从风心病心衰

1、从风心病从风心病心衰心衰Present by 赵瑾赵瑾Other 苏白鸽苏白鸽 岳枚岳枚 王琳王琳 袁家佳袁家佳马燕马燕 吴寸草吴寸草内容介绍内容介绍病例分析病例分析1发病进程发病进程-相关机制（重点）相关机制（重点）3发病机制与体检结果的对应发病机制与体检结果的对应4研究展望研究展望5重体力劳动后重体力劳动后出现心悸、喘出现心悸、喘憋，伴夜间憋憋，伴夜间憋醒，需坐起，醒，需坐起， 诊断为风湿性诊断为风湿性心脏病心脏病 患者运动明显患者运动明显受限，一次只受限，一次只能系一只鞋的能系一只鞋的鞋带，经常喘鞋带，经常喘憋，经常夜间憋，经常夜间坐位入睡，多坐位入睡，多次急诊就医次急诊就医。病史病史3

2、1年前其间2年前感冒后发作轻微感冒后发作轻微活动即可发生夜活动即可发生夜间不能平卧。后间不能平卧。后发现二尖瓣狭窄，发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力心房颤动，心力衰竭，仅可步行衰竭，仅可步行500600米，上米，上一层楼一层楼 间断呼吸困难间断呼吸困难31年加重伴咳血年加重伴咳血3天天主诉体检体检ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.现症状及检查结果现症状及检查结果3天来咳血痰，尿频率增加，精神差BP：160/90mmHg，P：64次/分；口唇略发绀，口

3、唇略发绀，双肺可闻及满肺哮鸣音及双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音；腹部膨隆少量细湿罗音；腹部膨隆质软无压痛，肝脾触诊不质软无压痛，肝脾触诊不满意，双下肢轻度水肿满意，双下肢轻度水肿心尖搏动弥散，心尖部触及震心尖搏动弥散，心尖部触及震颤。叩诊心界扩大。心律不齐，颤。叩诊心界扩大。心律不齐，S1强弱不等，强弱不等，A2=P2，心尖部，心尖部可闻及可闻及III级杂音；心电图显示级杂音；心电图显示左室肥厚，房颤，完全右束支左室肥厚，房颤，完全右束支阻滞，阻滞，STT改变改变32年前全身关节痛7年前有高血压无糖尿病及药物过敏史病例分析病例分析左心衰竭症状左心衰竭症状1夜间阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难

4、，端坐呼吸难，端坐呼吸肺淤血肺淤血高血压高血压缺氧缺氧肺水肿肺水肿.2腹水、下肢水肿，腹水、下肢水肿，3轻度右心衰症状轻度右心衰症状心律不齐房颤左室肥厚，左室肥厚，房颤，房颤，完全右束支阻滞完全右束支阻滞收缩期及舒张期收缩期及舒张期杂音杂音重度二尖瓣狭窄及关闭不全、重度二尖瓣狭窄及关闭不全、轻度主动脉瓣和三尖瓣关闭不全轻度主动脉瓣和三尖瓣关闭不全另诊断诊断房颤、肺动脉高压、左室肥厚二尖瓣狭窄、高血压二尖瓣狭窄、高血压风心病风心病慢性充血性心力衰竭严重心律不齐右束支传导阻滞心衰引发原因心衰引发原因前负荷后负荷增加高血压高血压血流阻血流阻力增大力增大主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心律失常心律失常

5、收缩能力降低收缩能力降低心肌损伤心肌损伤瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 l主动脉瓣、三尖瓣关闭不全主动脉瓣、三尖瓣关闭不全风湿性瓣膜病变是一种以间质胶原增生为特征的改变, 胶原堆积程度与炎症侵害程度呈正相关, 并有透明变性、淀粉样变和钙化, 是一种难复性变化。风心病心功能不全的原因风心病心功能不全的原因 (1)瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍; (2)心肌的结构和功能异常心肌的结构和功能异常;(3) 神经和体液调节功能改变神经和体液调节功能改变(4)其他诱因的促进作用其他诱因的促进作用 风心病心功能不全的机制较复杂风心病心功能不全的机制较复杂,至今未完全明

