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文档简介
1、“7.23”“7.23”甬温动车追尾事故甬温动车追尾事故给我们的安全警示给我们的安全警示王建华 “7.23”甬温动车追尾事故的情况大家都已经了解了不少,虽然现在事故的原因还没有彻底调查清楚,但是,既然事故发生了就一定有它的道理。不管最终的原因如何,它都会对我们的安全管理工作产生一定的警示作用。 从事故后的报道中可以看出,对于动车和高速列车存在的安全隐患各级领导都是清楚的,中央领导和国务院曾经多次要求铁道部必须确保高铁的运行安全。按照常规:铁道部领导肯定也会多次要求各铁路局必须确保安全;各铁路局肯定也会多次要求所属机务段、总调度室等部门必须确保安全;所属部门肯定也会制定相应的安全管理制度,如当列
2、车出现故障时“铁路系统的调度和应急沟通制度”等,采用一些确保安全的技术保障措施如“自动闭塞系统”、“自动防撞系统”等。所以,铁路部门的上上下下肯定都认为一定不会出现事故。既然各级领导都很重视,都在提要求,为什么还会发生事故呢?安全事故又会对企业产生那为什么还会发生事故呢?安全事故又会对企业产生那些影响呢?些影响呢?例一、吉化例一、吉化“2005.11.13”特大爆炸特大爆炸事故及事故及松花江特别重大水污染事件松花江特别重大水污染事件: 2005年11月13日下午2时至3时左右在中国吉林省吉林市中石油所属的吉林石化公司101双苯厂一个化工车间发生的连续爆炸,有5人死亡,另有1人失踪、2人重伤、2
3、1人轻伤,数万居民紧急疏散。爆炸导致松花江江面上产生一条长达80公里的污染带,主要由苯和硝基苯组成。污染带通过哈尔滨市,该市经历长达五天的停水,是一起工业灾难。 事故处理结果:事故处理结果:国家环保总局局长解振华因污染事件提出辞职,获国务院批准12月5日,中国石油天然气集团免去吉林石化分公司总经理、党委书记于力的职务。双苯厂厂长申东明、苯胺二车间主任王芳也被免职,接受调查。712月6日,吉林市主管安全及环保工作的副市长王伟被发现死于家中,死因未明。爆炸后,王伟曾赴现场指挥抢险救灾,并向媒体强调该次爆炸并没有造成污染。812月9日,哈尔滨二十多家饭店和浴池联名起诉吉林石化公司。联名起诉书代表黑龙
4、江人民要求吉林石化负责治理松花江的清污费用,并赔偿各企业、商户在哈尔滨大停水期间造成的损失。92006年11月,国务院同意给予中石油集团公司副总经理、党组成员、中石油股份公司高级副总裁段文德行政记过处分,给予吉化分公司董事长、总经理、党委书记于力、吉化分公司双苯厂厂长申东明等9名企业责任人员行政撤职、行政降级、行政记大过、撤销党内职务、党内严重警告等党纪政纪处分;同意给予吉林省环保局局长、党组书记王立英行政记大过、党内警告处分,给予吉林市环保局局长吴扬行政警告处分。10例二、例二、2010年年7月月16日大连输油管日大连输油管道爆炸事故。道爆炸事故。 2010年7月16日晚间18时左右,大连新
5、港附近中石油一条输油管道起火爆炸。事故未造成人员伤亡,但大连附近海域至少50平方公里的海面被原油污染。为什么我们总是听到中石油出事故,较少为什么我们总是听到中石油出事故,较少听到中石化出事故:听到中石化出事故: 原因就是由于中石油原因就是由于中石油12.2312.23开县天然开县天然气井喷事故造成了重大人员和财产损失,气井喷事故造成了重大人员和财产损失,国家安监局将中石油列为了安全重点监管国家安监局将中石油列为了安全重点监管企业,至今无法脱身。企业,至今无法脱身。 2003年12月23日夜,重庆市开县高桥镇,由川东石油钻探公司承钻的中国石油天然气集团公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井在
6、起钻时,突然发生井喷,富含硫化氢的气体从钻井喷出达30米高程,失控的有毒气体随空气迅速扩散,导致在短时间内发生大面积灾害。事故造成243人死亡、4000多人受伤,疏散转移6万多人,9.3万多人受灾。 6名被告人均犯重大责任事故罪被判刑,中国石油天然气集团公司总经理马富才引咎辞职。 所以一旦出了事故:所以一旦出了事故:百姓很遭殃,影响很恶劣。领导很生气,后果很严重。百姓很遭殃,影响很恶劣。领导很生气,后果很严重。 现在,我们继续从安全管理的角度来探讨7.23甬温动车追尾事故发生的主要原因。一、一、HSE管理体系回顾管理体系回顾 1、为什么要建立、为什么要建立HSE管理体系?管理体系? 风险是时时
