2022年医保知识考试试题库及答案

1、2022年医保知识考试试题库及答案一.单选题L职工住院治疗工伤的伙食补助费,凭住院发票按天数实行定额 补助补助标准为尹好市境内每人每天（）、境外每人每天（）。（B）A. 10 元、15 元B. 15 元、20 元C. 10 元、20 元D. 15 元、15 元2. 工亡职工子女的,可按规定申请供养亲属抚血金。A、未满16周岁B、未满18周岁C、未满14周岁D、为 完成学业的3、7.职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述 标准基础上加发（A ）。：A、50% B、25% C、75% D、40%4、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需 要生活护理的，可按月领取生活护理费。

2、生活护理费按照生活 完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3 个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工 资的 。（A）A、50%、40%、30% B、60%、50%、40% C、50%、 45%、40% D、70%、50%、30%5. 工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时,距法定退休 年龄不足5年的,每减少1年一次性伤残就业补助金递减（B ）。A . 10%B . 20%C 30%D . 40%6. 职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按(A) 核定A职工因工死亡时的条件B工伤认定时的条件C、职工家庭情况D、职工社会关系情况、判断题1、基本医疗保险统筹

3、基金,是以所有用人单位为职工缴纳的医 疗保险费中,扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为 主组成的资金。(7 )2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本 医疗费用中非统筹基金支付的费用。(7 )3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率征收， 国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保 证医疗保险待遇的合理支付。(V)4、2010年10月28日，初峠土会保险法经第十一届全国 人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于2011年7 月1日起施行。(V )5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市内定 点医疗机构因放疗或化疗住院的，一个统筹年度

4、内只支付一个 起付线。3)7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，在一个统筹年 度内超过基本医疗保险最高限额18.5万元以上15万元以内的医疗费用,符合基本医疗服务范围和支付规定的,可以享受大病救助。（"）8、城镇职工普通门诊费用，由个人账户或个人现金支付。（V ）9、城镇居民普通门诊在定点医疗机构发生的费用一个医疗年度 每次门诊起付线50元,统筹部分按照50%报销，最高支付200 元（V）10、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其 女职工生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。（x ）11、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构 保管不属于医

5、疗保险违规行为。（x）12、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报 冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点 机构骗取医疗保险基金等均属于医疗保险违规行为。（V ）13、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市） 劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药 范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。3 ）14、城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业 单位及其职工（含建国前老工人）”城镇个体经济组织业主及 其从业人员和灵活就业人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。（V）15、按照相关政策，申请了破产、关闭、注销的用人单位，单 位职工欠缴的

6、保险费用可以免于缴纳。（x ）16、如果城镇职工到达退休年龄所缴纳的养老保险和医疗保险 仍不够退休缴费年限,可以申请一次性补缴剩余缴费年限的保 险费用。（“）17、新参保职工参加基本医疗保险并连续缴费不满一年住院的， 按照规定医疗保险基金不予支付。(x )参保人员在办理基本医疗保险结算业务时，如果丢失了原 始发票，可以提供加盖医院公章的发票复印件，两者均不能提 供的，基本医疗保险统筹基金不予支付。(x )19、参保人员经急诊抢救好转未住院的，抢救费用由个人承担； 经急诊抢救转住院治疗的，抢救费用合并住院费用结算。(V )20、参保患者在定点医院办理入院手续时z持社会保障卡到医 院住院处办理医保

7、登记手续；暂无社会保障卡的,持身份证办 理。(V )21、因为交通事故受伤住院的，如果患者在交通事故中没有任 何责任,医疗保险统筹基金可以按照意夕怖害相关规定给予报 销。(x )22、恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的， 只扣一次起付线。(V)23、好好市辖六区为同一参保区域，在六区范围内定点医院就 医，无需办理非参保地就医手续，按正常待遇支付，六区的参 保人员到各县市区就诊的，应先到各区的医疗保险经办机构办 理非参保地就医手续,未办理非参保地就医手续的,按低于正 常待遇10%标准执行。(V )24、新参加医疗保险的职工(含中断1年以上又重新参保的人 员)，必须缴费满半年后方可

8、享受社会统筹医疗金的待遇。未 满一年的，按社会统筹医疗金支付待遇的50%执行。(V )25、大病医疗救助基金按照互助共济、分散风险的原则， 由参加基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。3 )26、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个 体工商户的职工（雇工）、各类机关、事业单位、民间非营利组织 的工作人员。（7 ）27、参保人员使用初市基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录夕卜的药品发生的费用，基本医疗保险、工伤保险 和生育保险基金均不予支付。（V ）2&实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质 量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的 医疗

