纪宝华循证医学与心血管危险控制

1、80年代以来临床医疗模式由经验医学循证医学，以证据为基础更好的为病人诊治疾病。循证医学临床医师关心的是个体病人，经验来自个人积累，旁人经验或医学文献经验要用好的方法来总结,坐井观天容易出错。Errors in medicine：如鸡血疗法、胃冰冻疗法、放血疗法、发热疗法等等。什么是临床流行病学流行病学关心的是人群中疾病流行情况。如何控制疾病的流行。以前研究的是体染病，现在转向慢性病。如人群中吸烟、不吸烟、戒烟能否降低心血管病的发生率，常以生物统计学方法进行研究临床流行病学临床流行病学临床医学+流行病学+生物统计学能准确更好地总结经验提高诊治水平。1969年临床流行病学出版1980年Design

2、MesurementEvaluation1990年以后 Evidence medicine目的： 诊病治病要有充分的依据，更 科学，效果更佳，也是卫生行政部门制定政策法规的依据。1.偏倚(Bias) 系统误差所致a.选择偏倚二组病人对某药疗效的比较，A组似乎比B组好，但A组年轻力壮，基础不同。b.测量偏倚由于事先知道疑诊而影响测量结果。c.混合偏倚多个因素影响因果关系。药物临床试验 的基本方法是以随机双盲法来消除偏倚。临床流行病学的基本原则No.ofObservations8090BiasChanceTrueBloodPressure(intra-ar)BloodPressureMeasure

3、ment(sphygmomanometer)Diastolic Blood Pressure(mmHg)2. 机遇 样本和真值不一样.由于随机变异所致,不易被消除,正确的实践设计与统计学处理可以减少影响. 临床工作中只能在消除偏倚和机遇的影响后才能得到正确的结论.临床流行病学的基本原则临床常见问题的认识和处理新的诊断方法是否有实用价值确定病因的方法疾病的病程和预后药物治疗的效果经典诊断方法有病无病新的诊断方法阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴必c真阴性dc+da+cb+da+b+c+da/a+c=敏感性;d/b+d=特异性a/a+b=预见阳性值;d/c+d=预见阴性值a+c/a+b+c+d=患

4、病率尿结石复发率 40-100%冠心病AMI CCU病死率法臬氏的联症手术死亡率病例丢失问题基本方法有随机临床试验，队列试验，病例对照试验和病例报告，可信度逐渐减弱。例：铲雪和心梗 吸烟和肺癌 肝炎和肝癌 利血平和乳癌 收缩压：105195105 195105 195105 195105 195 胆固醇:185335335335335 葡萄糖耐量: - - + + + 吸烟: - - - + + ECG-LVH: - - - - +Framingham 1983年人群研究报告Stroke and usual DBP(in 5 categories defined by baseline DBP

5、)7 prospective observational studies:843 eventsApproximate mean usual DBP(estimated from later remeasurementsIn the Framingham study)Coronary heart disease and usual DBP(in 5 categories defined by baseline DBP)9 prospective observational studies:4856 eventsApproximate mean usual DBP(estimated from l

6、ater remeasurementsIn the Framingham study)4.002.001.000.500.2576 84 91 98 105 mmHgRelative risk of CHD1 2 3 4 54.002.001.000.500.2576 84 91 98 105 mmHgRelative risk of stroke1 2 3 4 50102030405010 year probability(%)HP onlyHP + H ChHP+ H Ch+smokingHP+ H Ch +smoking+ DM + LVHCliton: The cost of the

7、medical fee is one of the major political issues in America PTCA 1989 30万人次 1994 40万人次 2000 60万人次术后随访只有1/3病人知道二级预防，只能坚持半年冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心肌丧失心肌丧失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失

8、常重构重构心室扩大心室扩大Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.RCT结果表明，积极控制血压可使脑卒中和AMI的死亡减少50和40。“心血管危险控制”必将产生巨大的效益。近年来，国内医疗开支连续多年递增。随着人口老龄化和疾病谱的改变，预计 医疗费用的负担将显得越来越重。晚期治疗的直接和间接成本远远超过预防所需费用，心血管危险的控制必须立足于预防。知识的更新和扩容的速度越来越快，每年递增10以上。每年全世界至少发表医学论文200余万篇；全世界1990年心血管病的大型RCT只有200余 个，到1998年增加到2300多个。获取“心血管危险控制”最新信息的方

9、法临床试验上有在消除偏倚和机遇后才能明确的确有效药物治疗 RCTCASTPromiseMOCHAMERIT-HFCIBIS-IIHERS WOSCOP4S,CARE,LIPIDDIG2临床研究设计的评估：对照组随机化分组治疗组与对照组的可比性入选和剔除标准“盲”法及其实施医学信息可靠性的评估 观察指标，确切终点 有效样本数 随访时间及其完整性，良好质控 两组接受治疗的差异，控制偏差 合理的疗效评估和统计学方法医学信息可靠性的评估2临床研究设计的评估：循证医学的局限性Swrrogat and point硬指标时间干预疾病替代终点真正临床终点理想的替代终点在疾病与真正临床结局的位置替代终点真正临床

10、终点疾病替代终点真正临床终点疾病替代终点真正临床终点疾病替代终点真正临床终点疾病干预干预干预ABCD使用替代结局失败的原因1、耗资大，费时；2、有限期观察，有的治疗终身受益，延缓，改善生活质量和工作能力的？远期效果；3、有的不是安慰剂对照，还有中途退出问题；4、RCT病人入选有一定要求，有合并症者往往被除外，很难推广到其他病人；5、汇总分析，除本来源（性别，年龄，地点各异）诊断标准病例选限不同，结论不相同。Begin or continue lifestyle modifications Not at goal blood pressure(75%敏感性=300/500=60%特异性=455/500=91%+预见值=300/345=87%-预见值=455/655=69%患病率=500/1000=50%10009505088486420阴性1168630 阳性运动试验阴性阳性冠脉造影75%敏感性=30/50=60%特异性=864/950=91%+预见值=3