6、了至今未完全明了,但总的来说主要与但总的来说主要与下列因素有关下列因素有关:二尖瓣狭窄l二尖瓣狭窄的典型症状：二尖瓣狭窄的典型症状：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难,原因是原因是:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左左房压高房压高肺静脉压高肺静脉压高肺间质肺间质,肺泡水肿肺泡水肿通气不良。通气不良。l二尖瓣狭窄还可引起二尖瓣狭窄还可引起心律失常、房早、心律失常、房早、房颤。房颤。l还因左房排血入左室不畅，左房血栓、还因左房排血入左室不畅，左房血栓、脱落形成全身性栓子。脱落形成全身性栓子。l其他：肺其他：肺V 高压高压肺肺A 高压高压,可出现右心衰可出现右心衰 正常二尖瓣和主动脉瓣瓣膜的胶原以正常二尖瓣和主动脉瓣

7、瓣膜的胶原以I 型、型、III 型型为主为主, I 型胶原含量明显高于型胶原含量明显高于III 型胶原的含量型胶原的含量在风湿性心瓣膜病变中在风湿性心瓣膜病变中, I 型胶原相对于型胶原相对于III型胶原型胶原其含量增加更为明显其含量增加更为明显, I 型型/III 型比值增大。型比值增大。风湿性心脏病瓣膜胶原风湿性心脏病瓣膜胶原I 型型/III 型比值增大可能是型比值增大可能是导致瓣膜僵硬、顺应性下降的主要原因之一。导致瓣膜僵硬、顺应性下降的主要原因之一。胶原变化胶原变化u是风湿性心脏病晚期的主要表现之一是风湿性心脏病晚期的主要表现之一, 胶原含量增胶原含量增加可导致心瓣膜钙化加可导致心瓣膜

8、钙化u研究表明研究表明I型胶原有较强富集型胶原有较强富集Ca-+ 的能力的能力, 其含量其含量增大可增强胶原蛋白对钙化初始阶段的效应增大可增强胶原蛋白对钙化初始阶段的效应, 对磷酸对磷酸钙钙化起指导作用。钙钙化起指导作用。u风湿性心脏病患者的二尖瓣瓣膜中风湿性心脏病患者的二尖瓣瓣膜中I型胶原相对于型胶原相对于III型胶原其含量增加更为明显型胶原其含量增加更为明显, 病变发展到钙化的可病变发展到钙化的可能性也就更大。能性也就更大。心瓣膜钙化心瓣膜钙化心肌结构和功能的异常心肌结构和功能的异常心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞二级结构改变心肌细胞二级结构改变能量代谢及利用障碍能量代谢及利用障碍兴奋收缩

9、兴奋收缩-偶联障碍偶联障碍 各种损伤可诱导心肌细胞凋亡各种损伤可诱导心肌细胞凋亡 （AP）,如缺血再灌注如缺血再灌注,机机械牵张和由心瓣膜病变引起的压力，负荷超载等。械牵张和由心瓣膜病变引起的压力，负荷超载等。 心瓣膜病心瓣膜病慢性压力负荷过重慢性压力负荷过重 心肌细胞心肌细胞AP 细胞数目减少细胞数目减少&心肌组织纤维化心肌组织纤维化 心肌功能障碍心肌功能障碍 风湿性心瓣膜病患者的心肌细胞或心瓣膜发现有风湿性心瓣膜病患者的心肌细胞或心瓣膜发现有AP ，且，且心功能愈差凋亡细胞愈多心功能愈差凋亡细胞愈多,其阳性程度愈高其阳性程度愈高 研究认为风湿性心瓣膜病患者的心肌细胞中研究认为风湿性

