肠内肠外营养支持

1、会计学1肠内肠外营养支持肠内肠外营养支持2 肠内与肠外营养支持肠内与肠外营养支持3 简易营养状态评定简易营养状态评定 参数 轻度不良 中度不良 重度不良 体重测定(下降) 10%-20% 20%-40% 40% 中上臂肌围 80% 60%-80% 80% 60%-80% 60% 白蛋白(g/L) 30-35 20-30 1.50 1.00-1.50 80% 60%-80% 1200 800-1200 800 迟发超敏反应 硬结70%)切除 n 放射性肠炎。n 小肠疾病SLE，胶原性疾病(硬皮症)，n 假性肠梗阻，多发肠外瘘,局限性肠炎。n 顽固性呕吐化疗或原因不明。n严重腹泻肠道疾病,感染.n

2、 大剂量化疗,放疗和骨髓移植.n 胃肠功能障碍引起的营养不良.n 重度分解代谢: 50%烧伤, 大手术, 脓毒血症。 肠外营养（肠外营养（PNPN）准则）准则444546474849 n 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。n非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。肠外营养制剂肠外营养制剂50肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 n能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 给水量11.5ml n葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) n氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) n电解质（肠外营养成人平均日需量） 钠 80

3、100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol n脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg n水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug n泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg n微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug n钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg 5152n脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。n脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗

4、粒的乳剂才能供静脉输注。n由大豆油精炼而成的脂肪乳剂。n开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。脂肪脂肪5354 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。 维生素维生素55微量元素微量元素 正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意

5、义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。 这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。 现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。 56 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。 肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治57n气胸n血管神经损伤n胸导管损伤n纵隔损伤n空气栓塞 n心脏损伤n导管内血栓形成n导管错位或移位 n静脉内血栓形成n血栓性静脉炎 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。与

6、静脉穿刺置管有关的并发症与静脉穿刺置管有关的并发症58 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。n局部感染n导管性败血症n肠源性感染感染性并发症感染性并发症59n高血糖高渗性非酮症昏迷n低血糖休克n高脂血症及脂肪超载综合征n氨基酸代谢异常n电解质紊乱n肝胆系统损害代谢性并发症代谢性并发症6061单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化单瓶输注脂肪乳：代谢变化6263单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为

7、能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害64n氨基酸输入过快n水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）n精氨酸不足，将氨转成尿素受影响n严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎钙、磷代谢并发症低磷、低钙血症高钙血症维生素D缺乏或过多原因：补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足65其他低钾或高钾血症低镁血症微量元素缺乏贫血出血维生素过多血清AST、ALT、 AKP升高胆汁淤积原因：利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低6667 长期禁食及TPN 治

8、疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。 消化道并发症消化道并发症68包括“各种营养物质”双能源系统供能科学地混合配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同时输注病人6970流程 病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入能摄入80以上的营养以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血

9、糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否72 EN EN的的常见并发症及处理常见并发症及处理 在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100，可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞747576n气胸n血管神经损伤n胸导管损伤n纵隔损伤n空气栓塞 n心脏损伤n导管内血栓形成n导管错位或移位 n静脉内血栓形成n血栓性静脉炎 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。与静脉穿刺置