耿志平17日课件失眠与抑郁焦虑黛力新+(2)

1、失眠与抑郁焦虑障碍失眠与抑郁焦虑障碍 睡眠是人的基本生理需求之一。 失眠是现代社会的常见问题。 45.4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度失眠 15%左右的人有长期失眠 2003年中华医学会一项调查显示，我国约有3亿成年人患有失眠 具WHO统计全球抑郁症患病率为5-10%5-10% 中国心理卫生协会统计我国抑郁症患病率为3-5%3-5%，焦虑症患病率为2%2% 。 失眠患者中有50-60 %50-60 %的人伴有不同程度的抑郁和焦虑。 抑郁症患者中有60%60%的人伴有失眠。 焦虑症患者中有80%80%的人伴有失眠。失眠的定义失眠的定义 患者对睡眠时间和/或质量不满足 并影响日间社会功能的

2、一种主观体验。主观体验。失眠的分类失眠的分类 根据病程分为根据病程分为 急性失眠(短暂性失眠）:病程1个月 亚急性失眠:1个月病程6个月 按病因划分按病因划分 原发性失眠 （以焦虑、抑郁诱发失眠）占 50%左右 心理、生理性失眠 主观性失眠 特发性失眠 继发性失眠（各种器质性疾病诱发的失 眠）。 失眠的分类失眠的分类失眠的表现失眠的表现 入睡困难：入睡时间超过30分钟。 睡眠维持障碍：觉醒超过2次，再入睡困难，或早醒（提前30分钟醒）。 睡眠质量下降：睡眠浅，多噩梦。 总睡眠时间下降：小于6小时。 日间残留效应：头晕，嗜睡。 主观性失眠。失眠的原因失眠的原因 躯体疾病: 疼痛、心悸、咳喘、搔痒

3、、尿频等。 生理性：时差、睡眠环境变化、强光、过冷过热。 心理因素：焦虑、抑郁等 精神疾病：各种精神疾病如精神分裂症，反 应性精神病等。 药物性：中枢兴奋药(苯丙胺、激素、甲状腺素片)或物质戒断症状（镇静药）、茶、咖啡等。 不良生活方式失眠的原因失眠的原因 人的一种常见情感障碍，以心境低落心境低落为主要特征，可表现为闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至出现木僵状态，少数人可伴发幻觉、妄想等精神症状。什么是抑郁？什么是抑郁？抑郁的核心症状抑郁的核心症状抑郁实为肌体生命功能的抑制。抑郁实为肌体生命功能的抑制。德国德国 施耐德施耐德 情绪低落情绪低落 兴趣减退、享乐不能兴趣减退、享乐不能 精力不足、过度疲乏精力

4、不足、过度疲乏抑郁的常见表现抑郁的常见表现三低三低：心境和兴趣低落思维和认知降低语言和运动减少六无六无：无趣、无能、无助、无望、无力、无价值 可能导致自杀自杀 器官和脏器多种躯体症状抑郁的躯体症状抑郁的躯体症状 神经系统：神经系统： 头疼、头晕、记忆功能降低，睡眠障碍。 消化系统：消化系统： 食欲下降、吞咽困难、进食后涨满、打嗝、消化不良、口干、口苦、恶心、便秘或大便次数增多。 心血管系统：心血管系统： 心慌、心悸、早搏、胸闷、胸痛、血压不稳、类心绞痛发作。抑郁的躯体症状抑郁的躯体症状 呼吸系统：呼吸系统： 咽堵、气短、呼吸急促、喘憋。 内分泌系统：内分泌系统： 出汗怕冷、毛发脱落、消瘦、性功

5、能下降、月经失调。抑郁的躯体症状抑郁的躯体症状 肌肉骨胳系统：肌肉骨胳系统： 全身疼痛、肌肉僵。 泌尿系统：泌尿系统： 尿频、病原体阴性前列腺炎。 性功能障碍。抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续以情绪低落为主要特征，表现出闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少至少2周，另外还伴有下列症状中的周，另外还伴有下列症状中的4项：项： 对日常生活丧失兴趣、无愉快感。 精力明显减退、无原因的持续疲劳感。 自我评价过低、自责或有内疚感。 联想困难、自觉思考能力显著下降。 失眠、早醒或睡眠过多。 食欲不振或体重明显减轻。 精神运动性迟滞或激越。 性欲明显减退。 反

