更年期激素补充

1、绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程 济源市人民医院 王素琴 随着人们对自身生活品质的日益重视，绝经过渡期和绝经后人群因月经不规律或绝经相关症状而就医的比例逐渐增加，而就目前的治疗方法来说，激素补充治疗(HRT)是缓解绝经相关症状最有效的方案。 2011年国际绝经学会(IMS)的相关指南指出，HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机，围绝经期和绝经早期是HRT应用的重要“窗口期”。如何识别绝经过渡期，在掌握适应证、排除禁忌证的前提下，尽早启用HRT，显得尤为重要。 国内绝经学组专家经讨论达成共识，绝经过渡期的起始标志为：40岁以上的女性，10个月内2次邻近月经周期与原有周期比较时间相差7

2、d以上，即为绝经过渡期的开始，也就是围绝经期的起点。相关名词和解释相关名词和解释 1绝经绝经：绝经(menopause)是指妇女一生中的最后1次月经，是一个回顾性概念，一般需要在最后1次月经12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。 2.人工绝经人工绝经：人工绝经(artificial menopause)是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经，不需要进行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宫切除的妇女，应密切观察卵巢功能变化，及时开始HRT。 3绝经前期绝经前期：绝经前期(premenopausalperiod)

3、是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时期。 4绝经后期绝经后期：绝经后期(postmenopausal period)是指从绝经一直到生命终止的这段时期。5绝经过渡期绝经过渡期 绝经过渡期(menopausal transitionalperiod)是从绝经前的生育期走向绝经的一段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势(如月经周期紊乱等)直至最后1次月经的时期。绝经过渡期又分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。进入绝经过渡期早期的标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化7 d，进入绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过原月经周期2倍以上。

4、6围绝经期围绝经期：围绝经期(peri-menopausal period)的起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。 7更年期更年期：更年期(climacteric)是传统名称，指绝经及其前后的一段时间，是从生殖期过渡到老年期的一个特殊生理阶段，包括围绝经期前后。更年期综合征是指妇女在更年期出现的一系列症状。 8卵巢早衰卵巢早衰：卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)同提前绝经(premature menopause)，指40岁之前达到卵巢功能衰竭，即类似绝经状态。（一）绝经相关症状： 1.血管舒缩障碍：潮热、盗汗、睡眠障碍 2.自主神经失调症状：头痛、失

5、眠、耳鸣、心悸、眩晕等。 3.精神神经症状：易激动、烦躁、焦虑、紧张。（二）泌尿生殖道萎缩： 阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿多、尿频、尿急。（三）绝经后骨质疏松症： 有骨质疏松的危险因素（如低骨量）及绝经后期骨质疏松症。HRT禁忌症 1.已知或怀疑妊娠 2.原因不明的阴道出血 3.已知或可疑患者乳腺癌 4.已知或可疑患者性激素依赖性肿瘤 5.近6月内有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病HRT禁忌症 6.严重肝肾功能障碍 7.血卟啉病、耳硬化症 8.脑膜瘤（禁用孕激素）HRT慎用情况 1.子宫肌瘤 2.子宫内膜异位症 3.子宫内膜增生史 4.尚未控制的糖尿病

6、及严重高血压 5.有血栓栓塞病史或血栓形成倾向 6.胆囊疾病 7.癫痫 8.偏头痛HRT慎用情况 9.哮喘 10.高催乳素血症 11.系统性红斑狼疮 12.乳腺良性病史、乳癌家族史 13.已完全缓解的部分妇科恶性肿瘤如：宫颈鳞癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。天然雌激素类天然雌激素类半合成雌激素类半合成雌激素类雌激素换算计量 1mg乙烯雌酚 =2-4mg戊酸雌二醇 =1.25-2.5mg结合雌激素 = 0.05炔雌醇中药类雌激素坤泰坤泰胶囊功能概述 改善卵巢功能，内源性调节激素群水平； 疗效与雌激素相当； 最多的本土循证医学证据； 不含任何性激素成分，长期应用安全； -SFDA批准的唯一能改善卵

7、巢功能衰退的专利中成药； 中华中医药学会科学技术一等奖； 国家教育部科技进步二等奖； 国际传统医药大会金奖； 国家医保乙类； -20年国家专利保护配方。 坤泰胶囊适应症 卵巢功能衰退或低下相关疾病； 围绝经期综合征； 卵巢早衰； 先天卵巢发育不全； 不孕(卵巢储备功能不全) ； 月经不调等。坤泰用法【规格】每粒装0.5克。【用法用量】口服，一次4粒，一日3次，2-4周为一疗程，或遵医嘱。 【不良反应】偶见服药后腹胀，胃痛，可改为饭后服药或停药处理。 【禁 忌】阳虚体质者忌用。 开始应用的时机 卵巢功能开始减退至出现相关症状的窗口期 窗口期：适合进行治疗的时间段。在HRT领域中特指对绝经早期有症

8、状的中年妇女进行HRT，会形成一个对骨骼、心血管和神经系统的长期保护作用的时间段。一般为绝经10年之内或60岁以前。对于仅以预防骨折为目的、既往未用HRT且年龄60岁的妇女，不推荐开始使用HRT。 首诊时应采集病史，评价其绝经状态，进行基本的临床检查，并据此判断是否有HRT的适应证、禁忌证或慎用情况。根据判断结果，建议给予该患者健康指导、HRT或其他治疗。接受HRT治疗的患者，建议在用药后1、3、6、12个月分别进行随诊，在用药1年后，建议每年至少随诊1次。病史采集病史采集 包括一般个人史：年龄、月经情况、孕产史、既往疾病史、过敏史、家族史等；以全面了解患者的绝经相关症状，尤其注意收集乳腺癌、