9、消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。（V ）29、对定点机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以 通报批评、限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消 定点资格。触犯法律的,由相关部门依法追究刑事责任。（“）30、参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时z其基 本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男不满25年、女不满 20年的，须由职工按退休时本人工资9%的比例一次性补齐男 25年、女20年的基本医疗保险费；退休时，无当年缴费基数 的，以不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。（V）31、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：（一） 应当从工伤保险基金中支付的；（二

10、）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。3）32、统筹病种患者日常就医购药，按照就近、方便、自愿的原 则，到定点医疗机构和定点零售药店就医购药。所选定点医疗 机构、零售药店原则上在一个医疗年度内不得变更。（V ）30、按照新的杆灯市居民基本医疗保险暂行办法实施细则 规定，居民甲类慢性病共16种,乙类慢性病8种。（U ）31、用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保 险费，在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及基金 收支状况,缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社会保 险费实行集中、统一征缴。(V )32、2015年开始居民基本医疗保险一个医疗保险

11、年度内,统 筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、 未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统 筹基金年最高支付限额：一档缴费的为14万元,二档缴费的为 17万元(V)33、新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳岀生当 年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。(V)34、2015年起居民基本医疗保险个人缴费标准分两档：一档 为每人每年100元，二档为每人每年300元，各级政府补助标 准为每人每年360元；各类在校学生和其他未成年居民按- 档缴费。其他居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按二 档 缴费；特殊群体按一档档标准缴费,各级政府(管委)应按

12、相 关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助，享受二档待遇。(V)35、2015年开始居民基本医疗保险实行年缴费制度，每年9 月1日至12月31日为下一年度参保缴费期，参保居民应于参 保缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费，参保缴费期外不再 办理参保登记和缴费手续(不含新生儿)。(V)二单项选择题1、参加城镇职工保险的患者在三级医院住院的起付标准是(C)A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、700 元2、下列关于基本医疗保险缴费年限的说法7的是（A ）A、基本医疗保险男的需缴满25年,女的需缴满20年B、基本医疗保险男的需缴满20年，女的需缴满15年C、基本医疗保险男的需缴满25年

13、，女的需缴满15年D、基本医疗保险男的需缴满30年，女的需缴满25年3、下列关于基本医疗保险的说法X的是（C）A、城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险,实行属地管理B、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合C、基本医疗保险费用应该由用人单位承担并统一征缴D、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应4、下列说法X的是（B ）A、基本医疗保险的基本目标是"保基本、广覆盖、多层次、可持续B、同一参保单位的职工根据不同的缴费水平确定不同的医疗保 险待遇C、基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制性的特点D、基本医疗保险统筹基金的支付标准根据以收定支、收支平衡5、下

14、列哪一项不属于我国城镇职工基本医疗保险覆盖范围（C）A、企业B、机关、事业单位C、在校学生D、社会团体6、下列哪一项不符合异地就医报销条件（B ）A、开具转诊转院证明的B、非本市户籍回户口所在地就医的C、办理异地安置手续的D、单位因公外派的7、根据现行政策规定，因（A ）住院的，一个医疗年度只扣一 次起付线。A、恶性肿瘤放、化疗B、心力衰竭C、脑梗死D、精神障碍&杯杯市城镇职工一个医疗年度基本医疗保险包括大额救助在 内最高支付上限是（B ）。A、18.5万元B、33.5万元 C、15万元 D、35万元9、下列哪项不属于住院报销需要提交的资料（D ）A、住院原始发票B、住院费用明细C、住

15、院病历D、门诊病历10、下列哪种情况不属于基本医疗保险报销范围（C）A、突发疾病住院B、意外摔倒住院C、交通事故住院D、精神障碍住院11、参保人员患病发生的超过医疗统筹金最高支付限额以上的 医疗费用，由社会医疗保险经办机构按（A ）的标准从大额 医疗救助基金中支付。A、90% B、80% C、75% D、95%12、参加城镇职工保险的患者在一级医院住院的起付标准是（C）A、400 元 B、500 元 C、200 元 D、700 元13、参加城镇职工保险的患者在二级医院住院的起付标准是（A）A、400 元 B、500 元 C、200 元 D、700 元14、参加居民基本医疗保险的患者在三级医院住