6、复出现想死念头或有自杀行为。抑郁症的确诊内容抑郁症的确诊内容 症状学诊断 时间至少持续2周 严重程度的诊断 除外其它精神病或器质病所致的抑郁（躁狂抑郁症）焦虑障碍焦虑障碍是一大组疾病的总称通常包括广泛性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、 强迫症强迫症、 社交焦虑症、社交焦虑症、 惊恐障碍惊恐障碍 创伤后应激障碍创伤后应激障碍五大种疾病。 广泛性焦虑障碍（广泛性焦虑障碍（GAD） 是一种慢性精神障碍，其特征为 莫明其妙的过分担心过分担心和焦虑焦虑，伴有植物神植物神经经的症状，如心慌、气短、出汗和肌肉紧肌肉紧张，运动不安张，运动不安等。广泛性焦虑临床症状广泛性焦虑临床症状 临床症状表现为：肌肉紧张、疼痛，

7、不能放松，易疲劳，坐立不安，手抖，出汗，心慌，口干，尿频，胸部不适和紧压感，头晕，呼吸困难，心率失调，畏光，对声音敏感，控制不住的过分担忧，总担心会有什么坏事或灾难降临，莫名其妙的胆小害怕，不安全感，不敢单独外出或独自在家，回避社交活动，入睡困难，多噩梦等。焦虑障碍焦虑障碍一、广泛性焦虑：一、广泛性焦虑：症状多样、全身不适二、二、强迫症强迫症：焦虑+重复动作或思维三、社交焦虑症：三、社交焦虑症：焦虑+社交回避四、惊恐障碍：四、惊恐障碍：焦虑+急性发作（常见心血 管症状）五、创伤后应激障碍：五、创伤后应激障碍：重大创伤+焦虑如何诊断焦虑抑郁如何诊断焦虑抑郁 详细询问病史，特别是病人的情绪状态情绪

8、状态。 可借助量表作参考参考（如综合医院焦虑抑郁情绪测定表等）。 非精神科医生目前可诊断抑郁状态抑郁状态或焦虑状焦虑状态。态。失眠与抑郁焦虑的关系失眠与抑郁焦虑的关系1.抑郁、焦虑是失眠最常见的原因（50-60%）2.失眠是焦虑抑郁发病的前驱症状或危险因素3.失眠是抑郁、焦虑最常见的症状之一 （60-80%）4.抑郁、焦虑使失眠反复发生5.失眠可加重病人抑郁、焦虑的主观感受6.某些抗抑郁药可引起失眠7.情绪障碍与失眠有共同的生理学基础8.二者互为影响、恶性循环、药物滥用失眠与抑郁焦虑的关系失眠与抑郁焦虑的关系焦虑焦虑睡眠障碍的临床表现睡眠障碍的临床表现1.失眠：入睡困难、睡眠感缺乏、中间觉醒增

9、加（应激时期）2.过度睡眠障碍（衰竭期）3.睡眠节律障碍：昼夜节律障碍4.夜惊（儿童及少年期焦虑）抑郁抑郁睡眠障碍的临床表现睡眠障碍的临床表现1.失眠：早醒、梦的困扰（HPA轴的抑郁）2.过度睡眠障碍（HPT轴的抑郁）3.睡眠节律障碍4.梦魇（儿童及少年期焦虑）失眠治疗的总体目标失眠治疗的总体目标 改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间 恢复社会功能，提高患者的生活质量 减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险 避免药物干预带来的负面效应失眠的干预措施失眠的干预措施 急性失眠患者宜早期应用药物治疗 对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时当辅助以心理行为治疗