10、心瓣膜病患者的心肌细胞中AP 的发生通的发生通过风湿活动反复发作而引起瓣膜充血肿胀、纤维化及腱索过风湿活动反复发作而引起瓣膜充血肿胀、纤维化及腱索乳头肌的粘连乳头肌的粘连,均可诱导心肌细胞凋亡。均可诱导心肌细胞凋亡。 AP 在风心病患者中的表现值得引起重视在风心病患者中的表现值得引起重视,可进一步从另一全新角度揭可进一步从另一全新角度揭示风心病的发生发展中的病理生理新机制示风心病的发生发展中的病理生理新机制 代偿期：代偿期：AP导致心肌肥厚与后负荷不匹配导致心肌肥厚与后负荷不匹配 进一步刺激重塑与凋亡进一步刺激重塑与凋亡 衰竭期：衰竭期：AP可致心室壁变薄，心室进行性可致心室壁变薄，心室进行性

11、 扩大扩大 心肌细胞二级结构改变心肌细胞二级结构改变p风湿性心脏病心肌的病理改变发生于细胞水平风湿性心脏病心肌的病理改变发生于细胞水平的变化包括心肌细胞和非心肌细胞的变化包括心肌细胞和非心肌细胞,心肌细胞重构；心肌细胞重构；心肌间质重构心肌间质重构M有炎性刺激激发免疫反应有炎性刺激激发免疫反应,M有瓣膜病变所致血流动力学改变有瓣膜病变所致血流动力学改变M有心肌内血管内膜增生引起缺血性病变有心肌内血管内膜增生引起缺血性病变,这些综合因素所致心肌细胞本身及细胞外基质出现这些综合因素所致心肌细胞本身及细胞外基质出现病理性改变病理性改变结构改变具体表现结构改变具体表现p间质纤维过度增生、间质纤维过度增

12、生、p小血管壁增厚、管腔狭窄、小血管壁增厚、管腔狭窄、p周围有增生纤维结缔组织包绕伴炎细胞浸润周围有增生纤维结缔组织包绕伴炎细胞浸润p心肌细胞有肥大及萎缩也有坏死性变化心肌细胞有肥大及萎缩也有坏死性变化p以二尖瓣关闭不全为主心肌中则以心肌细胞肥大为主以二尖瓣关闭不全为主心肌中则以心肌细胞肥大为主,p以二尖瓣狭窄为主心肌中则以心肌细胞萎缩为主以二尖瓣狭窄为主心肌中则以心肌细胞萎缩为主胶原变化胶原变化p心肌的胶原主要是心肌的胶原主要是I 型、型、III 型胶原型胶原, 分布于心分布于心肌细胞之间及结缔组织间质中。肌细胞之间及结缔组织间质中。I 型型胶原的张力胶原的张力及回弹决定着及回弹决定着心肌舒

13、张和收缩的僵硬度心肌舒张和收缩的僵硬度; III 型型胶原分子与胶原分子与心肌的延伸性心肌的延伸性有关有关, 具有维持心室几具有维持心室几何构型的作用。何构型的作用。p心肌少量心肌少量I 型胶原的增加明显增加了心肌的僵硬型胶原的增加明显增加了心肌的僵硬度度, III 型胶原的增加可增加心室的顺应性型胶原的增加可增加心室的顺应性, 胶原胶原类型比例的变化导致了相应的结构和功能的改变类型比例的变化导致了相应的结构和功能的改变pI 型型/III 型型 心肌顺应性心肌顺应性能量代谢及利用障碍能量代谢及利用障碍lATP生成及储存减少生成及储存减少lATP的的“妙用妙用”l是一种重要的内源性扩血管物质是一

14、种重要的内源性扩血管物质lATP 有明显的扩张肺动脉血管的作用有明显的扩张肺动脉血管的作用6肺动脉高压肺动脉高压利用障碍利用障碍l心肌收缩蛋白是心肌收缩与舒张功能的直接承担者心肌收缩蛋白是心肌收缩与舒张功能的直接承担者,人类心脏胚胎人类心脏胚胎发育过程中发育过程中,心室肌中同时含有心室肌中同时含有VMLC-1、VMLC-2及及AMLC-1、AMLC-2 ,出生后一年左右出生后一年左右,AMLC-1 及及AMLC-2 完全消失。完全消失。lRHD 心衰患者心室肌发现有心衰患者心室肌发现有61. 54 %患者心室肌中同时出现患者心室肌中同时出现AMLC-1、AMLC-2 两种肌球蛋白轻链亚型的表达