16、院的起付标准 是（D）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、700 元15、参加居民基本医疗保险的患者在二级医院住院的起付标准 是（B）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、700 元16、参加居民基本医疗保险的患者在一级医院住院的起付标准 是（D）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D、300 元17、2015年开始参保居民中符合计划生育政策的孕产妇产前 检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次 元。（B ） A、800 B、1000 C、 1500 D、9002015年度开始未成年居民发生意外伤害事故，符合规定 的门诊医疗费用，超过60元以上的部分

17、，由统筹基金支付 个医疗保险年度内最高支付限额为元。（A ）A、90% z 3000 B、90% z 2000 C、85 % z 3000 D、95 % , 3000三、多项选择题1、统筹病种的认定按下列那些程序办理(ABC)(A) 按照统筹病种认定细则，由定点医院副主任以上医 师填写统筹病种认定审批表。(B) 由定点医院医疗保险管理办公室审查签署意见并盖章。(C) 由社会医疗保险经办机构统一组织有关专家认定。(D) 认定后选择自己方便报销的定点医院或社区签订服务协 议。2、统筹病种认定需报那些材料(ABCD )(A )身份证(B) 统筹病种认定审批表；(C) 近半年内住院病历；(D )各类诊

18、断依据(如：CT报告、病理报告、检查报告等)。3、统筹病种患者的下列那些门诊医疗费用不予从医疗统筹金中 支付(ABCDE )(A) 基本医疗保险药品目录以外的药品；(B) 治疗非统筹病种的药品；(C) 在非定点医院、药店购买的药品；(D )处方、发票与病历记录不相符的药品；(E) 超过正常剂量的药品；5、下列那些疾病属于大病统筹病种：(ABCD )(A) 白血病；(B) 肾功能衰竭尿毒症期；(C) 脑岀血后遗症；(D) 颅内占位性病变；6、2015年开始在一个医疗保险年度内z参保居民因病每次住 院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至最高支付限额以 内的，根据医院等级按以下标准支付：(ABC)

19、A、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付 (基本药物按90%支付)，未实施基本药物制度的按60%支付; 二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。B、按二档缴费的,级医院按85%支付(基本药物按90%支 付)，二级医院按70%支付z三级医院按60%支付。C、未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待 遇。D、按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按80%支付, 二级医院按58%支付,三级医院按45%支付。7、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的， 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 C的罚款。A.1倍以上 B. 1倍以上3倍以下C

20、. 2倍以上5倍以下 D.3倍以上&我国的基本医疗保险制度的特点(ABC ) oA、广泛性B、共济性C、强制性D、自觉性9、基本医疗费用指符合(ABC )的药品和项目。A、基本医疗保险药品目录B、诊疗项目和医疗服务设施范围C、支付标准 D、所有医疗项目支岀10、统筹基金主要用于支付参保人员的(ABCD )。A、住院基本医疗费用B、门诊统筹费用C门诊慢性病 D、门诊大病专项费用。11、自2015年开始儿童患、 三种疾病，实行定点 救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用 由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保险承 担80%(不设起付线)，医疗救助承担20% ;超

21、出限额部分由医 疗机构承担。A、急性白血病 B、先天性心脏病 C、唇腭裂 D、尿毒症12、统筹病种患者在选择的定点医院就医时，需持(ABC )o A、身份证或社会保障卡B、医疗保险专用病历手册C、医疗保险专用处方本D、户口簿13、基本医疗保险基金，由 和 构成。(AB )A、统筹基金B、个人账户基金C、企业年金14、城镇职工住院报销比例为(ABCD ):A、一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分报销比例 为 90% ;B、二级医院，起付标准至10000元的部分报销比例为85% , 10000元以上至最高支付限额的部分报销比例为90% ；C、三级医院，起付标准至5000元的部分报销比例为80

22、% , 5000元至10000元的部分报销比例为85% , 10000元以上至 最高支付限额的部分报销比例为90% ；D、退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。15、参加好好市职工基本医疗保险的职工允许办理个人账户结 清手续的条件是(ABCD )。A、参保人员调离灯好市的；B、参保人员死亡的；C、参保人员出国定居的；D、退休人员办理异地居住手续的。16、个人账户金按照效率优先、兼顾公平、适当照顾老年人 的原则,标准为：(ABCD ) oA、35周岁以下(不含35周岁)在职职工月划入额二本人月缴 费工资x 2.3 % ；B、35周岁以上至45周岁以下(不含45周岁)在职职工月划 入额二本人月

