血脂治疗及其进展

1、会计学1血脂治疗及其进展血脂治疗及其进展0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)直径直径 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)分型TCTGHDL-CWHO表型高胆固醇血症a高甘油三酯血症、混合型高脂血症b、 、低高密度脂蛋白血症戒烟戒烟1950s降压降压1960s降胆固醇降胆固醇1970s心肌梗死出血性脑卒中缺血性脑卒中赵冬. 中华流行病学杂志，2001，22：269-272.王文化.中华流行病学杂志，2001，23：352-355.中国缺血性卒中和冠心病流行病学变迁中国缺血

2、性卒中和冠心病流行病学变迁32%26%30%Moran, BMC Public Health 2008;8:394“There is no atherosclerosis without cholesterol”1913 没有胆固醇就没有动脉粥样硬化没有胆固醇就没有动脉粥样硬化 胆固醇喂养胆固醇喂养124天天 然后饲料喂养然后饲料喂养101天天胆固醇喂养胆固醇喂养106天天 然后回到饲料喂养然后回到饲料喂养785天天 (超过两超过两年年!) Anitschkow, N. 1913. Beitr. Pathol. Anat. 56: 379404 炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大 平

3、滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症 LDL-C在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展进展 持续的持续的LDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低

4、 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化的形成的形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全Libby P. Circulation. 2001;104(3):365-72.7个国家男性个国家男性TC水平和总死亡率的关水平和总死亡率的关系系05101520253035血清血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞尔维亚塞尔维亚南欧，内陆地区南欧，内陆地区日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(27

5、5)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each

6、 baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相对危险性冠心病死亡相对危险性平均平均 TC mmol/L (mg/dL)TC mmol/L (mg/dL)0.250.250.500.501.001.002.002.003.63.6(139)(139)9 94 4121218183.83.8(147)(147)4.24.2(162)(162)4.44.4(170)(170)4

7、.04.0(155)(155)4.64.6(178)(178)4.84.8(186)(186) 3.53 (136) 3.53 (136)3.543.544.10 (1374.10 (137158)158)4.114.114.62 (1594.62 (159178)178)4.63 (179)4.63 (179)基线基线 TC TC mmol/L (mg/dL) mmol/L (mg/dL) 4.34.35.335.334.244.245.275.270 02 24 46 68 8 1984-1999 1984-1999 北京人群总胆固醇水平的升高北京人群总胆固醇水平的升高 1984 1999

8、 1984 1999 男性男性 女性女性TC( mmol/L)24%24%Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244- 男性男性 女性女性 年龄年龄 35-44 45-54 55-64 65-74 35-44 45-54 55-64 65-74 -死亡率死亡率(1/100000) 1984 6 31 114 376 1 16 66 226 1999 15 55 168 476 0 23 73 347% 增长增长 粗率粗率 154% 76% 47% 27% 0 40% 10% 54% 调整后调整后 111% 49% 23% 1

9、6% 0 40% 20% 20%- Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-12440255075100125150Gotto AM Jr, et al. Gotto AM Jr, et al. Circulation.Circulation. 1990;81:1721-1733. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Castelli WP. Am J Med.Am J Med. 1984;76:4-12. 1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1

10、000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)Framingham 研究研究 (n=5209)204204205-205-234234235-264235-264265-265-2942942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%继发性或原发性高脂血症继发性或原发性高脂血

11、症n 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高n 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象n 冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者n 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者n 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者n 皮肤黄色瘤者n 家族性高脂血症者n 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平TCmmol/LTCmg/dlL

12、DL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合适范围5.182003.371301.76150边缘升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高6.192404.141601.55602.26200降低1.0440n 稳定性心绞痛稳定性心绞痛n 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n 有客观证据的隐匿性心肌梗有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血死或心肌缺血n 冠脉介入及冠脉手术后患者冠脉介入及冠脉手术后患者n 有临床表现的冠脉以外动脉有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化的粥样硬化

13、n 糖尿病糖尿病n BP140/90mmHg或正在或正在接受降压药治疗合并接受降压药治疗合并3项缺项缺血性心血管病危险因素者血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症冠心病及其等危症稳定型冠心病稳定型冠心病冠心病等危症冠心病等危症极高危人群的定义极高危人群的定义缺血性心血管病合并缺血性心血管病合并: n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征n 糖尿病糖尿病心血管病合并心血管病合并: n 多重危险因素多重危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病)n 严重及未得到很好控制的危严重及未得到很好控制的危险因素险因素(特别是长期吸烟特别是长期吸烟)n 代谢综合征的多重危险因素代谢综合征的多重危险因素 (特别是特别是TG2

14、00mg/dL+非非HDL-C130mg/dL, 伴有伴有HDL-C40mg/dL)n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征中国血脂指南定义中国血脂指南定义美国美国NCEP ATP III定义定义n 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大n 吸烟吸烟n 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2)n HDL-C45岁岁,女性女性55岁岁n 高高HDL-C血症血症(60mg/dL)：保护性因素：保护性因素*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险20%为冠心病等危症*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危TC 200-239mg/dlLDL-C 130-1

15、59mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压且其他危险因素数20%)LDL-C level100 -160 -130 -190 -Lower Risk 2 risk factorsModerately High Risk 2 risk factors(10-yr risk 10-20%)Target 160mg/dLTarget 130mg/dL70 -Target 100 mg/dLTNT & PROVE-ITor optional 70 mg/dLModerate Risk 2 risk factors(10-yr risk 100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块