9、子宫内膜癌、动静脉血栓、糖尿病、高血压、骨折及骨质疏松等病史或家族史。 总之，对于有适应证、无禁忌证的女性，如果从围绝经期就开始HRT，潜在益处很多，而风险相对很低。年龄60岁的患者，有适应证、无禁忌证，按照症状侧重、基本检查结果和患者意愿选择不同的HRT方案；年龄60岁者，原则上不推荐HRT。子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫肌瘤：围绝经期女性子宫肌瘤发病率高于女性平均发病率，符合手术指征者应进行手术治疗。鉴于肌瘤体积越小，其增长的风险越小，肌瘤直径3 cm者，HRT可以常规使用，肌瘤直径在35 cm者应加强随访。内异症：HRT原则上尽量采用雌孕激素连续联合方案。对于因内异症切除子宫的患者，建议在HRT

10、用药早期(2年左右)仍采用添加孕激素的连续联合方案。子宫内膜增生子宫内膜增生 子宫内膜增生：未治疗的子宫内膜增生应先治疗至内膜完全逆转；对于保留子宫的患者，选择雌孕激素联合方案安全性更好；建议子宫内膜不典型增生者先行子宫全切除术；术后患者的HRT是否需联合孕激素无明确证据。以上情况均需谨慎评价使用HRT的指征，应用HRT应密切随访，必要时行诊刮并行内膜病理检查。糖尿病糖尿病 糖尿病：HRT有助于血糖控制，但仍应与内分泌科密切合作积极治疗糖尿病。在药物方面宜选用对代谢影响小的孕激素制剂。高血压高血压 高血压：长期、严重高血压患者应排查既有的心血管病变。HRT宜选用无水钠潴留副作用或此副作用较小的

11、孕激素，如具抗盐皮质激素活性的屈螺酮。中度以上高血压患者需与内科医生密切合作，进行正规降压治疗。胆囊疾病：服用雌激素可增加胆囊疾病发病率和手术风险，须向患者充分解释，经皮雌激素应用对胆囊疾病女性可能更安全。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮：出现卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松的情况比健康女性严重，在启用HRT前需评价既有心血管病变，密切监测高危因素，充分知情同意。HRT不宜用于狼疮疾病活动期或有血栓栓塞病史的系统性红斑狼疮患者。血栓形成倾向血栓形成倾向 血栓形成倾向：使用经皮雌激素HRT与口服途径相比血栓栓塞性疾病风险较低。癫痫癫痫 癫痫：绝经本身或使用HRT可能影响癫痫的发作，需

12、密切观察，必要时调整抗癫痫药的用量；启用HRT前需充分知情同意，选择最低有效剂量的HRT。哮喘哮喘 哮喘：围绝经期可能是哮喘发作的相对危险期，使用连续联合方案或经皮激素补充等安全性更高，并且密切随访用药期间哮喘发作情况，必要时与专科配合共同处理。 肯定有益肯定有益 更年期症状更年期症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨折骨折 早期应用有好处早期应用有好处 心血管事件（心血管事件（CAD） 认知认知/痴呆痴呆 使用使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌，药物的年以内任何药物均不增加乳腺癌，药物的发展可使乳腺癌风险最小化发展可使乳腺癌风险最小化 经皮吸收雌激素可解决血栓形成高危者的经皮吸收雌激素可解决

13、血栓形成高危者的HRT 内膜癌的风险不增加内膜癌的风险不增加 不会增加体重不会增加体重初访、随访及管理内容初访、随访及管理内容 目的目的: :评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化和慎用情况的变化 推荐每年一次进行下列检查推荐每年一次进行下列检查询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题问题体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇检体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇检辅助检查：盆腔辅助检查：盆腔B B超；乳房超；乳房B B超或钼靶超或钼靶X X线片；血脂及肝线片；血脂及肝功能，骨密度测

14、定可功能，骨密度测定可2 23 3年一次年一次单用孕激素单用孕激素单用雌激素单用雌激素雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗10101414天地屈孕酮天地屈孕酮101020mg /20mg /日日或微粒化黄体酮或微粒化黄体酮200mg /200mg /日日 或安宫黄体酮或安宫黄体酮4mg /4mg /日日单用孕激素单用孕激素单用雌激素单用雌激素适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，希望来月经希望来月经雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗周期用药方案周期用药方案 周期复方制剂周期复方制剂克龄蒙：每片含戊酸雌二醇克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg2mg，

15、共，共2121片，后片，后1010片另含醋酸环片另含醋酸环丙孕酮丙孕酮1mg1mg芬吗通：每片含芬吗通：每片含1717 雌二醇雌二醇1mg1mg，共，共2828片，后片，后1414片含地屈孕酮片含地屈孕酮10mg10mg 雌孕激素周期应用雌孕激素周期应用 补佳乐补佳乐1 12mg/2mg/日，连续日，连续21212828天天 或结合雌激素或结合雌激素0.30.30.625mg/0.625mg/日，连续日，连续21212828天天 或经皮吸收雌激素或经皮吸收雌激素 后后10101414天加用地屈孕酮天加用地屈孕酮101020mg /20mg /日，日， 或微粒化黄体酮或微粒化黄体酮200mg /200mg /日，日， 或安宫黄体酮或安宫黄体酮4mg /4mg /日日适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经已经绝经，且不希望来月经雌孕激素连续治疗雌孕激素连续治疗连续联合用药方案连续联合用药方案 连续联合复方制剂：连续联合复方制剂：安今益：每片含安今益：每片含1717 雌二醇雌二醇1mg1mg和屈螺酮和屈螺酮2mg2mg倍美罗：每片含结合