23、缴费工资X 2.7 %C、45周岁以上在职职工月划入额二本人月缴费工资x 3.4 % ;D、退休人员月划入额二本人年龄x 1.5。17、2015年开始居民基本医疗保险门诊慢性病患者在协议定 点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用z起付标准以上部 分按照下列那些标准支付：(AB)A、一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢 性病按35%比例支付；B、二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢 性病按50%比例支付。C、一档缴费的甲类门诊慢性病按50%比例支付，乙类门诊慢 性病按3 5%比例支付；D、二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢 性病按40%比例支付。

24、生育保险单项选择1、符合计划生育相关规定的女职工，因生育或引、流产所发生 的医疗费用,实行定额结算制度。定额费用不包括(B )(A) 产前检查费(B) 产前诊断费(C) 生育医疗费(D )生育津贴2、符合计划生育政策规定生育或流产的女职工,享受下列生 育保险待遇：(A)(A) 生育产假(B) 生育津贴(C) 生育医疗费(D) 国家和本省规定与生育保险有关的其他费用3、在异地工作的参保职工生育z引产或者流产时z由用人单位 于职工生育或计划生育手术前一个月填写，到当地经办机构 办理审批手续。A、灯杯市生育保险备案表 B、杯好市生育保险异地生育审批 表C、“市生育保险异地生育备案表 D、幵卄市生育保

25、险待遇 拨付表二多项选择1、女职工生育或流产，按照国家和省的有关规定享受产假待遇 有(ABCDE)。(A )女职工生育产假为98天。(B )女职工生育为剖腹产的，增加产假15天。(C)女职工生育多胞胎的,每多生育一婴，增加产假15天。(D )女职工生育属晚育的，增加产假60天。(E )女职工怀孕不满2个月流产的，产假为15天；怀孕满2 个月(含2个月)不满3个月流产的，产假为20天；怀孕满 3个月(含3个月)不满4个月流产的，产假为30天；女职 工怀孕满4个月(含4个月)以上流产的，产假为42天。2、开发区参保单位女职工生育医疗费定额标准为(ABCD ):A、顺产为1500元，剖腹产为3500

26、元;B、妊娠不满4个月以下流产的，定额为400元；C、妊娠4个月以上流产、引产的，定额为900元。D、放置(取出)宫内节育器的，定额为180元；皮下埋植术、 取出皮埋术，定额为120元；绝育手术的，定额为1200元； 复通手术的，定额为1500元3、参保女职工在领取生育保险费用时，须提供、 材 料，到当地社保经办机构办理生育保险待遇审核手续。(ABC) A、计划生育服务手册或准生证B、岀生医学证明 原件和复印件C、行剖腹产手术的参保女职工须剖腹产术登记表D、准 生证三、判断1、职工在生育时已经连续足额缴纳生育保险一年以上的，可以 享受保险待遇。(V)2、2013年12月1号以后生育时缴费不满一

27、年的，不享受生 育保险待遇。(V)3、因医学原因终止妊娠的不享受生育保险待遇。(x )4、在国外或者港澳台地区生育或者实施计划生育手术的费用， 生育保险基金不予支付。V )5、未经过审批到好灯市行政区域外医疗机构或到非定医疗机 构生育或者实施计划生育手术的费用，生育保险基金不予支付。(V)6、女职工在规定的产假期间，享受生育津贴。生育津贴以女 职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天 数为计算标准，按应享受的生育产假天数计发。生育津贴由 社会医疗保险经办机构从生育保险基金中支付。（V ）7、无剖宫产手术指正z自行要求剖宫产手术的,其生育保险待 遇是如何规定的：对于不具备剖宫产手

28、术指正,职工自行要求 实施剖宫产手术的,按顺产标准计发生育医疗费和生育津贴。（V）&无剖腹产手术适应症而自行选择剖腹产的，按顺产的标准支 付生育保险待遇。参保女职工需实行剖腹产手术,必须由医生 填写剖宫产情况登记表z由科主任签字并加盖医保办印 章，交参保职工报经办机构备案。（"）9、因医学原因终止妊娠以及生育后避孕失败终止妊娠都可享受 生育保险待遇，但生育后避孕失败终止妊娠的，生育保险基金 只支付医疗费z不享受生育津贴。（"）一、填空题1、基本医疗保险主要是保障参保者基本医疗权利。2、2017年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准,个人缴 费标准为每人每年170元，

