强迫障碍DSM4-5的变化

1、北京大学第六医院北京大学第六医院 Peking university sixth Peking university sixth hospitalhospital1强迫障碍强迫障碍DSM-DSM-到到DSM-5DSM-5的变化的变化 北京大学精神卫生研究所（第六医院）北京大学精神卫生研究所（第六医院） 闫闫 俊俊DSMAmerican Psychiatric Association, 2013 DSM-IV的5轴诊断方法DSM-5 最突出的改变v不再使用5轴诊断系统v重组各章节的结构v新诊断v修改诊断分类原则v 先天性的证据相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露v 相同性的证据相同的神经学基

2、础、生物学标记、情绪和认知过程，以及症状一致v 预测性证据相同的临床病程和治疗的效果v DSM-5疾病归类所采纳最重要标准是：临床一致性（即根据病程和疗效）vNeurodevelopmental disorders Neurodevelopmental disorders vSchizophrenia spectrum and other Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders psychotic disorders vBipolar and Related Disorders Bipolar and Related Disor

3、ders vDepressive Disorders Depressive Disorders vAnxiety Disorders Anxiety Disorders vObsessive-Compulsive and related Obsessive-Compulsive and related disordersdisordersvTrauma- and Stressor-related Trauma- and Stressor-related disorders disorders 8.Dissociative disorders8.Dissociative disorders9.

4、Somatic Symptom and related 9. Somatic Symptom and related disorders disorders 10. Feeding and Eating Disorder10. Feeding and Eating Disorder11. Elimination Disorders 11. Elimination Disorders 12. Sleep-wake Disorders12. Sleep-wake Disorders13. Sexual dysfunctions13. Sexual dysfunctions14. Gender Dy

5、sphoria14. Gender Dysphoria15. Disruptive, Impulse-control, 15. Disruptive, Impulse-control, and conduct disorders and conduct disorders 16. Substance-related and 16. Substance-related and addictive disordersaddictive disorders17. Neurocognitive disorders17. Neurocognitive disorders18. Personality d

6、isorders18. Personality disorders19. Paraphilic disorders19. Paraphilic disorders20. Other mental disorders20. Other mental disorders21. Medication-induced movement 21. Medication-induced movement disorders and other advese disorders and other advese effects of medicationeffects of medication22.Othe

7、r condition that may be a 22.Other condition that may be a focus of clinical attentionfocus of clinical attentionDSM-5疾病诊断分类疾病诊断分类DSM-5DSM-5：强迫及相关障碍分类的意义：强迫及相关障碍分类的意义l 强迫及相关障碍与其它焦虑障碍有区别，也是从临床实用的角度做出的一种调整，更好改善临床诊断效度和应用；l 新增分类和诊断标准有助于临床医师更好识别、研究和治疗这些障碍。7DSM-5DSM-5：强迫及相关障碍：强迫及相关障碍DSM-5（原文）（原文）DSM-5DSM-

8、5（中文译名）（中文译名）Obsessive-Compulsive and Related Disorders:强迫及相关障碍：强迫及相关障碍：Obsessive-Compulsive Disorder强迫障碍强迫障碍Body Dysmorphic Disorder躯体变形障碍躯体变形障碍Hoarding Disorder囤积囤积/ /贮藏贮藏障碍障碍Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder)拔毛发障碍拔毛发障碍Excoriation (Skin-Picking) Disorder抠（揭）皮障碍抠（揭）皮障碍Substance/Medication-Ind

9、uced Obsessive-Compulsive and Related Disorder物质物质/ /药物所致强迫及相关障碍药物所致强迫及相关障碍Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition其他医学状况所致强迫及相关障碍其他医学状况所致强迫及相关障碍Other Specified Obsessive-Compulsive and Related Disorder其他特定的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍Unspecified Obsessive-Compulsive and Rel

10、ated Disorder非特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍American Psychiatric Association, 2013 强迫及相关障碍疾病种类的变化强迫及相关障碍疾病种类的变化v 新增4种疾病 贮藏(囤积)障碍 揭皮症(揭痂症) 物质/药物引起的强迫及相关障碍 其它医学情况引起的强迫及相关障碍v 拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至强迫及相关障碍Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 I

11、CD-10ICD-10A.强迫思维或强迫动作（或者两者都存在）持续至少2个星期B. 强迫思维（思想、观念或表象)和强迫动作（行为）必须具备下面4个要点（1）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。（2）这些症状是令人不愉快的一再出现，至少认为一种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。（3）必须至少有一种思想动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制。（4） 实施动作的想法本身应是令人不愉快的(应该与为缓解紧张或焦虑相区别) C. 强迫思维或强迫动作造成痛苦或干扰了患者的社会或个人功能，通常是通过浪费时间。D. 最主要的排除标准：排除其他精神障碍的继发性强迫症

