胰岛素治疗简介.

1、胰岛素治疗简介胰岛素治疗简介山东省千佛山医院山东省千佛山医院内内 容容n胰岛素介绍胰岛素介绍n胰岛素治疗的起始胰岛素治疗的起始n胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗n总结总结内内 容容n胰岛素介绍胰岛素介绍n胰岛素治疗的起始胰岛素治疗的起始n胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗n总结总结2022-7-64u1921年Banting & Best发现胰岛素(Insulin)。u1922年成功用于1型糖尿病(DM)伴DKA的治疗，开辟了以胰岛素治疗DM的历史新纪元。但此种Insulin为Ethanol提取的粗制剂，所致副反应多。2022-7-65历史上第一位接受胰岛素注射的患者u14岁的男孩，处于死亡边缘u192

2、2年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿u1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失u生存到35岁Leonard Thompson2022-7-66Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后2022-7-67胰岛素及其理化特性细胞种类（主要类型）约占胰岛细胞总数的% 分泌物 A细胞（） 20% 胰高血糖素 B细胞（）75.5% 胰岛素、C肽及胰岛素原 D细胞（） 3-5%生长抑素及小量胃泌素 F细胞（PP）2% 胰多肽 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸

3、性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同。胰岛素按照来源分类胰岛素按照来源分类按作用时间长短分类按作用时间长短分类超短效短效中效长效预混胰岛素诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐 30诺和灵诺和灵 R诺和灵诺和灵 N诺和灵诺和灵 30R诺和灵诺和灵 50R胰岛素胰岛素类似物类似物人胰人胰岛素岛素诺和平诺和平2022-7-610常用胰岛素作用时间2022-7-611胰岛素的效应曲线胰岛素的效应曲线2022-7-612胰腺分泌曲线2022-7-613人体胰岛素的分泌与代谢人体胰岛素的分泌与代谢 胰岛素的分泌时相：胰岛素的分泌时相：第一时相：快速分泌相。第一时相：快速分泌相。细胞接受葡萄糖刺激，在

4、细胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.00.5-1.0分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续分钟的潜伏期后，出现快速分泌峰，持续5-5-1010分钟后减弱。分钟后减弱。第二时相：延迟分泌相。快速分泌相后出现的缓慢但持第二时相：延迟分泌相。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后久的分泌峰，其峰值位于刺激后3030分钟左右。分钟左右。胰岛素的代谢与分解：胰岛素的代谢与分解：结合：胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，结合：胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。半衰期：半衰期：4-54-5分钟。分钟。清除：

5、主要在肝脏和肾脏清除，流经肝脏的胰岛素约清除：主要在肝脏和肾脏清除，流经肝脏的胰岛素约40%40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为素的代谢清除率比约为6 6：3 3：2 2。 速效胰岛素类似物-诺和锐/锐30 起始时间：1020分钟达峰时间：4050分钟作用维持时间： 诺和锐 - 13小时 诺和锐30 - 24小时注射时间：注射后即可进餐 （唯一可补打的胰岛素）注射频率：3餐前诺和锐30-只能皮下注射 短效人胰岛素起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1:1至至3 3小时小时作用

6、维持时间作用维持时间:8:8小时小时注射时间：餐前注射时间：餐前3030分钟分钟注射频率：注射频率：3 3餐前餐前0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵R中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只能皮下注射起始作用时间：起始作用时间：1.51.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4 4至至1212小时小时作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时注射时间：睡前注射时间：睡前注射频率：注射频率：qnqn（3 3短短1 1长）长）0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 1

7、6 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只能皮下注射起始时间：起始时间：0.5h0.5h最大作用时间：最大作用时间：2 28h8h作用维持时间：作用维持时间：24h24h注射时间：餐前注射时间：餐前3030分钟分钟注射频率：早晚注射频率：早晚2 2次次0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只能皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5h0.5h最大作用时间：最大作

8、用时间：2 2至至8h8h作用维持时间：作用维持时间：24h24h注射时间：餐前注射时间：餐前3030分钟分钟注射频率：早晚注射频率：早晚2 2次次0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R长效胰岛素长效胰岛素n来得时：n特点：没有作用峰值，可作为基础胰岛素应用n注射时间：24小时内定时间注射即可内内 容容n胰岛素介绍胰岛素介绍n胰岛素治疗的起始胰岛素治疗的起始n胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗n总结总结2 2型糖尿病的病理生理特点型糖尿病的病理生理特点 (T2D(T2DMM) ) n细胞功能紊乱细胞

