肌松药及肌松监测和拮抗

1、会计学1肌松药及肌松监测和拮抗肌松药及肌松监测和拮抗第1页/共49页N2 N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药( (简称简称肌松药，肌松药，skeletal muscular relaxants)skeletal muscular relaxants)，- - 能选择性地作用于运动神经终板膜上的能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。致肌肉松弛。肌松药的概念：肌松药的概念：肌肉松弛药，能松弛骨骼肌肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用但无镇静、麻醉和镇痛作用第2页/共

2、49页阻滞性质阻滞性质: : 去极化去极化, , 非去极化非去极化作用时效作用时效: : 超短时效、短时效超短时效、短时效 中时效、中时效、 长时效长时效化学结构化学结构: : 琥珀胆碱琥珀胆碱 甾类甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类肌松药的分类：肌松药的分类：第3页/共49页去极化肌松药作用机制：去极化肌松药作用机制：这类药物与运动神经终板膜上的这类药物与运动神经终板膜上的N2 N2 受体结合，使肌受体结合，使肌细胞膜产生持久去极化作用，对细胞膜产生持久去极化作用，对ACh ACh 的反应减弱或的反应减弱或消失，导致骨骼肌松弛。消失，导致骨骼肌松弛。第4页/共49页 用药早期可出现短时肌束颤动，这与

3、药物作用于不同用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。 连续用药可出现快速耐受性。连续用药可出现快速耐受性。 抗抗AChE AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强弛增强 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱药物的代表药物为琥珀酰胆碱非去极化肌松药特点：非去极化肌松药特点：第5页/共49页非去极化肌松药作用机制：非去极化肌松药作用机制：又称竞争型肌松药又称竞争型肌松药(competit

4、ive muscular (competitive muscular relaxants)relaxants)，能与，能与ACh ACh 竞争骨骼肌运动终板膜竞争骨骼肌运动终板膜上的上的N2 N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断过阻断ACh ACh 与与N2 N2 胆碱受体结合，使终板膜不胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。能去极化，导致骨骼肌松弛。第6页/共49页第7页/共49页第8页/共49页第9页/共49页第10页/共49页1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Na

5、guib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 第11页/共49页第12页/共49页1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 第13页/共49页第14页/共49页第15页/共49页Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.青年组青年组老年组老年组P年龄（岁）年龄（岁）4257250.0001初始分布容积（初始分布容积（ml/kg） 57.215.257.816.3NS稳态分布容积（稳态分布容积（ml/kg）

6、10813126160.008清除率（清除率（mlkg-1min-1）4.60.85.00.9NS清除半衰期（清除半衰期（min） 21.52.4 25.53.70.006N-甲基罂粟碱（甲基罂粟碱（ng/ml） 205225NS赛机宁赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数主要药代学参数 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg第16页/共49页赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 插管使用剂量顺顺式式阿曲库铵阿曲库铵(赛机宁赛机宁) 插管剂量插管剂量mg/Kg插管时间插管时间（sec）临床作用时间临床作用时间min成人成人（丙泊酚麻醉

7、）（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）顺顺式式阿曲库铵阿曲库铵(赛机宁赛机宁)插管剂量插管剂量mg/Kg阻滞阻滞90%时间时间（min）临床作用时间临床作用时间（min）2-12岁儿童岁儿童（阿片类麻醉）（阿片类麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）详见赛机宁说明书第17页/共49页1.Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients

8、receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.2.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc

9、Anesth, 1999, 13:20-25.第18页/共49页第19页/共49页赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于维库溴铵()恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly pa

10、tients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.第20页/共49页异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflura

11、ne or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.第21页/共49页丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium usi

12、ng either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.第22页/共49页第23页/共49页第24页/共49页小结第25页/共49页第26页/共49页第27页/共49页方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩，方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩，据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。第28页/共49页第29页/共49页第30页/共49页第31页/共49页1、Miller:

13、 Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier第32页/共49页第33页/共49页第34页/共49页1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier第35页/共49页第36页/共49页第37页/共49页第38页/共49页第39页/共49页最佳临床试验最佳临床试验: : 抬头坚持抬头坚持 5 sec. 5 sec. 抬腿坚持抬腿坚持 5 sec. 5 sec. 压舌板试验压舌板试验 最大吸气压力最大吸气压力 50 cm H 50 cm H2 2O

14、 O ( (正常的吞咽反射正常的吞咽反射) )第40页/共49页肌松药的拮抗肌松药的拮抗第41页/共49页抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药+ +抗胆碱药抗胆碱药: : 新斯的明新斯的明0.035-0.070.035-0.07mg/kgmg/kg+ +格隆溴铵格隆溴铵7 7 g/kgg/kg 依酚氯铵依酚氯铵 0.5-1 0.5-1mg/kgmg/kg+ +阿托品阿托品7 7 g/kgg/kg 临床常用：新斯的明临床常用：新斯的明+ +阿托品阿托品 2 ： 1肌松药的拮抗肌松药的拮抗第42页/共49页 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌

15、去极化出现的时间快慢有关。部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。 连续用药可出现快速耐受性。连续用药可出现快速耐受性。 抗抗AChE AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强弛增强 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱药物的代表药物为琥珀酰胆碱非去极化肌松药特点：非去极化肌松药特点：第43页/共49页第44页/共49页1.Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular

16、 effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.2.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patient

17、s undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.第45页/共49页第46页/共49页异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.第47页/共49页丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