29、政府补助每人筹资450元，共计 620 元。3、参保患者住院当天内将医保证（居民卡）、身份证、住院通 知书送至医保办办理相关手续,逾期将无法按规定报销。4、城乡居民在一级、二级、三级医院的报销比例分别为：80% , 70%、60%。5、城乡居民在一级、二级、三级医院首次住院起伏线（门槛费） 分别为200元、500元、900元。一个医疗年度内第二次住院 起伏标准减半，第三次起付线为零。医疗费最高支付限额累计 为12万兀。6、参加居民基本医疗保险应足额连续缴纳基本医疗保险费,超 过集中缴费期缴费的，需要全额补缴当年包括政府补助在内的 基本医疗费，且参保缴费之日起缴费满3个月后方可报销。7、入院时病

30、人住院票信息务必填写准确,对照医保证、身份证、 居民卡上的信息填写病人的姓名、身份证号、年龄等基本情 况/以免因信息错误而贻误病人报销及造成医疗文书不合格。&住院病历入、岀院诊断一定要书写准确、完整，主要诊断 书写的原则为本次住院治疗时间最长、住院花费最多、对自身 健康危害最大的疾病名称。9、住院期间各项检查、治疗、用药应与诊断、医嘱、病程 相符；并应与院内网记账完全一致。如不吻合z则属不合理收 费。10、医务人员应认真核实参保患者身份,及时对照院内网病 人照片和住院病人身份是否相符,严禁冒名住院。11、药品使用要有适应症和用药依据,并且遵守我市相关行政 部门合理用药的有关规定。一般不

31、使用医保目录外药品，确需 使用必须与家属或患者沟通签字后使用,自费药占本次住院药 品总费用比例应 小于等于15% ；12、夕卜伤、中毒患者应在首次病程记录中真实、详细记录外 伤、中毒原因；13、病历记录要及时、准确、完整、清楚。各项检查、检验、 治疗、用药等项目都要在医嘱中进行记录，检查报告单收录、 粘贴齐全，并与医嘱和记费相符。14、住院期间各项检查、检验应有明确指征和依据,在病程记 录中应有详细的记录和分析，符合经济性、必要性；大型仪 器设备阳性率应大于85 %以上，且占本次总医疗费用的比例不 超过15 % ;患者拒查或未查的检查、检验项目应及时退费。15、严禁私记、搭车患者 治疗、检查、

32、检验、用药费用； 单病种应按规定限价内收费，如有其它并发症不能按单病种收 费者应在病历中记录全部并发症，治疗并发症所需治疗费用应 不少于本次治疗费用的1/3 ,方不属于单病种限价范围。16、不具备医保医师资格医师,不得收治医保住院患者,否则 各级医保经办机构拒绝支付相关医疗费用。17、参保居民因意外伤害住院，经调查无第三方责任的，统筹 范围内的住院费报销50% ,个自然年度内,最高支付限额为 6万元。有第三方责任的不予报销。参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救 援等公益任务而负伤住院,需提供县级或县级以上政府相关部 门出具的证明，按正常疾病住院支付比例报销。19、参保居民自费部分

33、占总住院费用的比例，一级医院不超过 10% ,二级医院不超过15% ,三级医院不超过20%。20、血液类制品,居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血 可纳入报销范围，首先自负比例为15% ;居民医保患者在患有 其他疾病时在急救、抢救期间使用的血液类制品不在可申请的 报销范围。21、城镇职工患者在同一家医院住院前3天内与本次疾病相关 的门诊检查费用可并入住院费,并纳入报销范围,不包含药品 费、治疗费。22、城乡居民门诊慢性病支付比例：经批准享受门诊慢性病种 的门诊医疗费由医保基金按照65%的比例支付，住院不设起付 标准。23、城乡居民慢性病门诊报销限额：一个自然年度内，恶性肿 瘤的门诊放化疗、肾

34、功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排 异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医 疗费最高支付限额可累计计算；其它病种门诊医疗费最高支付 限额1万元。24、城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例， 血友病报销比例为75% ,常规血液透析报销比例为80% ,腹膜 透析、血液滤过报销比例为70%。25、在职职工在二级医院住院费用3万元以内的报销比例为 88%。26、2017年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个 自然年度内,参保职工在一、二、三级医院的首次住院起付标 准分别调整为300元、600元、1000元。27、2017年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通 知

