《妇产科学》专科课件24、不孕症

1、不孕症与不孕症与辅助生殖技术辅助生殖技术教学目的n掌握不孕症定义和辨证论治n熟悉不孕症的病因n熟悉不孕症的治疗思路相关知识n健康育龄妇女受孕率调查：婚后1年受孕率20%25%3个月 45%60%6个月 60%70%9个月 75%80%1年内 80%85%2年内 90%3年内 95%n女性卵巢发育成熟，有定期排卵和正常月经，并产生女性激素，表示性功能成熟，进入生育期，前后可持续30年。n女性的生育能力1415岁开始，至1820岁趋于成熟。n生育能力最强时期2124岁，最佳生育年龄2529岁。n以后生育能力缓慢下降，35岁后迅速下降，45岁后很少有再受孕的。n男性生育能力最强年龄2425岁，最佳年

2、龄2535岁。 概论概论n不孕症不孕症n定义定义n原因原因n检查与诊断检查与诊断n治疗治疗n辅助生育技术辅助生育技术 (ART) n宫腔内人工受精宫腔内人工受精 ( IUI)n试管婴儿试管婴儿 (IVF-ET)n单精子胞浆注射单精子胞浆注射 (ICSI) n配子输卵管移植配子输卵管移植 (GIFT)不孕症定义不孕症定义 无避孕正常性生活无避孕正常性生活2年未妊娠者年未妊娠者 (世界卫生组织世界卫生组织, 1年年 )原发不孕原发不孕 : 从未妊娠者从未妊娠者继发不孕继发不孕 : 有过妊娠而后未避孕连续有过妊娠而后未避孕连续2年不孕年不孕者称为继发不孕。者称为继发不孕。nWho1975年规定2年，

3、1994年修订为1年。目前，国外许多国家定为1年。根据我国国情定为1年较适宜。n我国提倡晚婚晚育，因此主张对于结婚年龄30岁以上的，如果1年内夫妇同居未避孕不孕者，男女双方应到医院作不孕症的有关检查，但暂不作不孕症诊断。女性生殖道解剖女性生殖道解剖女性女性 ovary 卵巢卵巢fallopian 输卵管输卵管 uterus 子宫子宫cervix 宫颈宫颈Vagina 阴道阴道女性生殖生理女性生殖生理n1. 下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴内分泌调节卵巢轴内分泌调节 Femal Male ( H-P-O) (H-P-T) GnRH GnRH FSH,LH FSH,LH E/P T 4. 3.输卵管

4、输卵管 2. 卵巢周期性排卵卵巢周期性排卵 5. 宫颈宫颈 6. 下生殖道下生殖道下丘脑下丘脑卵巢卵巢垂体垂体子宫子宫卵巢卵巢4.子宫子宫原因原因 原因原因 百分率百分率女方因素女方因素 25-37 %男方因素男方因素 8-22 %男女双方男女双方共同因素共同因素 2138 %不明原因性不明原因性免疫因素免疫因素 10 % 1.下丘脑功能失调下丘脑功能失调 2. 垂体功能不足垂体功能不足 3. 卵巢因素卵巢因素 (外周性缺陷外周性缺陷) 4. 其他因素其他因素:甲状腺、肾上腺功能失调甲状腺、肾上腺功能失调排卵障碍排卵障碍下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢盆腔因素盆腔因素 1. 输卵管因素输卵管因素

5、最常见原因最常见原因 损伤，阻塞，损伤，阻塞， 粘连粘连 2. 子宫因素子宫因素 子宫发育异常，子宫内膜异常，子宫发育异常，子宫内膜异常， 肿瘤肿瘤 3. 宫颈因素宫颈因素 宫颈炎症，宫颈发育异常宫颈炎症，宫颈发育异常 4. 外生殖道因素外生殖道因素 炎症，外阴阴道发育异常炎症，外阴阴道发育异常男方因素男方因素 1. 精液异常精液异常u先天发育异常先天发育异常u慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病u感染性因素感染性因素 2. 精子运送受阻精子运送受阻 3. 免疫因素免疫因素 4. 内分泌功能障碍内分泌功能障碍 5. 性功能异常性功能异常 男女双方共同因素男女双方共同因素 1. 缺乏性生活基本知识缺乏性

