉冲/分钟)慢性交感激活引起多器官损害，并加重高血压进展J Am Soc Nephrol.2009;20:933-939慢性交感激活才是心血管事件的重要起因长效CCB对交感活性影响轻微 American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010硝苯地平控释片长期使用不激活交感神经显著优于非洛地平Can J Cardiol. 2002;18(12):1285-93拜新同初次治疗和长期应用均不增加交感活性，氨氯地平长期服药可激活交感神经Journal of Hypertension 1998;16:1

15、357136硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感活性调节对高血压患者动脉硬化的影响随机、开放、交叉临床试验48例原发性高血压患者所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-82009年 研究长效硝苯地平组运动后心率增加和血浆去甲肾上腺素浓度显著低于氨氯地平组试验前后心率变化(次/分)8.94.9P=0.0472Hypertension Res.2009;32:392398试验前后去甲肾上腺素变化（pg/ml）P=0.0006147.120.2城市化进程中的中国高血压临床特

16、点 最主要的风险是卒中 高钠低钾膳食 多合并心血管危险因素 知晓率、治疗率及控制率低 心血管危险因素逐年增加：糖脂代谢异常/高尿酸/吸烟生育率下降人口老龄化趋势日益凸显中国高血压 人群达标率低 高血压知晓率/治疗率提高城市化进程中的新挑战和机遇中国高血压患者原有特点7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率 (%)(岁)男性女性合计中国大陆人群不同年龄高血压患病率 2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007高血压患病率与年龄呈正相关 ISH发病率高老年高血压的特点 多伴有脉压增大 需要长期安全治疗作为典型的老年高血压

17、类型，ISH发病率极高N Engl J Med 2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志 .2007;1810080604020040 40-49 50-59 60-69 70-79 80年龄（岁）患者比例（%）单纯舒张期高血压（n= 2036 ）单纯收缩期高血压收缩期-舒张期高血压ISH 对ISH：拜新同更多降低收缩压拜新同治疗组（n=1145）对照组（n=1158）ACTION 研究入选的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例为 ISH患者ISH亚组血压多降低4.7/3.3 mmHg第4年平均血压与基线相比变化值（ mmHg ）-14-12-10-8-6-4-20收缩

18、压舒张压7.83.80.5 12.5J Hum Hypertens. 2010,1-8拜新同显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件ISH亚组Journal of Human Hypertension.2010;1-8顽固性心绞痛冠脉造影心血管事件死亡和操作一级终点事件新发心衰终点事件减少(%) P0.05 P0.01冠心病合并ISH患者：拜新同治疗获益更多主要终点 疗效主要终点 安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建所有患者ISH患者高血压患者 拜新同更优对照组更优0.651.3HR(95% CI)Journal of Human Hypertension.2

19、010;1-8卒中风险随脉压增大而显著增加高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加（* 组间P0.001）Stroke 2008;39;1932-1937*脉压 长效CCB高危研究的卒中比较脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关脉压改善程度（mmHg）卒中绝对发生率（千人年）PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素ESH 2010 Congress*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外 脉压增大是动脉僵硬度增大的表现 脉搏波传导速度（PWV）是衡量动脉僵硬度的金指标长效硝苯地平降低PWV显著优于氨氯地平 20-40P=0.0433试验前后臂踝脉搏波速度变化Hypertension Res.2009;32:392398Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药 长