35、中规定城镇职工在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保 险统筹基金最高支付限额由7万元调整为10万元。2& 2017年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通 知中规定城镇职工在一个自然年度内,大额医疗救助金最高 支付限额由18万元调整为20万元，支付比例90% ;基本医疗 保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为30万元， 累计支付限额以上部分，由医保、个人各承担70%、30% ,上 不封顶。29、为降低住院患者医疗费的负担，工作中应做到尽量使用医 保目录内的项目、提高医护质量、提高床位周转率。30、2016年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准 统一规定为：一级医院床位费调

36、整为24元/日，二级医院床位 费为27元/日，三级医院床位费为30元/日,县级公立医院改 革床位费为34元/日。31、严格掌握出入院标准。严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分 解住院,两次住院间隔15天以内的，必须有病情急性发作说明， 并且需经各级医保经办机构网上审批后方可联网住院。32、首次病程记录应在入院8小时内完成z岀院3天内应将病 历及时书写完毕归档,死亡病历应在7天内应将病历及时书写 完毕归档。33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理 收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为。34、单味中草药住院不报销。35、患者因病情需要使用自费药品、检查、治疗项目的，应提

37、前告知患者或家属并签字，及时填写医保目录外医疗服务项 目使用审定表/自费项目表。36、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有：重睑术、 腋臭手术治疗、空调费、取暖费、生活费。37、居民患者出院带药规定：抗生素不得超过7天用量z岀院 带药情况应记录在病历及出院记录中z只能带口服药,不准带 检查、治疗、康复费用、静脉输液以及与病情无关的药物。3&城镇职工门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起 付标准,在职人员基金支付比例为85% ,退休人员支付比例为90% z异地就医降低5%。门诊医疗费最高支付限额与住院医 疗费最高支付限额累计计算。39、门诊慢性病的鉴定期限：一般每季度或半年鉴定一

38、次,对 恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异 治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏 搭桥手术等可随时申报、按月鉴定，次月可用。40、门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用 药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药、两种 病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对 待）,为患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的,要告知 患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。 未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。41、2015年,山东省人力资源和社会保障厅公布了 关于近 期两起医疗保险违规案件查处情况的通报两家医院分别被处 罚，

39、有的甚至被暂停医疗保险服务，他们存在的主要问题是， 过度检查和违规收费。违规收费有超标准收费、自立项目收费、 重复收费。42、2017年居民大病保险起伏标准为万元，个人负担合规医 疗费用万元以下的部分不予补偿；个人负担合规医疗费用万元 以上（含万元）、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元 以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%补偿;20 万元以上（含20万元）的部分给予65%的补偿。一个医疗年 度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体 内置放材料，国产的个人首先自付20%、进口的个人首先自付 40%后再纳入报销。44

40、、对于重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复 报销待遇。45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医 疗服务管理有关规定执行。执行全省统一的居民基本医疗保险 药品目录、医疗服务设施范围目录、住院病种目录。46、医保政策规定，三级医院自付比例不超20% ,所以我们在 保证病人安全的情况下,尽量少用或不用目录外诊疗项目或药 品，尽量用基本的，国产的，少用高档的，进口的。47、合理用药方面：严禁无指征用药及抗生素滥用,发现一例 无指征用药、抗生素滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除 1分。4& 2015年9月6日，聊城市纪律检查委员会和聊城市监察 局联合发布关于开展发生在

41、群众身边的四风和腐败问题专项 整治活动的公告第5条医疗卫生服务领域：重点是全市各级 医疗机构大处方"收红包 重复治疗 超标准收费 过度医疗"医保审查中吃拿卡要"骗取城乡居民医保资 金等问题。49、基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。50、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本 医疗的功能和作用，同时可以减轻大医院过高的诊疗压力，形 成"小病在社区，大病进医院的良好就医局面。51、双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医 院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。52、双向转诊的原则有：患者自愿原则，分级诊治原则，无缝

42、 式管理原则。53、知情权的三项基本内容：真实病情了解权、治疗措施知情 权和医疗费用知晓权。54、新工伤保险条例第十六条规定：职工因工作遭受事故 伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。55、2016年聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试 行）中规定，对病情危重、医疗费用较高的住院参保患者， 市级医疗机构一次性总花费20万以上，在县级医疗机构一次性 花费13万以上，由定点医疗机构提岀书面申请，报医保经办按 程序核定后z合理合规部分予以据实结算。56、聊城市居民医疗保险定点医疗机构，对参保居民发生的医 疗费用实现总额控制下的复合式结算办法”复合式结算办法主 要包括单病种结算、按日均费用结