6、生活基本知识 2. 心理因素心理因素 3. 免疫因素免疫因素u不明原因性不孕夫妇中占不明原因性不孕夫妇中占10u同种免疫同种免疫u自身抗体自身抗体 检查和诊断检查和诊断n初诊初诊n初诊最关键初诊最关键n不孕为夫妇共同问题不孕为夫妇共同问题n男方需同时就诊男方需同时就诊n病史采集病史采集: 包括男女双方包括男女双方n诊疗计划指导诊疗计划指导检查检查n病史采集病史采集n女方女方n体格检查体格检查n双合诊双合诊n三合诊三合诊n实验室检查实验室检查n影像辅助检查影像辅助检查n男方男方n体格检查体格检查n实验室精液检查实验室精液检查 监测排卵的方法监测排卵的方法n黄体生成素监测黄体生成素监测: 黄体生成

7、素峰黄体生成素峰 后后2436小时出现排卵小时出现排卵n基础体温基础体温: 简便简便, 低廉低廉, 有排卵者体温呈双相型有排卵者体温呈双相型n黄体中期黄体酮峰值黄体中期黄体酮峰值: 3ng/mLn经前期不适经前期不适: 95% 表现表现n粘液变化粘液变化: 粘稠且多孔粘稠且多孔, 无羊齿状结晶无羊齿状结晶n超声监测超声监测: 成熟成熟卵泡直径卵泡直径 18-22 mm, 后陷凹积液后陷凹积液 精液分析正常值精液分析正常值精液量精液量 2.0 mL精子浓度精子浓度 20 x 106 /mL活力活力 50 %正常形态正常形态 15 %白细胞白细胞 1x106 /mLData from WHO, 1

8、999 注：注： 1. 精子形成周期 74 天 2. 男性精液参数可有不同 3. 精液分析异常至少重复1次 检查与诊断检查与诊断 初诊初诊病史病史体格检查体格检查月经不调月经不调无排卵无排卵 子宫输卵管造影子宫输卵管造影或宫腔镜或宫腔镜异常子宫异常子宫检查正常检查正常子宫输卵管造影子宫输卵管造影输卵管阻塞输卵管阻塞异常精液异常精液分析分析无排卵无排卵 输卵管因素输卵管因素不明原因不明原因子宫因素子宫因素男性因素男性因素进一步检查及治疗进一步检查及治疗 女方因素治疗原则女方因素治疗原则 原因原因 治疗治疗 诱导排卵诱导排卵 输卵管成形术输卵管成形术 显微外科手术显微外科手术 药物或手术药物或手术

9、 免疫抑制免疫抑制 无排卵无排卵输卵管因素输卵管因素解剖学因素解剖学因素免疫因素免疫因素精子缺乏精子缺乏遗传疾病遗传疾病手术后手术后上述无效上述无效辅助生育技术辅助生育技术(ART) 原因不明原因不明 诱发排卵诱发排卵-1-1 1.氯米芬氯米芬 2.促性腺激素治疗适应症促性腺激素治疗适应症: u促性腺激素分泌不足促性腺激素分泌不足u性腺功能不全性腺功能不全u垂体功能不全垂体功能不全 尿促性素尿促性素HMG: FSH 75 IU/LH 75 IU 3.绒毛膜促性腺腺激素绒毛膜促性腺腺激素HCG : 5000-10000 IU; 诱发排卵诱发排卵-2-24. 促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放