16、时胆固醇酯能够流入斑块1 Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2006;354(12):1253-63 . 2 Tardif JC, et al. Circulation. 2004;110(21):3372-7.3 Nissen SE, et al. JAMA 2006;295(13):1556-65. 4 Nissen SE, et al. JAMA. 2004 ;292(18):2217-25. 5 Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 . 0 01 12 23 34 45 5颈内动脉颈内动脉C CIMTIMT

17、( (mm)mm)0.900.91-1.101.11-1.39 1.40-1.80 1.81心梗或卒中的相对风险心梗或卒中的相对风险比值比：比值比：4.22 95%CI: 3.025.91Bots ML, Grobbee DE.Cardiovasc Drugs Ther. 2002;16(4):341-51.Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357(9256):577-81.-0.0310.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的变化的变

18、化 ( (mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d与基线相比与基线相比:P=0.0001与基线相比与基线相比:P=0.0005n=325名名杂合子高胆固杂合子高胆固醇血症患者醇血症患者Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.时间时间 (年年)颈动脉颈动脉12个位置个位置IMT的变化的变化 (mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03进展进展消退消退P=NS(瑞舒伐他汀与零斜率相比瑞舒伐他汀与零斜率相比)安慰剂安慰剂+0.0131 mm/yr (n=252)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀

19、40 mg-0.0014 mm/yr (n=624)P0.0001 (瑞舒伐他汀与安慰剂相比瑞舒伐他汀与安慰剂相比)安慰剂安慰剂; CIMT的变化的变化 (95% CI)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的变化的变化 (95% CI)METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg， 瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40mg n=624安慰剂安慰剂 n=252主要主要 CIMT最大

20、值最大值 (所有所有12个部位个部位) 次要次要 下列部位的下列部位的CIMT最大值最大值: CCA 颈动脉窦颈动脉窦 ICA颈总动脉颈总动脉 CIMT 平均值平均值 -0.01+0.02+0.010.00CIMT 变化情况变化情况, mm/y (95% CI)-0.0014* (-0.0041 0.0014)+0.0131(0.0087 0.0174)-0.0038*(-0.0064 -0.0013)+0.0084(0.0043 0.0124)-0.0040*(-0.0090 0.0010)终点终点+0.0172(0.0094 0.0251)+0.0039*(-0.0009 0.0088)+

21、0.0145(0.0068 0.0221)+0.0004*(-0.0011 0.0019)+0.0088(0.0064 0.0112)CIMT=颈动脉内膜颈动脉内膜-中膜厚度中膜厚度; CCA=颈总动脉颈总动脉; ICA=颈内动脉颈内动脉* 瑞舒伐他汀和安慰剂相比，瑞舒伐他汀和安慰剂相比，P0.001; *瑞舒伐他汀和安慰剂相比，瑞舒伐他汀和安慰剂相比，P=0.02Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为40mg，瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为5-10mg，

22、瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。2007 年年 11 月月 8 日日 由于由于METEOR研究的结论，研究的结论，FDA批准了瑞舒伐他汀新的适应证：批准了瑞舒伐他汀新的适应证：延缓动脉粥样硬化进展延缓动脉粥样硬化进展Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80P P0.020.02斑块体积变化斑块体积变化 (TAV)%(TAV)%与基线相比，P=0.001与基线相比，P=0.98-0.4-0.42.72.7-1-10 01 12 23 3阿托伐他汀阿托

23、伐他汀80mg/80mg/d dN=253N=253普伐他汀普伐他汀4040mg/mg/d dN=249N=249斑块破裂斑块破裂/血栓形成血栓形成正常血管正常血管脂质沉积脂质沉积动脉粥样动脉粥样斑块进展斑块进展Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80 . 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.患者患者 (n200)2075 岁岁CHD, 等待行等待行CAG/PCI未接受他汀未接受他汀: LDL-C 3.6 mmol/L 或或 TC 5.7 mm

24、ol/L接受他汀治疗接受他汀治疗: LDL-C 2.6 mmol/L 或或 TC 4.7 mmol/L访视访视:周周:18 合格合格 0 0瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 2.520 mg 7 28 8 32 9 36 10 40 11 44 12 48 13 52 14 56 15 60 16 64 17 68 18 72 19 76 6 24 5 20 4 16 3 12 2 8 1 4IVUS/CAG脂质脂质/hsCRPIVUS/CAG脂质脂质hsCRP脂质脂质脂质脂质脂质脂质hsCRP脂质脂质脂质脂质CHD=冠心病; CAG=冠状血管造影; PCI=经皮冠状介入治疗; LDL-C=低密度脂蛋白胆

25、固醇; TC=总胆固醇; IVUS=血管内超声; hsCRP=高敏C反应蛋白所有访视均评价耐受性所有访视均评价耐受性瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)斑块体积斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积管腔体积血管体积血管体积*P0.0001, #P0.4673瑞舒伐他汀的瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量平均日治疗剂量=16.9mg 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症Takayma T, et al. Circ J. 2009;

26、73(11):2110-7.女性，女性，53岁岁 IVUS的变化的变化基基 线线 76周周 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.0 0200200400400600600MenMenWomenWomen1980200051%49%/100,000N Engl J Med 2007 June 7;356:2388Better Drug，Better H

27、ealth良药让生命更健康Better City，Better Life城市让生活更美好Reducing LDL-C：Lower is better 4.34.35.335.334.244.245.275.270 02 24 46 68 8 1984-1999 1984-1999 北京人群总胆固醇水平的升高北京人群总胆固醇水平的升高 1984 1999 1984 1999 男性男性 女性女性TC( mmol/L)24%24%Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LL