12、状，如精神分裂症（F2）、情绪（情感）障碍（F3）。DSM-IVDSM-IVA.强迫思维或者是强迫动作： 强迫思维的定义是下列4者： （1）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会反复或持久地很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛若烦恼； （2）这种思想、冲动意念、或想象并不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心。 （3）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象，或者用其他思想或行动来中和它们； （4）患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他（或他）自己头脑的）产物（并不是被强加的思想插入）。强迫动作的定义是下列二者： （1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照

13、应该僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）； （2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的过分。DSM-IVDSM-IV（续）（续）B.在病程中的某一时，患者自己曾认识到这种强追思维或强动作是过分的或不合理的。 注：这一点不适用于儿童。 C这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或关系。 D如有另一

14、种轴工型诊断存在，强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍之祝酒于食物；拔毛症之拔除毛发；躯体变形症之考虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物；疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自责自罪。） E.此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物。治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。 注明如果： 伴自知不全：如当前发作的大部分时间，患者不能认识这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。DSM-5DSM-5强迫障碍的诊断标准强迫障碍的诊断标准v具有强迫观念或行为，或两者都有l强迫观念的定义如下两者： 反复、持续的思想、渴求（urg

15、e）或意象，在病程的某些时间体验到的，为闯入性的和不想要的，在大多数患者引起显著的焦虑或苦恼 患者企图忽视或者压抑这些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行动来中和它们（例如，通过进行一种强迫行为）l强迫行为的定义如下两者 患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬执行的规则而不得不进行的重复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）； 这些行为或精神活动的目的在于预防或减少焦虑或苦恼，或预防出现某些可怕的事件或情景；然而这些行为或精神活动与打算中和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了 注：儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的

16、DSM-5DSM-5强迫障碍的诊断标准强迫障碍的诊断标准B这些强迫观念或强迫行为是费时的（例如，每天花费1小时以上），或者引起显著的苦恼，或者损害社会、职业、或其他重要的功能。C强迫症状不是由于物质的的生理效应（如物质滥用、某药物）或其他躯体问题导致的D病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释 （例如：广泛性焦虑的过度焦虑；躯体变形障碍对外貌的先占观念；储藏癖专注于储藏；拔毛癖专注于拔毛；揭皮癖专注于揭皮；刻板型活动障碍的刻板活动；进食障碍的仪式化进食行为；物质滥用及成瘾患者的物质滥用和赌博；疑病症对生病的先占观念；性欲倒错专注于性欲或性幻想；冲动控制障碍的冲动；抑郁症的内疚；精神分裂症谱系及

17、其他精神病性障碍的思维插入或妄想的先占观念，全面发育障碍谱系的重复动作等）DSM-5DSM-5强迫障碍的诊断标准强迫障碍的诊断标准标注：自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的。无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的标注：抽动相关：患者有现发的或既往的抽动障碍强迫障碍的变化强迫障碍的变化v 强迫定义中 “impulse冲动”改为“urge渴望” “inappropriate不适合”改为“unwanted 不需要的”(不同的文化对不适合的定义不一致) “造成显著的焦虑或痛苦”改为“大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦”v “自知力

18、”标注内容增多 包括自知力好/良好、自知力差、无自知力/妄想性信念v 增加“抽动相关”的标注 针对当前或者过去有“抽动”病史的患者 共病抽动具有重要的临床意义 无论从诊断效度还是临床应用考虑，越来越多的证据表明需要这种标注区分关于变化的深入解析关于变化的深入解析v 患者不需认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的 DSM-4中“过度”和“不合理”未进行定义，且可操作性差，可有不同的理解含义 有些患者缺乏自知力(DSM-4对“自知力不良”有作说明)v “自知力不良”标注内容扩大 包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性强迫观念等 更好地区分患者对强迫的认知情况 类似的自知力的特

19、殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏(囤积)障碍v 妄想强迫症不再属于精神病性障碍，而是纳入“自知力不良”标注范围中DSM-5DSM-5：躯体变形障碍躯体变形障碍v 诊断特征 反复的从行为或精神表现出对于躯体外貌缺点或瑕疵的偏见v 各种躯体变形障碍的妄想不再诊断为妄想障碍（躯体型）。DSM-5中直接诊断为躯体变形障碍伴自知力缺失/妄想观念型DSM-5DSM-5贮藏贮藏( (囤积囤积) )障碍障碍DSM-5纳入贮藏(囤积)障碍的原因v 美国和欧洲的数据显示，有临床上很显著的贮藏(囤积) 的发病率约为2-6%，男性发病率更高v 大多数囤积者(超过80%)不符合OCD诊断标准，也不符合其他的OCD临床显

20、著症状v 大量研究显示囤积和 OCD不同，如SRIs与ERP治疗的疗效差v 有证据显示贮藏(囤积)障碍是一个独立的诊断，而且作为一个独立的诊断也具有临床实用意义v 它反映患者在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼v 具有某些神经生物学的相关性，而且临床干预可能是有效的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 攻击性重复性仪式躯体宗教计数排序和整理检查对称囤积污染清洁