7、刻刻的存在着,发生了事故后果又很风险是时时刻刻的存在着,发生了事故后果又很严重,所以要采取有效的措施来防范风险,减少严重,所以要采取有效的措施来防范风险,减少事故的发生,于是就推广了事故的发生,于是就推广了HSE管理体系。管理体系。 建立建立HSE体系的目的(也就是安全管理的目的)体系的目的(也就是安全管理的目的)就是为了就是为了降低风险降低风险,减少事故的发生。,减少事故的发生。 现在来看看事故发生的几个阶段:现在来看看事故发生的几个阶段: 存在存在风险风险 引发引发事件事件 发生发生事故事故 造成造成重大重大人员伤亡人员伤亡和和财产损失财产损失及及恶劣的影响恶劣的影响 (1)风险风险:就是
8、存在发生特定危害事件的可能性及后果,它是客观存在的。如:动车追如:动车追尾。尾。无论本次事故发不发生都是客观存在的无论本次事故发不发生都是客观存在的。 (2)事件事件:可能导致事故的情况,但没有造成伤害、死亡或损失。如:以往可能就有过因受到雷击等原因造成动如:以往可能就有过因受到雷击等原因造成动车停车的情况,但因为措施的当没有产生严重车停车的情况,但因为措施的当没有产生严重的后果。事件是发生事故的苗头的后果。事件是发生事故的苗头 (3)事故事故:已经造成了死亡、疾病、伤害等发生的情况。防范事故的办法:防范事故的办法: 风险识别(危害识别)风险识别(危害识别)消减措施消减措施 认真实认真实施施
9、避免事故避免事故 实际上我们日常生活中往往都是这样做的。实际上我们日常生活中往往都是这样做的。 例如:出去喝酒例如:出去喝酒 理想的状态是理想的状态是: 风险识别风险识别(有可能喝醉等)(有可能喝醉等)消减措施消减措施(不喝、(不喝、少喝、只喝啤酒及中途逃跑等)少喝、只喝啤酒及中途逃跑等)认真实施认真实施(坚决按照原则办)(坚决按照原则办)避免了事件或事故的发避免了事件或事故的发生生(没有喝多,安安全全的回家了)(没有喝多,安安全全的回家了) 可能发生的情况:可能发生的情况: A A哥们、安全状态哥们、安全状态: :认识到有可能喝醉(风险识别) 消减措施(父母嘱咐别喝、老婆教育少喝、领导要求不
10、行就喝啤酒等)认真实施(在家听父母的、出门听老婆的、酒桌上听领导的)避免了事件或事故的发生(皆大欢喜) B B哥们、发生了事件:哥们、发生了事件:认识到有可能喝醉(风险识别) 消减措施(父母嘱咐别喝、老婆教育少喝、领导要求不行就喝啤酒等)实施不严格实施不严格(本来控制的挺好,最后架不住哥们劝喝醉了)发生了事件(话多了、摔跤了,没有负伤,被送回家了) C C哥们、发生了事故:哥们、发生了事故:认识到有可能喝醉(风险识别)消减措施(父母嘱咐别喝、老婆教育少喝、领导要求不行就喝啤酒等)实施不严格实施不严格(该喝就喝,来者不拒,最后喝醉了)发生了事故(话多了、没有人管、摔跤把腿摔断了然后住院了) 本次
11、动车追尾事故就是因为虽本次动车追尾事故就是因为虽然认识到了风险,但没有把风险然认识到了风险,但没有把风险控制好造成了控制好造成了D3115临时停车事临时停车事件,事件发生后又因为应急处理件,事件发生后又因为应急处理混乱最终演变成了重大事故混乱最终演变成了重大事故。2、什么是、什么是HSE管理体系?管理体系? HSE管理体系是一种管理体系是一种(在事前对风险进行分析,确定其自身活动可能发生的危害和后果,从而采取有效的防范手段和控制措施防止其发生,以便减少可能引起的人员伤害、财产损失和环境污染的)有效管理有效管理模式。模式。3、HSE管理体系的主要内容管理体系的主要内容 领导承诺、方针目标和责任
12、组织机构、职责 风险评价和隐患治理 承包商承包商和供应商的管理和供应商的管理 装置(设施)设计与装置(设施)设计与建设建设 运行与维修维修 变更管理和应急应急管理管理 检查和监督事故的处理和预防审核、评审和持续改进。 二、依据二、依据HSE管理体系来剖析管理体系来剖析7.23事故原因事故原因 1、事故发生在HSE体系的那个环节?(逐条分析) 从事故发生的情况分析,问题主要出在以下环节: 一一是承包商和供应商的设备缺陷是承包商和供应商的设备缺陷(信号控制系统不正常、车辆的自动警示系统不工作等,承包商是中国铁路通信信号集团); 二是装置设计存在缺陷二是装置设计存在缺陷(用于保证一个区间只存在一列动