10、 传统中医学治疗失眠 强调睡眠健康教育的重要性失眠的治疗失眠的治疗 一日常生活中的方法： （）饮食调整 （）睡前保持心情平静 （）生活要有规律 （）创造良好的睡眠环境(房间、床、枕头） （）医疗体育（瑜伽、太极） （）温水泡脚或洗澡 ( 7 ) 自我保健按摩 （8 ）和谐的性生活 失眠的治疗失眠的治疗二二放松导眠法： （）呼吸放松法 （）渐进式放松法 （）呼吸睁闭眼法 失眠的治疗失眠的治疗三三药物治疗 （）退黑素与睡眠 （）中医中药与睡眠 （）西医镇静安眠药 失眠的治疗失眠的治疗 西医使用镇静安眠药的原则是能不用尽量不能不用尽量不用用。但对于急性失眠急性失眠者，可以少量服用少量服用。 能少用就

11、少用能少用就少用，不能长期不能长期服用同一种安眠药， 对于长期失眠者，一般不主张依赖安眠药，而要寻找病因，有针对性地治疗。必须用时，要坚持小剂量、间断、交替使用小剂量、间断、交替使用（一种药一般不超过2周），以免形成耐药或成瘾。安眠药的选择安眠药的选择 入睡难入睡难：选用快速短效快速短效安眠药，如水合氯醛、思诺思、三唑仑。 快速起效的药一定要洗漱完毕上床洗漱完毕上床后再服用，后再服用，以免药效出现后引起头晕摔倒。 睡不实睡不实：选用中效药，如舒乐安定、佐匹克隆。早醒早醒：选用中效或长效药，如安定、氯硝安定、硝基安定。抑郁症、焦虑症伴有失眠者抑郁症、焦虑症伴有失眠者：在服用镇静安眠药物同时，加用

12、抗抑郁、抗焦虑药。 使用镇静安眠药一定要注意各种药物的使用镇静安眠药一定要注意各种药物的副作用及禁忌证。尤其是肝肾及呼吸功能副作用及禁忌证。尤其是肝肾及呼吸功能不良的患者，一定要慎用。不良的患者，一定要慎用。 安眠药的选择安眠药的选择抑郁症常用药物抑郁症常用药物常用药物： 苯二氮卓类（罗拉、安定） 三环类（丙米嗪、阿米替林、多虑平） 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂（盐酸氟西丁、盐酸帕 罗西丁等） 双受体再摄取抑制剂双受体再摄取抑制剂（文拉法辛、 盐酸度洛西丁） 其它类（黛力新黛力新） 新型抗抑郁药起效慢、服用方便、副作用少新型抗抑郁药起效慢、服用方便、副作用少制造商：丹麦灵北（制

13、造商：丹麦灵北（H.LundbeckH.Lundbeck）制药有限公司）制药有限公司经销商：深圳市康哲药业有限公司经销商：深圳市康哲药业有限公司 黛黛 力力 新新 Deanxit【成分与结构成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟氟哌哌噻吨噻吨(Flupentixol)美利曲辛美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S S协同作用协同作用黛力新同时提高突触间隙黛力新同时提高突触间隙DADA、NENE及及5-HT5-HT的含量的含量，

14、抗焦虑抑郁，抗焦虑抑郁氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的强的NENE再摄取抑制作用再摄取抑制作用拮抗作用拮抗作用美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的 锥体外系症状副作用锥体外系症状副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用【适应症适应症】 轻中度抑郁和焦虑轻中度抑郁和焦虑, , 神经衰弱神经衰弱, ,心因性抑郁心因性抑郁, ,抑郁性神经官能抑郁性神经官能症症, ,，隐匿性抑郁，隐匿性抑郁, ,心身疾病伴焦虑和情心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的

15、感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁焦躁不安及抑郁【用法与用量用法与用量】 （起效时间：（起效时间：3-53-5天）天） 成成 人：每天人：每天2 2片，早晨一次顿服或早晨及中片，早晨一次顿服或早晨及中 午各服午各服1 1片片 严重病例：每天严重病例：每天3 3片，早晨片，早晨2 2片，中午片，中午1 1片，口服片，口服 老年患者：每天老年患者：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服 维持剂量：每天维持剂量：每天1 1片，早晨口服片，早晨口服副作用：副作用： 在治疗剂量范围内，黛力新的在治疗剂量范围内，黛力新的副作用极少副作用极少，轻微且短，轻微且短暂，继续治疗暂，继续治疗1-21-2

