臧莉教学查房月PPT课件

1、 教学查房 类风湿关节炎（痹症）一例 中西医结合一病区规培医师 带教老师 臧 莉 规培医师 翟建丽 2018年4月18日第1页/共30页 第一阶段：第一阶段：（准备）说明教学查房目的，提出重点和安准备）说明教学查房目的，提出重点和安 排排 第二阶段第二阶段: :（示教室）汇报（示教室）汇报病历病历 （病房）体格检查，三基提问（病房）体格检查，三基提问 第三阶段：第三阶段：（示教室）总结临床特点、病例分析讨论、（示教室）总结临床特点、病例分析讨论、 归纳诊断和治疗 类风湿关节炎（痹症）类风湿关节炎（痹症）的的诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 类风湿关节炎（痹症）的类风湿关节炎（痹症）的诊诊断思

2、断思路（辩证分析）路（辩证分析） (4)类风湿关节炎的西医治的西医治疗原则疗原则 （中医治则）（中医治则） 第2页/共30页第一阶段 教学查房的目的 今天我们安排的是一例类风湿关节炎（痹症）的教学查房，目的是让大家对类风湿关节炎（痹症）的临床表现以及治疗有一个系统的认识，重点培养大家对类风湿关节炎（痹症）的问诊思路、临床表现及中医认识。第3页/共30页房颤（心悸）教（心悸）教学学查房查房了了解类风湿关节炎的病解类风湿关节炎的病因学因学掌掌握类风湿关节炎的握类风湿关节炎的临床表现、诊断及鉴别诊断、诊临床表现、诊断及鉴别诊断、诊断思路断思路掌握治疗掌握治疗重点：重点： 1、诊断思路、诊断思路 2、

3、治疗方案、治疗方案难难点点： 1、鉴别诊断、鉴别诊断 2、治疗药物选择、治疗药物选择 第4页/共30页第二阶段：教学查房之病历汇报杨成军，男，53岁。主诉：双手掌指关节、指间关节疼痛1年。症状发作特点：1年前无明显诱因出现双手掌指关节、指间关节疼痛，晨僵，遇气温下降及阴雨天、接触冷水后症状加重，无皮疹、发热及腰痛脊柱痛。 既往史：无殊。 个人史及家族史：父母、兄弟姐妹及子女均健康。第5页/共30页入院查体 一般情况尚可，倦怠乏力。双肺无干湿罗音，心界叩诊无增大，心率 第6页/共30页类风湿因子：28.4IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml.自生抗体谱阴性，抗O、CRP不高心电图未见明星

4、异常，肝胆脾胰肾膀胱等未见明星异常。辅助检查第7页/共30页入院诊断 西医诊断：类风湿关节炎 中医诊断：痹症（风湿热痹阻络脉）第8页/共30页第二阶段：病房 1.老师核对病史，补充问诊。 补充部分：除了手部关节痛外，是否有膝关节、髋关节、踝关节等疼痛肿胀。外院检查及治疗情况不详细. 2.规培医师体格检查，老师规范手法。 规培生需进行常规的心肺的视触叩听体格检查，老师需规范手法. 第9页/共30页第三阶段：（示第三阶段：（示教教室）修改规培生病历 总结临床特点总结临床特点 病例分析讨论病例分析讨论 归纳诊断和治疗归纳诊断和治疗 记录记录 第10页/共30页 修改病历.此规培医师书写病历存在什么问

5、题？问题是：用于鉴别诊断的阴性症状偏少，比如可以和强直性脊柱炎鉴别，是否有骶髂关节症状及附着点炎等相关症状。.启示：今后要在熟练掌握多种发病机理类似的疾病基础上，详细询问病史，用来鉴别诊断。第11页/共30页 .要详细多方面询问病史，掌握重要病史1.主要的临床表现（临床症状）2.主要症状发生、发展、变化的过程3.全面的阴性症状用于鉴别诊断第12页/共30页问诊思路的培养 .要能问出病人全面的临床表现，能发现主要的重要的症状，能发现重要阳性体征.启示：规培医师要多学习，多多记忆疾病的发病特点、临床表现。第13页/共30页 辅助检查有什么不规范之处一个类风湿关节炎患者，除外血尿粪肝肾功能电解质血脂