21、囤积和收集强迫意念 强迫行为黑线表示两组间的相关系数大于等于0.60.实线代表两组间的相关系数大于等于0.40.虚线表示一组内的相关系数大于等于0.40.(James F. Leckman, et,al. Am J Psychiatry 1997; 154:911917)DSM-5DSM-5：拔毛发障碍诊断标准：拔毛发障碍诊断标准A. 反复发生拔掉自己的毛发，导致毛发缺失B. 重复尝试去减少或者停止拔毛发C. 拔毛发引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业、或其他重要功能的损害D. 拔毛发或者毛发缺失不是由其他医学状况（例如：某种皮肤病）所致E. 拔毛发不能用其他精神障碍的症状来解释拔毛发障碍：原

22、拔毛发癖（ Trichotillomania ）现称拔毛法障碍（ Hair-Pulling Disorder ），DSM-IV的冲动控制障碍DSM-5DSM-5：抠（揭）皮障碍诊断标准：抠（揭）皮障碍诊断标准A. 反复发生抓挠皮肤的行为，导致皮肤损害B. 反复尝试去减少或停止抓挠皮肤C. 抓挠皮肤引起具有临床意义的苦恼，或社交、职业或其他重要功能损害D. 抓挠皮肤不是由物质或其他医学状况（例如：疥疮）的生理效应所致。E. 抓挠皮肤不能用其他精神障碍的症状来解释。DSM-IV的冲动控制障碍DSM-5纳入揭皮症(揭痂症)的原因v 在成人及青少年，年患病率约为1-2%，女性比男性常见，约为10:1v

23、 可导致严重的医疗并发症，如感染、病变、疤痕和物理缺陷v 不符合DSM中其他的疾病诊断v 具有强有力的诊断效度与临床实用性Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-5DSM-5：物质：物质/ /药物所致强迫和相关障碍药物所致强迫和相关障碍l DSMIV：物质所致焦虑障碍诊断中，包含了一个特殊标注“伴有强迫症状”l DSM-5：新的分类：物质/药物所致强迫及相关障碍l 这一改变反映这样的认识，即物质/药物可引起类似

24、于原发的强迫以及相关障碍DSM-5:DSM-5:非特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍l 适用于强迫及相关障碍症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业、或者其他重要功能的损害l 不符合任何其他的强迫及相关障碍诊断分类的诊断标准l 待分类强迫及相关障碍用于当患者未能符合一个特定的强迫及相关障碍的诊断，或暂时未有足够资料作特定之诊断（如：在急症室）l 其特点为反复的行为而非拔毛发或搔抓皮肤(例如,咬指甲, 咬嘴唇, 面颊咀嚼)以及反复尝试减少或停止这种行为主要差异强迫症其他焦虑障碍临床表现重复思想或行为主要表现无焦虑的缓解仪式性行为可缓解不能临床特征仪式性行为主要无治疗SSRI明确疗效明确有

25、一定疗效苯二氮卓类明确疗效疗效不明显GAD,很明确机理机制研究神经环路前额叶-纹状体环路杏仁核及相关的“恐惧神经环路”异常脑区眶额叶皮质，尾状核，丘脑，前扣带回杏仁核，海马，中间前额叶皮质神经递质5-HT, DA5-HT,GABA,NE,DEPRESSION AND ANXIETY 27 : 495506 (2010)J.A. Bartz, E. Hollander / 30 (2006) 338352， J Psychopharmacol 2006 20: 729启示1：强迫症不再归于焦虑障碍强迫症对比其他焦虑障碍主要差异强迫症不再归于焦虑障碍，但与焦虑相关v 强迫症的焦虑根源主要来源两种：

26、危险相关及欲望相关v 危险相关的循环，焦虑既可以是原发，也可以是继发v 欲望相关的焦虑多源于个体内在的冲突，害怕不能控制（继发）v 临床思考：危险相关在强迫行为之前的焦虑/担忧更像是GAD,苯二氮卓类在此阶段疗效应优于阻断仪式行为阶段关于焦虑症状的争议：有些强迫症患者也可表现出明显的焦虑J Psychopharmacol 2006 20: 729OCD的焦虑的焦虑启示2：认识强迫症的认知损害v 强迫症存在着抑制功能缺陷 Hartston and Swerdlow, 1999;Bannon et al., 2002, 2006; Penades et al., 2005, 2007;Chambe

27、rlain et al., 2006, 2007b.v 设置转移 impairments in OCD in both affective and attentional shift domains as exemplified by the Object Alternation Task (OAT) and the CANTAB intra-dimensional/extra-dimensional (ID/ED) set shifting task, respectively (Veale et al., 1996; Abbruzzese et al., 1997; Aycicegi et

28、 al., 2003; Watkins et al., 2005;Chamberlain et al., 2006).v 计划 Impairment on the Tower of London task has also been demonstrated in healthy first-degree relatives of OCD patients (Delorme et al., 2007).v 决策 the Rogers et al. (1999) gamble task, decision-making has been repeatedly found to be intact inpatients with OCD despite impairment on other tasks(Watkins et al., 2005; Chamberlain et al., 2007a).L. Menzies et al. / Neuroscience and Biobehavioral Reviews 32