16、周后即可消失。周后即可消失。少数的副作用可能有：少数的副作用可能有：1.1.轻微口干；轻微口干；2.2.夜间服用黛力新可能影响睡眠，应于下午夜间服用黛力新可能影响睡眠，应于下午4 4点点 以前服用。以前服用。 禁忌症禁忌症 1. 1. 严重的心脏疾病：如心肌梗塞恢复早期、严重的心脏疾病：如心肌梗塞恢复早期、 束支传导阻滞；束支传导阻滞；2. 2. 未经治疗的窄角性青光眼；未经治疗的窄角性青光眼；3. 3. 高度兴奋的病人；高度兴奋的病人；4. 4. 急性酒精中毒，巴比妥类药物及鸦片中毒；急性酒精中毒，巴比妥类药物及鸦片中毒；5. 5. 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；6

17、. 6. 妊娠期及哺乳期妇女慎用。妊娠期及哺乳期妇女慎用。个人临床用药技巧一、怀疑有抑郁焦虑引发睡眠障碍者，可单独服用黛怀疑有抑郁焦虑引发睡眠障碍者，可单独服用黛立新作为试验治疗。立新作为试验治疗。二、轻、中度抑郁伴焦虑轻、中度抑郁伴焦虑 盐酸帕罗西汀20mgqd/qn 可从小剂量10mg开始，46天后改为20mg 如早饭后服用白天出现困倦、乏力可改为晚饭后服用个人临床用药技巧 三、中度抑郁伴焦虑中度抑郁伴焦虑 可用盐酸帕罗西汀/盐酸氟西汀与黛力新合用，焦虑症状改善后，黛力新减量或停用 焦虑症状为主，首选盐酸帕罗西汀 抑郁症状为主，首选盐酸氟西汀个人临床用药技巧 四、伴有严重失眠者伴有严重失眠

18、者 可睡前配合使用罗拉或舒乐安定，待睡眠改善后逐渐减量至停用 五、以躯体症状或植物神经症状为主以躯体症状或植物神经症状为主 首选黛力新单独单独或配合SSRI类药物个人临床用药技巧 六、焦虑抑郁症状改善后减量阶段焦虑抑郁症状改善后减量阶段 可将盐酸帕罗西汀与盐酸氟西汀交替使用后，单用盐酸氟西汀，然后逐渐减量至停药 减量的条件是症状基本消失方可开始，减量过程中如出现症状反复即停止，甚至返回上一剂量?治愈治愈康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境100%?时间时间复燃复燃复发复发急性期急性期6-12个周个周巩固期巩固期4-9个月个月长期治疗长期治疗1年或年或1年以年以上上睡眠全过程详解睡眠全过程详解 医学

19、上，根据人睡眠时脑电图波形的不同，将睡眠过程分成两种不同的“时相”。其一为慢波睡眠慢波睡眠，其二为快波睡眠快波睡眠，后者同时伴有快速的眼球运动，所以又称快速眼球运动睡眠快速眼球运动睡眠或异相睡眠异相睡眠。慢波睡眠与快波睡眠是两个相互转化的时相，成年人睡眠一开始，首先进入慢波睡眠，大约持续80120分钟左右转入快波睡眠，周而复始，整个夜里要反复转化约45次，越接近睡眠后期，快波睡眠持续时间越长。 慢波睡眠又可分为四个期，脑波依次越来越慢越来越慢。 第一期为倦睡期第一期为倦睡期 即昏昏欲睡，处于清醒和真正入睡之间，一般持续210分钟。此阶段人很容易被外界的声音或光亮惊醒。此阶段肌肉开始松，同时心跳

20、、血压和消化系统运动都逐渐减慢下来。 第二期为浅睡期第二期为浅睡期 人开始进入深层潜意识状态，感觉被包围在温柔的波浪之中，约占睡眠总时间的一半。 第三期为深睡期第三期为深睡期 只短短的几分钟过渡而进入第四期。 第四期为熟睡期第四期为熟睡期 这阶段是最深沉的睡眠状态，每晚约占3550分钟左右，人在熟睡期很难被叫醒。 慢波睡眠的第四期结束后进入快波睡眠，慢波睡眠的第四期结束后进入快波睡眠，在快波睡眠阶段人体的活动几乎全部停止，在快波睡眠阶段人体的活动几乎全部停止，但但脑电波却异常活跃脑电波却异常活跃。伴随着眼球快速运。伴随着眼球快速运动，脉搏和呼吸速率也相应加快，即进入动，脉搏和呼吸速率也相应加快

