传染性单核细胞增多症00267复习进程

1、传染性单核细胞增多症00267 病病 例例 分分 析析 帅帅帅帅，男，男，5 5岁，因岁，因“发热发热1 1周，皮疹周，皮疹4 4天天”入入院，入院院，入院1 1周前出现间歇性发热，体温在周前出现间歇性发热，体温在38-3938-39度度，轻咳，入院前，轻咳，入院前4 4天出现红色斑丘疹，不痒，伴天出现红色斑丘疹，不痒，伴全身浅表淋巴结肿大。全身浅表淋巴结肿大。查体：体温查体：体温3838度，颜面部可见散在点，片状红色度，颜面部可见散在点，片状红色皮疹，高出皮面，压后褪色，无瘙痒，双侧颈部皮疹，高出皮面，压后褪色，无瘙痒，双侧颈部可触及密集黄豆至杏仁大小的淋巴结，以左侧为可触及密集黄豆至杏仁大

2、小的淋巴结，以左侧为著，双侧腋窝，腹股沟可触及绿豆及黄豆大小的著，双侧腋窝，腹股沟可触及绿豆及黄豆大小的淋巴结，以右侧为著。淋巴结，以右侧为著。查血常规示查血常规示WBC9WBC9* *109/L109/L，N20%N20%，L48%L48%血清血清EBEB病毒病毒IgMIgM抗体（抗体（+ +） 【病原学】【病原学】 EB病毒病毒 1964年年Epstein和和Barr等首先从非洲儿童恶性等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤组织体外培养伯基特淋巴瘤组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现的一的淋巴瘤细胞系中发现的一种新的人类疱疹病毒，种新的人类疱疹病毒，1968年确定为本病的病原年确定为本病的病原体。体

3、。 主要侵犯主要侵犯B细胞。细胞。【病原学】【病原学】 EB病毒病毒 （一）形态（一）形态n完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成。n电镜下呈球形，直径电镜下呈球形，直径150180nm，病毒核酸为，病毒核酸为170kb的的双链双链DNA。【病原学】【病原学】 EB病毒病毒（二）培养（二）培养nEBV对生长要求极为特殊。对生长要求极为特殊。n仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖。中繁殖。n因此病毒分离困难。因此

4、病毒分离困难。9【病原学】【病原学】nEBV有有5种抗原成分，均能产生各自相应的种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：抗体： 衣壳抗原衣壳抗原（Viral capsid antigen, VCA）：可产生可产生IgM和和IgG抗体，抗体，VCA-IgM抗体早期抗体早期出现，在出现，在12个月后消失，是新近受个月后消失，是新近受EBV感染的标志；感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。既往感染。【病原学】【病原学】n早期抗原早期抗原（early antigen, EA）是是EBV进入增殖进入增殖

5、性周期初期形成的一种抗原，其中性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分成分具有具有EBV活跃增殖的标志。活跃增殖的标志。EA-IgG抗体于病抗体于病后后34周达高峰，持续周达高峰，持续36个月。个月。 n核心抗原核心抗原（nuclear antigen, EBNA）：）：EBNA-IgG于病后于病后34周出现，持续终生，周出现，持续终生，是既往感染的标志。是既往感染的标志。1011【病原学】【病原学】 淋巴细胞决定的膜抗原淋巴细胞决定的膜抗原（Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）：带有带有LYDMA的的B细胞是细胞毒细胞是细胞毒性性T

6、(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与体结合抗体，出现和持续时间与EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。相同，也是既往感染的标志。【病原学】【病原学】n膜抗原膜抗原（membrane antigen, MA）：是是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与出现和持续时间与EBNA-IgG相同。相同。12抗体类型抗体类型出现时间出现时间持续存在时间持续存在时间临床意义临床意义VCA-IgM早期出现早期出现持续持续12月月新近感染新近感染VCA-IgG出现稍迟出现稍迟持续数年持续数年不能区别既往或不

7、能区别既往或新近感染新近感染EA-IgG发病后发病后34周达高峰周达高峰持续持续36月月新近感染或新近感染或EBV活跃增殖的标志活跃增殖的标志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG发病后发病后34周出现周出现持续终身持续终身既往感染的标志既往感染的标志表表1 特异性抗体产生时间及临床意义特异性抗体产生时间及临床意义【流行病学】【流行病学】（一）传染源（一）传染源 传染源：病人和传染源：病人和EBV携带者携带者 贮存宿主：人贮存宿主：人（二）传播途径（二）传播途径 主要经口密切接触而传播（口主要经口密切接触而传播（口-口传播）口传播） 飞沫传播并不重要飞沫传播并不重要 偶可通过输血传播偶

8、可通过输血传播【流行病学】【流行病学】（三）易感人群（三）易感人群 多见于儿童和少年多见于儿童和少年 西方发达国家发病高峰：青少年西方发达国家发病高峰：青少年 我国儿童发病高峰：学龄前和学龄儿童我国儿童发病高峰：学龄前和学龄儿童【发病机制与病理解剖】【发病机制与病理解剖】 唾液唾液 淋巴组织淋巴组织 EB 咽喉部咽喉部 单核吞噬细胞单核吞噬细胞 病毒病毒 淋巴结淋巴结 良性增生良性增生 EBV与与B细胞表面细胞表面EBV受体结合受体结合 B细胞膜表达病毒抗原细胞膜表达病毒抗原 B细胞多克隆细胞多克隆 非特异性免疫球蛋白非特异性免疫球蛋白 （Pawl-Bunnell嗜异性抗体）嗜异性抗体）T细胞