43、算、按服务项目结算和按人 头结算等。57、2017年城镇职工单位新增人员、灵活就业人员参加城镇 职工基本医疗保险，或参保后中断后缴费6个月以上，自首次 缴费后补交之日起，住院医疗保险待遇免责期调整为3个月， 门诊慢性病医疗待遇免责期调整为6个月。5& 2017年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每 月5元（其中单位10元；个人5元）。参保单位在年初缴纳 基本医疗保险费时,次性缴清本单位在职职工和退休人员全 年的大额医疗救助金。59、关于加强转夕卜就医管理有关问题的通知聊医保字 201648号中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当 地最高级别的医院或本市三级综合医院或市级专科

44、医院副主任 医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技 术和设备条件不能处置的病例;或临床急危重症,难以实施有 效救治的病例。60、关于加强转夕卜就医管理有关问题的通知聊医保字 201648号中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当 地最高级别的医院或本市三级综合医院或市级专科医院副主任 医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技 术和设备条件不能处置的病例；或临床急危重症，难以实施有 效救治的病例。61、关于加强转夕卜就医管理有关问题的通知聊医保字 201648号中规定，转往省内定点医院诊治，按规定办理转诊 手续且办理联网登记手续的,报销比例按照全省统一的比例执

45、行；转往省外定点医院诊治,按规定办理转诊和备案手续的, 个人按规定比例自负后,再按本地三级医院报销比例处理；未 按规定备案或办理联网手续的，不予报销。62、城乡居民门诊慢性病病种包括（21种）：恶性月中瘤的门诊 放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗； 白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏 病；慢性B市源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系 统性红斑狼疮（有心、月市、肾、肝及神经系统并发症之一）； 类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、 肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症 之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌

46、无力； 冠心病；重性精神疾病。63、城镇职工门诊慢性病病种包括（40种）：恶性肿瘤门诊放 化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病 三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气 管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之 -）;类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、 肺、肾、肝及神经系统并发症之一）;慢性再生障碍性贫血； 白血病；骨髓增生异常综合症;原发性血小板减少性紫瘢；慢 性肾炎、紫瘢性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、 肝硬化;脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）;强直性 脊柱炎;冠心病;艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病;真性红细胞增 多症；

47、弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运 动神经元病;血栓闭塞性脉管炎;风湿性心脏病;重性精神疾 病；扩张型心肌病;原发性血小板增多症；慢性阻塞由市疾病（CODP ）;干燥综合征;血友病；自体免疫性溶血性贫血； 克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）。64、聊城市精神疾病病种包括16种：精神分裂症、恐怖症（严重）、强迫症（严重）、躁狂症、抑郁症（严重）、疑病 症、更年期精神病、瘡症、分裂样精神病、情感性精神病、偏 执型精神病、严重应激障碍和适应障碍、偏执性精神障碍、双 相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神 障碍。65、可以办理生育保险备案手续的时间是孕

48、1周以后。66、申领生育津贴的地址和时间：自分娩之日起五个半月后到 市（区）生育保险科办理申领手续。67、有生育保险的职工需要转院的，要先填写聊城市生育保 险转院审批表，经科室主任和医保办审核同意，报市（区） 社会劳动保险事业处生育保险科批准后方可转院。情况紧急的， 三天内补办手续；逾期未办理的，费用由个人承担。6&生育保险孕期免费检查的项目有：血常规、尿液分析、心 电图、肝功、多普勒听诊、月台心监护、血型、丙肝抗体、凝血 四项、产科超声、艾滋病抗体、梅毒。69、生育保险职工申领生育津贴所需材料：申领生育津贴时请 携带本人身份证，结婚证，生育服务手册，出生医学证明，出 院结算发票,生育

49、保险统筹结算单,诊断证明。上述证件需提 供原件及复印件（A4纸）。70、生育保险办理备案需要的证件：孕妇本人的身份证、结婚 证、生育服务手册、确诊怀孕的超声报告、育龄妇女信息卡的 原件和复印件。二选择题（单项，共18分，每题2分）1、城镇职工患者岀院慢性病带药量不应超过C天,抗生素带 药量不应超过A天；并记录在相应栏目内。A、7 天 B、14 天 C、28 天 D、35 天2、下列A行为符合医疗保险政策A因病施治,合理检查,合理用药,合理收费B不核验参保人员医保证、卡,造成医保基金损失C分解处方，分解收费，重复检查，滥检查D推诿、拒诊参保人员或分解住院,将不符合入院指征的参保 人员收治入院的3