21、，即进入梦乡梦乡。 慢波睡眠和快波睡眠均可直接转为觉醒状慢波睡眠和快波睡眠均可直接转为觉醒状态，但入睡时只能先进入慢波睡眠，不能态，但入睡时只能先进入慢波睡眠，不能直接进入快波睡眠，若在快波睡眠期间被直接进入快波睡眠，若在快波睡眠期间被唤醒，醒来时往往感觉正在做梦。如果是唤醒，醒来时往往感觉正在做梦。如果是从慢波睡眠阶段醒来，梦境会记不起来，从慢波睡眠阶段醒来，梦境会记不起来，所以有的人会感觉自己没有做梦。所以有的人会感觉自己没有做梦。 做梦是快波睡眠所特有的，所以说做梦是快波睡眠所特有的，所以说做梦是做梦是说明人已经进入熟睡期说明人已经进入熟睡期。而且，做梦是再。而且，做梦是再正常不过的现象

22、了，不要以为不做梦才说正常不过的现象了，不要以为不做梦才说明睡眠好。有时梦醒来让人心情愉快，甚明睡眠好。有时梦醒来让人心情愉快，甚至不愿醒来，希望好梦继续下去。至不愿醒来，希望好梦继续下去。 奥地利著名心理学家弗洛伊德曾说过奥地利著名心理学家弗洛伊德曾说过“梦梦是我们了解潜意识的捷径是我们了解潜意识的捷径。”新鲜的梦新鲜的梦（当天或最近几天的梦）、重复的梦或连（当天或最近几天的梦）、重复的梦或连续的梦对于了解潜意识就更有意义。续的梦对于了解潜意识就更有意义。 睡眠的生理意义睡眠的生理意义1.慢波睡眠的生理意义慢波睡眠的生理意义 与生长和发育有关与生长和发育有关2.快波睡眠的生理意义快波睡眠的生

23、理意义 主要和学习、记忆、情绪的调节主要和学习、记忆、情绪的调节有关有关常见睡眠障碍常见睡眠障碍 睡眠不足（缺睡、失眠） 睡眠过多 睡眠相关障碍 ： A、睡眠呼吸暂停综合征 B、不安腿综合征 C、睡中磨牙 D、梦游 E、夜惊 F、梦魇 G、遗尿 睡眠过多睡眠过多 发作性睡病：长期警醒程度减退和发作性不 可抗拒的睡眠。 原发性睡眠增多症：睡眠时间比一般人要长。 Kleine-levin综合征：发作性持续数日至数周嗜 睡，间歇期正常。睡眠相关障碍睡眠相关障碍 睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（SAS）：）： 入睡后强烈鼾声，继以间断短促的呼吸入睡后强烈鼾声，继以间断短促的呼吸中段（中枢性、阻

24、塞性）伴血氧分压降低、中段（中枢性、阻塞性）伴血氧分压降低、心律不齐甚至暂短停搏。心律不齐甚至暂短停搏。 睡眠相关障碍睡眠相关障碍 不安腿综合征：不安腿综合征： 表现为晚上入睡前双下肢难以忍受的异表现为晚上入睡前双下肢难以忍受的异常感觉（麻木、酸胀、疼痛、蚁走感等）活常感觉（麻木、酸胀、疼痛、蚁走感等）活动后减轻。动后减轻。睡眠相关障碍睡眠相关障碍 睡中磨牙：睡中磨牙： 睡眠中咬肌节奏性收缩，常伴有身体转睡眠中咬肌节奏性收缩，常伴有身体转动和心率加速。动和心率加速。睡眠相关障碍睡眠相关障碍 遗尿：遗尿： 睡眠中不自主的排尿。睡眠中不自主的排尿。 器质性器质性先天畸形、脊柱裂、感染、结石先天畸形、脊柱裂、感染、结