9、功能紊乱n胰岛素分泌受损n胰岛素分泌分泌节律紊乱n胰岛素原/胰岛素比值增加n胰岛素一相分泌不足和延迟 n胰岛素抵抗胰岛素抵抗n肥胖n糖毒性Coates et al Diab Res Clin Prac 1994;26:17778 ; Meier. Diabetologia 2008;51(5):70113细胞功能减退是细胞功能减退是T2DMT2DM疾病进展疾病进展主要原因主要原因Levy et al. Diabet Med 1998;15:290.距离诊断的时间(年)诊断2型糖尿病后饮食控制失败的患者细胞功能 (%)0040608020246004060胰岛素敏感性 (%)20246随着病程延

10、长随着病程延长 细胞功能进行细胞功能进行性下降性下降推断诊断前推断诊断前细胞功能细胞功能0204010046108620248060128诊断糖尿病诊断糖尿病距离诊断的年数细胞功能 (%, HOMA)Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:13953 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:124958) HOMA: homeostasis model assessmentM.A. Pfeifer et al. Am J Med 70: 579-588, 1981健康对照（n=9

11、）2型糖尿病患者（n=9）2 2型糖尿病患者早期的胰岛素分泌型糖尿病患者早期的胰岛素分泌反应缺失反应缺失2 2型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛结构破坏明显胰岛结构破坏明显正常人T2DM2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的细胞量减少细胞量减少Butler et al. Diabetes 2003;52:10210糖耐量受损肥胖人群无糖尿病 2型糖尿病无糖尿病2型糖尿病0123细胞的量 (%)p0.05p=0.05p0.05p0.01非胖肥人群IFG, impaired fasting glucose. Data are meanSE随着病程进展，随着病程进展，T2DMT2DM患者需要患者需要胰岛素治疗

12、胰岛素治疗肥胖IFG糖尿病难控制的高血糖 25020015010050胰岛素抵抗胰岛素水平B细胞衰竭相对功能 (%)正常lAdapted from Bergenstal et al. Endocrinology 2001;82135糖尿病病程（年）10252015105053020141210864餐后血糖空腹血糖血糖水平(mmol/L)正常1618UKPDSUKPDS研究结果研究结果强化降糖的意义强化降糖的意义 HbA1c 每下降1%43%外周血管病变37%微血管疾病19%白内障摘除术14%心梗16%心衰12%中风UKPDS: Stratton et al. BMJ 2000;32:4051

13、2以下情况应单独给予胰岛素治疗：以下情况应单独给予胰岛素治疗：u急性并发症或严重慢性并发症；急性并发症或严重慢性并发症；u应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；严应激情况（感染、外伤、中等大小以上手术等）；严重合并症，肝肾功能不全及妊娠期间重合并症，肝肾功能不全及妊娠期间以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：岛素联合应用：u新诊断新诊断2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，HbAHbA1c1c9.0%9.0%且糖尿病症状明且糖尿病症状明显；显；u在采用有效的生活方式干预及两种或两种以上口服降在采用有效的生活方式干预及两种

14、或两种以上口服降糖药次大剂量治疗糖药次大剂量治疗3 3个月后血糖仍不达标（个月后血糖仍不达标（HbAHbA1c1c7.0%7.0%）的患者；）的患者；u病程中出现无确切诱因的体重下降病程中出现无确切诱因的体重下降。20122012年年成人成人2 2型糖尿病胰岛素临型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识床应用中国专家共识2022-7-631胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗n睡前中效胰岛素方案睡前中效胰岛素方案 目的目的: 控制黎明现象控制黎明现象 方案方案: 初始剂量：初始剂量：0.2 IU/kg0.2 IU/kg；1 IU/mmol/L1 IU/mmol/L空空腹血糖腹血糖 监测血糖；监测血糖； 3

15、3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4IU2-4IU； 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4.4-6.1 mmol/L(4.4-6.1 mmol/L(个体化个体化) )。 避免夜间低血糖。避免夜间低血糖。2022-7-632n长效胰岛素长效胰岛素-来得来得时时( (甘精胰岛素甘精胰岛素) )方案方案n长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时长效胰岛素类似物甘精胰岛素（来得时，glargineglargine），），是在胰岛素的链是在胰岛素的链上上2121位位用甘氨用甘氨酸取代天冬酰胺，酸取代天冬酰胺，链链30a30a和和30b30b位位各增加个各增加个精氨酸，改变了胰岛素的等电点（精