6、血糖心电图等常规项目，对风湿病专业疾病，不仅要查风湿三项、自身抗体谱、免疫五项等，还要完善类风湿两项检查，因为CCP及RA33为本病早期表现，是可以早已类风湿因子而出现的指标，且特异性很强。 第14页/共30页1.老年男性患者2.双手掌指关节、指间关节疼痛1年主诉入院类风湿因子：28.4IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml.自生抗体谱阴性，抗O、CRP不高 第三阶段：示教室 病例特点第15页/共30页问诊思路的培养重要病史的特征1、发病前有什么诱因？2、关节痛的表现形式？有无诱发加重因素？当地治疗经过？效果如何？3、有意义的阴性症状，鉴别诊断都有哪些？第16页/共30页肺部呼吸音？有无

7、干湿性啰音？心脏查体情况？腹部有无压痛、反跳痛？肝肾区有无压痛、叩击痛？神经系统检查：肌力，肌张力，生理反射几病理反射重点：脊柱及关节查体情况？体格检查第17页/共30页重要检查心肺腹部查体无阳性体征。神经系统检查无阳性体征。类风湿因子：28.4IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml.自身抗体谱阴性，抗O、CRP均正常。第18页/共30页鉴别诊断 与哪些疾病鉴别？要点:1.发病诱因及有无诱发加重因素，2.临床表现及症状发作特点，3.体格检查，4.重要的支持诊断的辅助检查。第19页/共30页归纳诊断及治疗该患者诊断依据：1.主诉：双手掌指关节，指间关节疼痛1年。2.多个关节疼痛，遇冷刺激诱

8、因而症状明显加重。 3.查体：心肺腹部均无阳性体征，4.重要的辅助检查：类风湿因子：28.4IU/ml，抗环瓜氨酸肽抗体：300U/ml.自身抗体谱阴性，抗O、CRP均正常，故推导出目前诊断。第20页/共30页西药治疗1.非甾体抗炎药，选用艾瑞昔布1片，bid，po，2. 控制病情药物，选用甲氨蝶呤片7.5mg，qw，po，3.若关节肿痛程度剧烈，单纯非甾体抗炎药收效甚微，可以考虑联合应用激素，待控制病情药物完全起效后减量、撤药。4.辨证论治，风湿性疾病治疗方面的半壁江山。第21页/共30页中医辨证论治定义：痹症：为风寒湿热等病邪阻滞经络筋脉，气血凝滞，不通则痛，而出现肢体、关节等处疼痛、屈伸

9、不利等表现。病因病机：风邪、寒邪、湿邪、热邪、瘀血等病邪及病理产物等等阻滞经脉经络，气血凝滞，不通则痛，而出现肢体、关节等处疼痛、屈伸不利。第22页/共30页中医辨证论治主 证：双手指关节疼痛，痛势剧烈，痛有定处，关节僵硬，屈伸不利，畏热，口渴，舌质红，舌苔厚，脉滑。辩证分析：风湿热邪壅滞于关节经络，气血郁滞不通，以致局部关节重浊，屈伸不利，热盛伤津，故畏热，口渴，舌质红，舌苔黄厚腻，脉象滑均为风湿热痹阻表现。第23页/共30页中医辨证论治中医诊断：痹症（风湿热邪痹阻经络）治 则：清热通络，祛风除湿方 药：白虎加桂枝汤加减 知母10g粳米10g甘草10g桂枝10g 制川乌10g制草乌10g苦参

10、10g生地黄10g 青风藤10g桑枝10g防己10g苍术10g全蝎6g第24页/共30页转诊指征 1.无法进行相关检查，不能明确诊断时。2.伴有其他系统严重疾病患者，诊断不明，属疑难杂症。3.治疗后症状改善不明显，病情有进一步加重趋势的。 第25页/共30页转诊方法及步骤 1.落实转诊交通工具及人员，汇报上级医院做好接诊准备。 2.与家属沟通病情，签署转诊同意书 3.如属特殊情况，医护人员需陪同送至上级医院。第26页/共30页关于本病的宣传教育 1.保持良好规律的生活方式。2.低盐低脂饮食，戒除烟酒。3.适寒温，慎起居，节饮食。4.强化疾病预防观念，如有症状尽早就医，无病早防。第27页/共30页本 课小 结查房表现查房表现优缺点优缺点查房重点查房重点类风湿关节炎的西医诊类风湿关节炎的西医诊断思路、治疗断思路、治疗方方案及中医辨证论治案及中医辨证论治自学内容自学内容进一步加强学习类风湿