急性阑尾炎外科治疗学习教案

1、会计学1急性阑尾炎外科治疗急性阑尾炎外科治疗第一页，编辑于星期二：三点 四分。第1页/共60页第二页，编辑于星期二：三点 四分。第2页/共60页第三页，编辑于星期二：三点 四分。阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm。第3页/共60页第四页，编辑于星期二：三点 四分。解剖生理概要l阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。 l阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）和浆膜层等。第4页/共60页第五页，编辑于星期二：三点 四分。第5页/共60页第六页，编辑于星期二：三点 四分。常见位置：l阑尾尖端指向有六种类型：阑尾尖端指向有六种类

2、型： 回肠前位回肠前位 盆位盆位 盲肠后位盲肠后位 盲肠下位盲肠下位 盲肠外侧位盲肠外侧位 回肠后位回肠后位第6页/共60页第七页，编辑于星期二：三点 四分。第7页/共60页第八页，编辑于星期二：三点 四分。第8页/共60页第九页，编辑于星期二：三点 四分。第9页/共60页第十页，编辑于星期二：三点 四分。阑 尾 的 血 运l阑尾动脉阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉。l阑尾静脉回流是经阑尾静脉阑尾静脉、回结回结肠静脉肠静脉、肠系膜上静脉肠系膜上静脉、门静脉门静脉入肝。阑尾炎可引起门静脉炎门静脉炎和肝肝脓肿脓肿。 第10页/共60页第十一页，编辑于星期二：三点 四分。第11页/共60页第十二页，编

3、辑于星期二：三点 四分。阑尾的功能l阑尾是一个淋巴器官，一般认为儿童和青年时期阑尾是一个淋巴器官，一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，故阑尾可称为免疫器阑尾具有发达的淋巴组织，故阑尾可称为免疫器官之一官之一l到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。因此成人切除阑尾，无损于机体脾脏所代替。因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。的免疫功能。l此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。动功能。第12页/共60页第十三页，编辑于星期二：三点 四分。饮食不节、劳倦过度、跌仆损伤、暴怒忧思、寒温不适、

4、胎前产后 、肠道寄生蛔虫等。均能导致气滞血淤，胃肠功能受损，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，败血浊气雍遏而成肠痈。总的病机不外乎气滞、血瘀、湿阻、热雍。 中中 医医 病病 因因 第13页/共60页第十四页，编辑于星期二：三点 四分。第14页/共60页第十五页，编辑于星期二：三点 四分。第15页/共60页第十六页，编辑于星期二：三点 四分。病 理 分 型 一l急性单纯性阑尾炎 ：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。第16页/共60页第十

5、七页，编辑于星期二：三点 四分。第17页/共60页第十八页，编辑于星期二：三点 四分。病 理 分 型 二急性化脓性阑尾炎 （蜂窝组织性阑尾炎）：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。第18页/共60页第十九页，编辑于星期二：三点 四分。第19页/共60页第二十页，编辑于星期二：三点 四分。第20页/共60页第二十一页，编辑于星期二：三点 四分。第21页/共60页第二十二页，编辑于星期二：三点 四分。病病 理理 分分 型型 四四 l阑尾周围脓肿： 急性阑尾炎

6、化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。 第22页/共60页第二十三页，编辑于星期二：三点 四分。急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归l炎症消退炎症消退 可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。l炎症局限化炎症局限化 如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可逐渐吸收。l炎症扩散炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎，引起肝脓肿、门静脉炎、感染性休克等，甚至诱发其他疾病。 第23页/共60页第二十四页，编辑于星期二：三点 四分。转移性右下腹痛？急性阑尾炎疼痛的特点： 病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管

7、腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。第24页/共60页第二十五页，编辑于星期二：三点 四分。临 床 表 现：主要症状主要症状 一一 l腹腹 痛痛 l约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。l 不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。l 腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异。第25页/共60页第二十六页，编辑于星期二：三点 四分。临 床 表 现 主要症状主要症状 二二l胃肠道症状胃肠道症状 发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有

8、腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。l全身反应全身反应 初期一般不明显，有时伴有头痛、乏力等。如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能并发门静脉炎。 第26页/共60页第二十七页，编辑于星期二：三点 四分。临 床 表 现：主要体征主要体征 一l腹部体征 右下腹（特别是阑尾点）固定压痛右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。 阑尾点又称麦氏（麦氏（McBurney)McBurney)点点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一

9、交界处。压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处。第27页/共60页第二十八页，编辑于星期二：三点 四分。临 床 表 现：主要体征主要体征二l腹部体征 ：出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。l如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能。第28页/共60页第二十九页，编辑于星期二：三点 四分。临 床 表 现：特殊体征特殊体征 一一l结肠充气试验（结肠充气试验（RovsingRovsing试验）试验） 用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引