15、两种肌球蛋白轻链亚型的表达l由于成人心肌细胞属无分化功能细胞由于成人心肌细胞属无分化功能细胞,正常情况下蛋白的合成速度正常情况下蛋白的合成速度较慢较慢,当心脏处于超负荷状态时当心脏处于超负荷状态时,很多蛋白转为胎儿型及成人型同工很多蛋白转为胎儿型及成人型同工蛋白蛋白,同时代偿了由于同时代偿了由于VMLC-1、VMLC-2含量下降所造成的心肌舒含量下降所造成的心肌舒缩功能的降低缩功能的降低,参与了心衰的代偿过程参与了心衰的代偿过程,但研究表明但研究表明,AMLC-1、AMLC-2 两种收缩蛋白的出现两种收缩蛋白的出现并未使并未使RHD 患者的心肌收缩功能有患者的心肌收缩功能有明显的改善。明显的改

16、善。RHD 心衰时压力、容量负荷的增加及心肌收缩力的下降导致心衰时压力、容量负荷的增加及心肌收缩力的下降导致的室壁应力的增加是刺激机体异位合成同工蛋白的重要因素之一的室壁应力的增加是刺激机体异位合成同工蛋白的重要因素之一教材提出：肌球蛋白重链MHC的研究不足以说明ATP酶活性的降低兴奋收缩兴奋收缩-偶联障碍偶联障碍o 肌浆网摄取、储存、释放肌浆网摄取、储存、释放Ca2+能力（略）能力（略）o Ca2+内流障碍内流障碍o Ca2+与肌钙蛋白结合障碍与肌钙蛋白结合障碍o 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T (cTnT ) 释放入血液循环是心肌释放入血液循环是心肌细胞损伤的高灵敏和高特异性的标志，可能与长期

17、细胞损伤的高灵敏和高特异性的标志，可能与长期瓣膜病变瓣膜病变, 致心腔压力增大、心肌内血管间隔增大、致心腔压力增大、心肌内血管间隔增大、心肌部分变性、纤维化及出现小块的非邻近区域的心肌部分变性、纤维化及出现小块的非邻近区域的心肌坏死有关心肌坏死有关o 用于早期诊断用于早期诊断肺动脉高压及高血压肺动脉高压及高血压血流动力学血流动力学细胞因子的调控细胞因子的调控l 一般认为：血流动力学改变所致一般认为：血流动力学改变所致肺静脉血回流受阻和压力升高反射性引起肺小动脉痉挛肺静脉血回流受阻和压力升高反射性引起肺小动脉痉挛, 肺动肺动脉内压力升高脉内压力升高; 反复的肺小动脉痉挛和高压导致血管壁纤维组反复

18、的肺小动脉痉挛和高压导致血管壁纤维组织增生织增生, 管腔变窄使肺动脉高压转变为持续性管腔变窄使肺动脉高压转变为持续性l 现在观点：现在观点：缺氧、药物和血流动力学异常等因素使肺血管壁细胞间缺氧、药物和血流动力学异常等因素使肺血管壁细胞间的生长调控发生改变的生长调控发生改变, 成纤维细胞、平滑肌细胞增生成纤维细胞、平滑肌细胞增生, 胶胶原和弹力纤维合成异常增多沉积原和弹力纤维合成异常增多沉积, 导致肺血管壁增厚、管导致肺血管壁增厚、管腔狭窄腔狭窄, 非肌性肺小动脉数目减少非肌性肺小动脉数目减少, 而肌性肺小动脉数目而肌性肺小动脉数目增多增多, 肺血管的阻力明显增加肺血管的阻力明显增加肺动脉高压产