16、氨酸，改变了胰岛素的等电点（由由pH5.4pH5.4升升至至6.76.7），），其其在在pH4pH4的的环境下呈澄清溶液状态，环境下呈澄清溶液状态，注射到皮下注射到皮下（pHpH为为7.47.4）后形成细小的胰岛素后形成细小的胰岛素微沉淀。这些微沉淀在较长的时间里持续、稳微沉淀。这些微沉淀在较长的时间里持续、稳定地释放胰岛素单体，注射以后的作用呈一平定地释放胰岛素单体，注射以后的作用呈一平稳、无峰值的曲线，能有效、平稳地降低患者稳、无峰值的曲线，能有效、平稳地降低患者的的血糖。血糖。胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗2022-7-633u来得时方案初始剂量来得时方案初始剂量: : 未用胰岛素未用胰岛

17、素 起始每天起始每天10IU 10IU ；适当调整；适当调整 从每天一次从每天一次NPHNPH转换转换 起始剂量与起始剂量与NPHNPH相同；适相同；适 当调整当调整 从每天两次从每天两次NPHNPH转换转换 减少减少NPHNPH每天总剂量的每天总剂量的 20%-30%20%-30% 从预混胰岛素转换从预混胰岛素转换 按其中按其中NPHNPH的比例及注射的比例及注射 次数换算次数换算胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗2022-7-634胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗初始剂量初始剂量按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40-40-50IU50IU。多数病人可从每日多数病

18、人可从每日18-2418-24单位开始，单位开始，2 2型糖尿型糖尿病患者每日超过病患者每日超过40IU40IU，可考虑加口服药。，可考虑加口服药。1 1型型:0.5-0.8u/Kg:0.5-0.8u/Kg体重体重, ,不超过不超过1.01.02 2型型:0.3-0.5u/Kg:0.3-0.5u/Kg体重体重2022-7-635RI，日3次(三餐前半小时) ，睡前NPH。必要时早餐前加用一次NPH ；NPH / 预混In，一日2 次(早晨前、睡前 / 晚餐前)。长效早餐前或后，日一次。用于病情较稳定病例。2022-7-636u联合用药(In+OHA)：In+SU / In+Met / In+A

19、carbose 或 三联。此法多用于DM2。UKPDS 经验认为，DM2欲取得BG满意控制，则需联合用药；u联合的理论根据，如NPH夜间基础InFBG，昼间SU摹拟In生理分泌 ；u不同情况时的联合疗法，如肥胖者用In+MET2022-7-637u小剂量静脉连续滴注法，或静脉In / G比例输入，用于急症时，如DKA 。为强化血糖控制，临床治疗中经常需要为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案调整胰岛素治疗方案基础餐时多次胰岛素预混胰岛素BID or TID预混胰岛素BID or QD基础胰岛素+ OADs胰岛素起始治疗:进一步强化降糖治疗:1IDF Clinical Guidel

20、ines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.OAD不达标患者内内 容容n胰岛素介绍胰岛素介绍n胰岛素治疗的起始胰岛素治疗的起始n胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗n总结总结初始每日剂量计算初始每日剂量计算每日胰岛素总量每日胰岛素总量n根据体重计算（尚未使用

21、胰岛素）一日总量体重0.44n根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%)起始基础量起始基础量n根据胰岛素总量计算起始基础量一日总量50n根据体重计算起始基础量体重X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大剂量餐前大剂量总餐前大剂量一日总量50分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量一日总量20 中餐前大剂量一日总量15 晚餐前大剂量一日总量

22、15方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。碳水化合物系数碳水化合物系数n计算公式每天碳水化合物（克数） 全天胰岛素总量n含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数n由每个人的胰岛素敏感性决定n一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚75%75%808050%50%5 50%0%1/241/2420%20%15%15%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。 敏感系数 （x) = 定义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为x（mmol/L) 1500 每日总量 18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体 重的显著变化、体力活动Skyler JS et，Diabetes Care 1982n补充量= nBG = 实际血糖nY = 理想血糖n胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量BGYX补充剂量的使用补充剂量的使用n餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量n餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