9、强烈免疫应答（细胞强烈免疫应答（CTL） 组织损伤组织损伤 淋巴结肿大淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大骨髓受累骨髓受累【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童911天，成人通常为天，成人通常为47周。周。n发病期典型表现有：发病期典型表现有：1. 发热发热 体温体温38.540.0不等，无固定热型，不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战；热程不一，数日至部分患者伴畏寒、寒战；热程不一，数日至数周，也有长达数周，也有长达24个月者；热渐退或骤退，个月者；热渐退或骤退，多伴有出汗；病程早期可有相对缓脉多伴有出汗；病程早期可有相对缓脉。【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童911天，成人通常

10、为天，成人通常为47周。周。n发病期典型表现有：发病期典型表现有：2. 淋巴结肿大淋巴结肿大 浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋结最为常见，腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及；常在热退后数周消退。巴结偶尔亦可累及；常在热退后数周消退。【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童911天，成人通常为天，成人通常为47周。周。n发病期典型表现有：发病期典型表现有：3. 咽峡炎咽峡炎 咽痛及咽峡炎症状，咽部、扁桃体、悬雍垂充血咽痛及咽峡炎症状，咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀；少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的奶油色分泌物

11、，肿胀；少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的奶油色分泌物，在在2436小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜；咽和鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难及鼻黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难及气道阻塞。气道阻塞。【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童911天，成人通常为天，成人通常为47周。周。n发病期典型表现有：发病期典型表现有：4. 肝、脾大肝、脾大 大约大约10%病例肝肿大多在肋下病例肝肿大多在肋下2cm以内；以内；ALT升高者可达升高者可达2/3，部分病人有黄疸；半数患者有，部分病人有黄疸；半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛；偶可发

12、生脾破裂。轻度脾大，有疼痛及压痛；偶可发生脾破裂。【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童911天，成人通常为天，成人通常为47周。周。n发病期典型表现有：发病期典型表现有：5. 皮疹皮疹 呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部；节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性；多见于躯干部；常在起病后常在起病后12周内出现，周内出现，37天消退，无色素沉天消退，无色素沉着及脱屑。着及脱屑。【临床表现】【临床表现】n潜伏期儿童潜伏期儿童911天，成人通常为天，成人通常为47周。周。n发病期典型表现有：发病期典型表现有：6. 其他

13、其他 患者可出现神经症状；表现为急性无菌性脑患者可出现神经症状；表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状；偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺可出现相应的症状；偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎。炎。【并发症】【并发症】n咽峡部溶血性链球菌感染咽峡部溶血性链球菌感染n急性肾炎急性肾炎n脾破裂脾破裂n心肌炎心肌炎【实验室检查】【实验室检查】（一）血象（一）血象n早期白细胞总数可正常或偏早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，异型淋低，以后逐渐升高，异型淋巴细胞增多。巴细胞增多。n异型淋巴细胞超过异型淋巴细胞超过10%或其

14、或其绝对数超过绝对数超过1.0109/L，具，具有诊断价值。有诊断价值。n常见血小板计数减少。常见血小板计数减少。典型典型Downey型（不规则型）和型（不规则型）和型（幼稚型）异型淋巴细胞型（幼稚型）异型淋巴细胞典型典型型（泡沫型）、型（泡沫型）、型（不规型（不规则型）和则型）和型（幼稚型）异型淋巴型（幼稚型）异型淋巴细胞细胞n2 骨髓象：骨髓象：通常无特征性改变通常无特征性改变。v骨髓增生明显活跃。骨髓增生明显活跃。v淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋细胞，但不如血象明显。型淋细胞，但不如血象明显。v粒系、红系、巨核系无明显改变粒系、红系、巨核系无明显

15、改变。【实验室检查】【实验室检查】（二）血清学检查（二）血清学检查 1. EB 1. EB病毒抗体测定病毒抗体测定抗体类型抗体类型出现时间出现时间持续存在时间持续存在时间临床意义临床意义VCA-IgM早期出现早期出现持续持续12月月新近感染新近感染VCA-IgG出现稍迟出现稍迟持续数年持续数年不能区别既往或不能区别既往或新近感染新近感染EA-IgG发病后发病后34周达周达高峰高峰持续持续36月月新近感染或新近感染或EBV活跃增殖的标志活跃增殖的标志EBNA-IgGLYDMA-IgGMA-IgG发病后发病后34周出周出现现持续终身持续终身既往感染的标志既往感染的标志【实验室检查】【实验室检查】（

16、二）血清学检查（二）血清学检查 2. 嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验 n病人血清中病人血清中IgM嗜异性抗体在病程第嗜异性抗体在病程第12 周出现，周出现，持续约持续约6个月；个月；n检测效价高于检测效价高于1 64有诊断意义，若逐周测定效价有诊断意义，若逐周测定效价上升上升4倍以上则意义更大。倍以上则意义更大。 3. 病毒核酸检测病毒核酸检测【诊断】【诊断】n临床表现临床表现n特异血象特异血象nEBV抗体抗体nEBV核酸检测核酸检测n嗜异性凝集试验也是诊断方法之一嗜异性凝集试验也是诊断方法之一n有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值【鉴别诊断】【鉴别诊断】n非非EB病毒所致的单核细胞增多病毒所致的单核细胞增多n急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病n急性感染性淋巴细胞增多症急性感染性淋巴细胞增多症【预后】【预后】n本病预后大多良好。本病预后大多良好。n病程一般为病程一般为12周，可有复发。周，可有复发。n先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。速恶化而死亡。【治疗】【治疗】 本病多为自限性，预后良好。本病多为自限性，预后良好。 主要为抗病毒治疗及对症治疗。主要为抗病毒治疗及对症治疗。n更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等。更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等。n抗菌药物