10、起右下腹痛者为阳性。l腰大肌试验腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。第29页/共60页第三十页，编辑于星期二：三点 四分。临 床 表 现：特殊体征二特殊体征二l闭孔内肌试验闭孔内肌试验 仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。l直肠指诊直肠指诊 当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。第30页/共60页第三十一页，编辑于星期二：三点 四分。检验、检查l血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如 炎 症 已

11、波 及 腹 腔 时 ， 白 细 胞 数 常 升 至10159/L以上。 l尿检查一般无阳性发现，有时可见小量WBCl腹部平片多无阳性发现，偶见肠郁张。l右下腹B超有时有阳性发现l腹部CT有时可见腹腔积液、软组织密度升高、粪石等。第31页/共60页第三十二页，编辑于星期二：三点 四分。第32页/共60页第三十三页，编辑于星期二：三点 四分。诊 断 注 意 点 一l阑尾在正常解剖位置吗？l转移性而不是扩散到右下腹。l应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部。l必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。l有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。 第33页/共60页第三十四

12、页，编辑于星期二：三点 四分。诊断注意点诊断注意点 二二 判断急性阑尾炎的病理类型：判断急性阑尾炎的病理类型： l单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎l化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 l坏疽穿孔性阑尾炎坏疽穿孔性阑尾炎 l阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿第34页/共60页第三十五页，编辑于星期二：三点 四分。鉴 别 诊 断 1l胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。 第35页/共60页第三十六页，编辑于星期二

13、：三点 四分。鉴 别 诊 断 2l妇产科疾病妇产科疾病 在育龄妇女中应特别注意。 宫外孕破裂宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。 急性输卵管炎急性输卵管炎和急性盆腔炎急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。 第36页/共60页第三十七页，编辑于星期二：三点 四分。鉴 别 诊 断l右侧输尿管结石右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，呈阵发性绞

14、痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。l急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。第37页/共60页第三十八页，编辑于星期二：三点 四分。鉴 别 诊 断 3l其其 他他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等 带状疱疹、肋间神经痛 等第38页/共60页第三十九页，编辑于星期二：三点 四分。治 疗：非手术治疗非手术治疗l适应症适应症 单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严

15、重器质性疾病有手术禁忌证者。 l方法方法 抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗、针灸治疗等。第39页/共60页第四十页，编辑于星期二：三点 四分。第40页/共60页第四十一页，编辑于星期二：三点 四分。第41页/共60页第四十二页，编辑于星期二：三点 四分。第42页/共60页第四十三页，编辑于星期二：三点 四分。第43页/共60页第四十四页，编辑于星期二：三点 四分。舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻。第44页/共60页第四十五页，编辑于星期二：三点 四分。第45页/共60页第四十六页，编辑于星期二：三点 四分。治 疗2：手术治疗手术治疗l适应症适应症 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除

16、术。 第46页/共60页第四十七页，编辑于星期二：三点 四分。第47页/共60页第四十八页，编辑于星期二：三点 四分。治 疗l麻醉l切口选择l寻找阑尾l处理阑尾系膜l处理阑尾根部 l切口处理和引流阑尾切除术阑尾切除术第48页/共60页第四十九页，编辑于星期二：三点 四分。阑尾切除术后并发症l切口感染l腹膜炎、腹腔脓肿l出血 l粪瘘 l粘连性肠梗阻l阑尾残株炎 l门静脉炎第49页/共60页第五十页，编辑于星期二：三点 四分。特 殊 类 型 阑 尾 炎第50页/共60页第五十一页，编辑于星期二：三点 四分。小儿急性阑尾炎 l多发于上呼吸道感染、肠炎的同时，除腹多发于上呼吸道感染、肠炎的同时，除腹痛

17、外，高热、呕吐为突出症状。痛外，高热、呕吐为突出症状。l腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难。使诊断增加了困难。l阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限被包裹局限。第51页/共60页第五十二页，编辑于星期二：三点 四分。第52页/共60页第五十三页，编辑于星期二：三点 四分。

18、妊娠期急性阑尾炎 l一般认为在孕期头一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎，个月内发生急性阑尾炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。l在孕期末在孕期末3个月，由于子宫体向上及两旁增大，个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，张也不明显，一旦发生穿孔，腹腔内炎症难腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全。和胎儿的生命安全。第53页/共60页第五十四页，编辑于星期二：三点 四分。第54页/共60页第五十五页，编辑于星期二：三点 四分。老年人急性阑尾炎 l老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程度不相符合度不相符合。