19、生机理肺血管病理分级肺血管病理分级细胞因子细胞因子l 患患CHF 时时,心排血量减少心排血量减少,外周血流量减少外周血流量减少,组织器组织器官缺血缺氧官缺血缺氧,细胞内酸中毒细胞内酸中毒,以及大量自由基和炎以及大量自由基和炎症细胞因子的释放症细胞因子的释放,造成机体内环境稳态的破坏造成机体内环境稳态的破坏,进而使血管内皮损伤和功能紊乱。进而使血管内皮损伤和功能紊乱。l ET-1 是体内目前所知最强的内源性缩血管活性肽，是体内目前所知最强的内源性缩血管活性肽， 可使可使血管收缩血管收缩、局部缺血局部缺血。l vWF 的主要功能是的主要功能是促进血小板与血管壁的粘附促进血小板与血管壁的粘附,lbF

20、GF、VEGF 等细胞生长因子及血管内皮细胞、血管周细等细胞生长因子及血管内皮细胞、血管周细胞在风心病心肌中参与间质血管的改建胞在风心病心肌中参与间质血管的改建 细胞因子调控循环链细胞因子调控循环链血管收缩血管收缩局部缺血局部缺血ET-1vWF血小板血小板黏附加重黏附加重 CHF加重加重心律失常及房颤心律失常及房颤瓣膜病损及心脏扩大瓣膜病损及心脏扩大心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧窦房结、传导束病变机理机理高儿茶酚胺血症高儿茶酚胺血症,儿茶酚胺升高儿茶酚胺升高,可可使细胞内使细胞内CAMP 升高升高, 加重心律加重心律失常失常.左室扩大常伴心肌代偿性肥厚及心肌缺左室扩大常伴心肌代偿性肥厚及心肌缺血血,

21、使心肌细胞电不稳定并干扰正常细胞电活动,易形成某种形式的折返环低钾低钾可使心肌细胞静息电位增加,动作电位和不应期延长,增加了心肌的电不稳定性,使折返性心律失易发生。房颤左房内径扩大左房内径扩大二尖瓣口二尖瓣口面积面积左房平均压升高左房平均压升高 胞外胞外B-AR 激动剂激动剂(儿茶酚胺儿茶酚胺) +B-AR B-AR 被激活被激活 与与Gs 蛋白结合蛋白结合 激活激活G 蛋白蛋白 激活激活AC ATP 水解生成水解生成cAMP 调节心肌收缩与舒张调节心肌收缩与舒张 病理情况下病理情况下, B-AR 复合体每一组成部分的功能改复合体每一组成部分的功能改变变, 将会影响整个将会影响整个B-AR复合

22、体的信息传递能力复合体的信息传递能力, 从而影响心肌的舒缩功能。从而影响心肌的舒缩功能。 研究发现在扩张型心肌病患者研究发现在扩张型心肌病患者充血性心力衰竭充血性心力衰竭时时, 心肌心肌B-AR 失敏失敏神经体液的调节其他诱因其他诱因情绪因素情绪因素感染感染不良生活习不良生活习惯惯其他过度劳累过度劳累症状机制与体检结果间的对应二尖瓣狭窄体检二尖瓣狭窄体检心尖部心尖部S1 亢进亢进,开放拍节开放拍节(OS) ,在在OS 之后有之后有舒张期杂音。舒张期杂音。WHY？ 左房高压左房高压,使得二尖瓣在关闭之前使得二尖瓣在关闭之前,处于最大开处于最大开 放状态放状态,左室收缩时左室收缩时,二尖瓣从最大开放状态二尖瓣从最大开放状态关关闭闭,使使S1 亢进。有亢进。有S1 亢进的二尖瓣狭窄亢进的二尖瓣狭窄,通常提通常提示瓣膜狭窄还不那么严重。在收缩期前示瓣膜狭窄还不那么严重。在收缩期前,左房收左房收缩缩,冲向二尖瓣血流可能使冲向二尖瓣血流可能使S1 亢进加强。亢进加强。症状对应心尖部隆隆样舒张期杂音(DM)l血流在心脏收缩时由左室向左房的返流,所以以往也将关闭不全的杂音称为返流性杂音心衰心衰无糖尿病史无糖尿病史小动静脉破裂小动静脉破裂水钠潴留水钠潴留 排除代谢性酸中毒排除代谢性酸中毒咳血痰咳血痰小便次数增多小便次数增多症状症状 机制机制直接