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文档简介
1、 危重症是指危及生命的疾病状态,若不给予及时干预,患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊、门诊、病房,甚至在社区医院都有可能遇到危重患者,即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰 一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险; 另是因为小儿与成人不同,多不能准确表达不适,且器官功能储备有限,病情进展更难以预料和控制,易引发医患矛盾。 对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面 识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。 对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿,其危重病情明显,相对容易识别
2、; 而对“潜在危重症”的识别有一定难度,如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别,其病情可能短期内急转直下,导致严重后果。 1呼吸衰竭的识别:气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭,其临床特点是没有足够的通气和氧合。(1)呼吸频率和节律(2)呼吸作功(3)肺通气量(4)皮肤黏膜颜色 1、气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现,气促不伴有其他呼吸困难体征时,通常由肺外疾病引起,如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。 2、危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现,多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。1、作功增加主要表现为鼻扇和
3、吸气三凹征,见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。2、点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。3、小儿呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致,可增加气道压力,从而维持或增加功能残气量,出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足,常见于肺水肿、肺不张或肺炎时。1、通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。2、小儿胸壁较薄,呼吸音较成人易传导且容易听到,并且应该双侧对称。3、气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱,通气量不足;病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。1、在温暖环境中,心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致,黏膜、甲床、手
4、掌和足底呈红色。2、低氧血症或循环灌注差时,患儿皮肤苍白或灰暗,可出现花纹、手足或肢体发凉。1、各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。2、根据血压,可分为代偿性休克和失代偿性休克。3、代偿性休克时,虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征,但血压尚可维持基本正常;4、失代偿性休克时出现低血压。 识别休克的关键 是发现早期代偿性休克患者并及时处理。1、心率:小儿心输出量受心率的影响较每搏输出量大,心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。2、血压:血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时,机体通过增加心
5、率和心肌收缩力维持正常心输出量,代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时,就会出现低血压。小儿代偿功能较强,在疾病早期多不出现血压下降,因此低血压是出现较晚、且提示休克失代偿的体征。3、体循环灌注:因心动过速缺乏特异性,而低血压是休克的晚期表现,故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。 1、皮肤灌注减少也是休克的早期体征。 2、当心输出量降低时,皮肤从外周开始变凉,向近端扩展,皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩,皮肤灌注差。1、脑低灌注的I临床表现取决于缺血程度和持续时间。2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母,是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不
6、全的表现。2、小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级: 清醒(alert); 对声音有反应(responsive to voice); 对疼痛有反应(responsive to painful); 无反应(unresponsive)。3、持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。1、尿量是反映肾功能的良好指标2、正常小儿平均每小时尿量12 mlkg,每小时lmlkg常是肾灌注差或低血容量的表现。3、但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量,在休克早期的评估中不十分有用。4、院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。 医生在接诊时,按照儿童生命支持培训课程所推荐的快速评估方法
7、,可在30 S内辨别出潜在或已经存在的呼吸衰竭、休克和将要发生的心跳呼吸停止1、指在接触患儿的数秒钟内,完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估。2、主要对患儿做出外观、呼吸和循环状态的最初判断。3、外观包括:孩子看上去“好”或“不好”,能否交流,可安慰性,意识水平,体位,肌张力,是否有与年龄相称的反应性。4、呼吸评估:有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等。5、循环状态的评估包括:有无皮肤颜色异常或出血。按照ABCDE的顺序,快速评估心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度。A(airway)-气道:判断是否清洁、通畅;B(breathing)一呼吸:检查呼吸频率、节律、呼吸费力
8、程度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度;C(circulation)一循环:需同时评估心血管功能和终末器官灌注情况;D(disability)一脑功能:使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表,结合瞳孔对光反射,评估患儿意识水平;E(exposure)一暴露:去除衣服仔细观察有无外伤,触摸肢体,测体温。 初级评估完成后,需分辨出威胁生命的情况,如:气道完全或严重梗阻;呼吸停止,呼吸明显费力或呼吸减慢;不能触及脉搏,灌注差,低血压,心动过缓;意识障碍,无反应;严重低体温,大出血,感染性休克时出现淤斑或紫癜,急腹症伴腹胀等,并迅速采取相应治疗措施。按照助记词sAMPLE的顺序询问病史,进行全面查体。1、S(signs and symptoms)-疾病发生时的症状和体2、A(aHer舀es)一过敏史;3、M(medications)一用药史;4、P(past medical history)一过去史(包括有无严重基础疾病,外科手术史以及预防接种史等);5、L(1ast meal)一前一次进食情况(进食时间和性质)6、E(event)一场景(包括疾病或损伤发生时的场景,出事地点的危险性,从发病到开始评估期间所给予的治疗等)。二级评估的目的是尽量寻找引发心、肺和神经功能障碍的病因。 条件允许时,尽早进行实验室、影像学等
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