50、、下列可以报销的材料是CA、义齿 B、助听器 C、导尿管 D、角膜4、下列可以纳入医保统筹范围内的项目是：CA、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服B、挂号费、病历工本费。会诊费、出诊费C、体外震波碎石与高压氧治疗D、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费5、参保人在以下什么情况下z享受规定的医疗保险待遇：BA. 因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的B. 非工作原因，因本人过失造成的意外伤害C. 因他人侵害行为造成伤害的D. 因交通事故、医疗事故造成伤害的6、下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：(D)A. 所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；B. 经本市三级医院或市

51、级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难 病症C. 属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的 危重病人D. 本市定点医院能治疗的疾病7、下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：(B)A. 各种器官或组织移植时z其见习器官源或组织源费用B. 心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和置换的费用C. 近视整容费用D. 气功疗法、音乐疗法(住院精神病人除外)、平稳医学疗法、 营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用&以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：(B)A.床位费B.空调费C.院内会诊费D.护理费9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续：(A)A. 缴费期之后岀生的新生

52、儿B.暂住本市的外地流动人员C.未在规定期限内参保缴费的居民D中断职工医保关系的人员多选题：10、下列哪些项目需参保患者个人部分自付：（AD）A磁共振检查B X线拍片检查C动态心电图检查D直线加速 器放疗11、下列属于基本医疗保险可支付范围的是：（AC ）A股骨头坏死人工关节置换术B除皱术C冠心病支架置入术D 近视眼矫正术12、下列项目不属于基本医疗保险可支付范围的是：（BCD ） A监护病房费B目录外药品C义齿修复D试管婴儿治疗费用13、参保人员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员 或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或家属同意,在自费项目表及高值耗材项目确认表上签字确认后才可 以使

53、用。（A、B、C）A、使用医疗保险不予支付的药品B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、月艮务设施C、使用高值耗材项目14、下列治疗项目不能纳入医保报销范围的是：（A、B、C、D ）A、重睑术B、腋臭手术治疗C、输血或血液制品（非急救z 非白血病或再障）D、近视眼矫正术E、监护病房费F、磁共 振（MRI）检查 G、体外震波碎石H、高压氧治疗15、双向转诊的原则是什么（A、B、C ）A、患者自愿的原则B、分级诊治的原则C、无缝式管理原则16、居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：（A、B、C、D、E）A、全覆盖、保大病、多层次、可持续B、医疗保障水平与经济社会发展水平相适应C、个人缴费与政府补助相结

54、合、权利与义务相对应D、基金以收定支、收支平衡、略有结余E、统筹城乡、互助共济、整合资源、提高效率17、有下列情形之_的，不得认定为工伤且不在医保报销范围 的：（A、B、C ）A、故意犯罪的B、打架斗殴的C、有第三者责任的18、职工因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的， 告知病人或家属准备下歹U资料：（A、B、C ）A、工伤认定申请表B、与用人单位存在劳动关系，包括事实劳动关系的证明材料C、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书,或者职业病诊断鉴定 书19、双向转诊中,上转上级医院的条件是：（A、B、C、D、E）A、临床各科急危重症z难以实施有效救治的病例B、不能确诊的疑难杂症病例C、重大

55、伤亡事件中,处置能力受限的病例D、认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例E、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例20、双向转诊中，下转条件是：（A、B、C、D、E、F ）A、急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病例B、诊断明确，不需特殊治疗的病例C、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀D、需要长期治疗的慢性病病例E、老年护理病例F、一般常见病、多发病病例三、判断题1、气管切开护理含药物滴入、定时消毒、更换套管及纱布、并 包括气管插管护理。3)2、夕卜伤患者在病历中应详细注明受伤时间及原因。(7 )3、岀院病历中岀院诊断不需要记录齐全。(X )4、对基本医疗保险服务范围

56、外的治疗项目应事先征得参保患者 的知情同意后方可使用。(")5、医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次 就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。(7 )6、心电监护费用与测量血压的费用是可以同时收取的。(x)7、在收取换药费的同时无需收取换药碗的费用。(寸)8、腰椎管静脉穿刺术中包含卫生材料。(V )9、医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效 凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务,发现参保人员持 无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时,只要不被发现, 也可以提供少量医保服务。(x )10、医务人员在对医保病员进行救治时应向患者介绍基本医疗 保险支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适 宜技术。(V)11、病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交 到医保结算窗口，办理联网手续。(V)12、医保受限项目是指在符合医保限