13、车的车辆的有线自动闭塞设备没有起到应有作用); 三是维修环节问题:三是维修环节问题:停电后修理人员自认为很快就可以修好,没有及时向总调度室汇报。 四是应急管理形同虚设四是应急管理形同虚设:对于遭遇雷电造成动车停电的事件,铁路部门肯定早就有应急处置预案,比如:如何尽快抢修并保证区间的闭塞,动车司机如何与总调度室保持多种联系以便确保不出现追尾等。比如当D3115出现故障停车时,“应急沟通制度”里肯定有司机必须及时与总调度室联系的规定,即使其它专用通讯设备都出现了故障,最起码还有手机吗。但是,一切都没有发挥作用。2、在这四个环节里,为什么会出现、在这四个环节里,为什么会出现问题?问题? 为了消除已经
14、识别出的各种安全风险,在安全管理体系的每一个环节实际上都有一套制度、规定和程序。 比如:为了安装上合格的设备,铁路部门一定有一套完善的承包商管理规定,但结果是:因为种种原因(此处删去一百个字,原因你懂的)花费数亿元安装的信号系统存在缺陷、自动报警系统工作不正常; 为了保证装置设计是安全有效的,一定也有检测和实验标准,但结果是:为了献礼、为了遮丑搞大跃进,不按照规定的时间调试车辆,国外的高铁必须不载客试运行6-9个月,而京沪高铁只试运行了一个月。 另外,应急维修管理办法,临时停电应急预案等也一定是完善的,但是,肯定没有认真的执行。 为什么会出现问题,结论: 安全管理体系是完善的,规定、制度也是切
15、实可行的,但安全管理体系是完善的,规定、制度也是切实可行的,但制度是靠人来执行的,再完善的制度制度是靠人来执行的,再完善的制度人人不去好好的执行,不去好好的执行,那么一切就都是浮云了。那么一切就都是浮云了。 总而言之,是总而言之,是贯彻制度的人贯彻制度的人出现了问题。出现了问题。三、三、7.23甬温动车追尾事故对中心甬温动车追尾事故对中心安全工作的启示安全工作的启示 前面我们对7.23甬温动车追尾事故发生的原因进行了分析,从中也受到了很多的启示,那就是: 找准重点监管环节,抓好现场、管好承包商,扎找准重点监管环节,抓好现场、管好承包商,扎扎实实落实好各项安全制度扎实实落实好各项安全制度。 1、
16、结合中心安全工作实际找准重点监管环节 领导承诺、方针目标和责任组织机构、职责 风险评价和隐患治理风险评价和隐患治理承包商承包商和供应商的管理的管理 装置(设施)设计与建设 运行与维修变更管理和应急管理检查和监督事故的处理和预防审核、评审和持续改进。 在HSE管理体系的各个环节中,对于中心的安全工作影响较大的主要是现场的风险评价和隐患治理现场的风险评价和隐患治理及承包商的管理承包商的管理两项。2.如何把这两项工作抓好如何把这两项工作抓好(1 1)加强作业现场的风险识别)加强作业现场的风险识别(危害识别):(危害识别):本着“一切事故都是可以预防的一切事故都是可以预防的”原则,通过危害识别找出危害
17、因素,采取正确有效的防范措施,把事故消除在萌芽状态。(2)采取有效的措施来确保承包商按照要求办采取有效的措施来确保承包商按照要求办理各项安全资料理各项安全资料为了确保承包商都能够按照中心的要求准备并提供各项安全资料,一方面要为承包商提供“安全资料办理告知书安全资料办理告知书”和资料样本让他们知道该准备什么资料,同时业务部门要严格把关,安全部门要严格审核,通不过安全部门审核的承包商业务部门不退押金。只要业务部门和安全科相互配合,就可以有效的确保承包商按照要求办理各项安全资料。 (3 3)、落实好)、落实好“重点现场双重监管制度重点现场双重监管制度”和和“重点现重点现场领导带班制度场领导带班制度”
18、确保现场安全规定的执行确保现场安全规定的执行 各种安全管理制度主要是要靠安全科和业务部门的同志来落实的,不能事事都靠领导。领导的职责就是提出要求,指明方向,具体的现场工作还是要靠基层的同志门来做。既然领导安排咱们管这个事情,咱们就要扎扎实实的落实好落实好“重点现场重点现场双重监管制度双重监管制度”和和“重点现场领导带班制度重点现场领导带班制度”以确保现场各项以确保现场各项安全规定的执行安全规定的执行,保证安全,保证安全,让领导放心。绝不能因为咱们做具体工作的同志不负责任而出现事故,影响中心的大局。 (4 4)、要密切关注需要特殊作业的零星物资和设备发)、要密切关注需要特殊作业的零星物资和设备发货现场的安全隐患货现场的安全隐患在中心的日常工作中,零星物资和设备的发货几乎是天天存在的。其中,需要动用吊车、抓管机、氧气切割等
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