10、激素激动剂(GnRH-a a)： 诺雷德、诺雷德、 达必佳、达菲林达必佳、达菲林 、抑那通、抑那通5.溴隐停：溴隐停：无排卵伴高催乳激素血症者无排卵伴高催乳激素血症者 辅助生育技术辅助生育技术(ART) (ART) n宫腔内人工授精宫腔内人工授精 ( IUI)n体外受精与胚胎移植体外受精与胚胎移植(IVF-ET)n单精子卵泡浆注射单精子卵泡浆注射(ICSI)n配子输卵管移植配子输卵管移植(GIFT) 人工授精人工授精( IUI) ( IUI) n适应症适应症: 1.男性因素不孕男性因素不孕 2. 心理因素心理因素 3.不明原因性不孕不明原因性不孕 4.基因缺陷基因缺陷n类型类型: 1.丈夫精子

11、人工受精丈夫精子人工受精 (AIH); 2.供体精子人工受精供体精子人工受精 (AID); n方法方法: 宫颈插管，于宫腔内置入宫颈插管，于宫腔内置入0.3 ml经清洗、筛选及浓缩的经清洗、筛选及浓缩的 精液精液体外受精与胚胎移植体外受精与胚胎移植(IVF-ET) (IVF-ET) n适应症适应症 1. 输卵管因素输卵管因素 2.子宫内膜异位症子宫内膜异位症 3.不明原因性不孕不明原因性不孕 4.宫腔内人工受精失败宫腔内人工受精失败 5.免疫因素免疫因素n方法方法: 1. 超排卵超排卵: COH, GnRH-a/a/FSH(HMG)/HCG; 2. 卵泡抽吸卵泡抽吸 3. 筛选精子受精筛选精子

12、受精 4. 实验室内受精卵培养实验室内受精卵培养 5. 受精卵宫腔内复位受精卵宫腔内复位单精子卵泡浆注射单精子卵泡浆注射 (ICSI)n显微操作技术显微操作技术n适应症适应症: 1. 男性因素不孕男性因素不孕: 附睾阻塞附睾阻塞, 少弱精少弱精, 逆行射精逆行射精 2. IVF 失败失败n精子手术收集精子手术收集 for ICSI: 1.经皮附睾精子抽吸术经皮附睾精子抽吸术(PESA) 2.经皮睾丸精子抽吸术经皮睾丸精子抽吸术(TESA) n并发症并发症: u染色体组型异常染色体组型异常u其他基因缺陷其他基因缺陷配子输卵管移植配子输卵管移植(GIFT) (GIFT) n适应症适应症: 1. 不

13、明原因性不孕不明原因性不孕 2. 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 3. 宫腔内人工受精失败宫腔内人工受精失败 4. 卵巢早衰卵巢早衰 5. 免疫因素免疫因素n方法方法: 1. 诱发超排卵方法同诱发超排卵方法同 IVF-ET; 2. 注射注射HCG 3. 经腹腔镜吸抽卵泡经腹腔镜吸抽卵泡 4. 精子与卵子混合精子与卵子混合 5. 回输至输卵管内受精回输至输卵管内受精辅助生育技术并发症辅助生育技术并发症n多胎妊娠多胎妊娠n产前子痫产前子痫n卵巢过激综合征卵巢过激综合征(OHSS) n早产早产n出生低体重出生低体重n长期影响（情绪，社会，精神）长期影响（情绪，社会，精神） 卵巢过度刺激综合征（卵巢过度

14、刺激综合征（OHSSOHSS）n原因原因: 1. HCG注射引起注射引起 2. 血管内皮生长因子血管内皮生长因子 3. 高雌激素水平高雌激素水平 4. 炎性介质与细胞因子炎性介质与细胞因子n病理生理学机制病理生理学机制: 局部及全身毛细血管通透性增加局部及全身毛细血管通透性增加n临床表现临床表现: 1. 腹部不适腹部不适, 恶心恶心, 呕吐呕吐, 疼痛疼痛 2. 胸腔渗出胸腔渗出, 胸痛胸痛, 气急气急 3. 腹水腹水, 腹围增加腹围增加, 体重增加体重增加 4. 少尿少尿 5. 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭卵巢过度刺激综合征（卵巢过度刺激综合征（OHSSOHSS）n检查检查: 1. 全血细胞计数全血细胞计数, 肝功能肝功能, 尿素氮尿素氮 2. 凝血凝血 3. 胸片胸片 4. 阴道超声