儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件

1、 儿童幽门螺旋杆菌感染 中西医结合诊治新进展HP感染现状感染率高：在全球自然人群的感染率超过50%。在亚洲地区，中国内地、香港、越南、印度儿童HP的感染率分别60%、50%、40%、70% 。 50成人患者HP感染在儿童期获得，儿童是易感人群，且难以去除，反复发作，可能终身存在。危害大：HP与上胃肠道疾病密切相关，慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织样(MALT)恶性淋巴瘤。世界卫生组织已经把HP列为胃癌的头号致癌因子。耐药现象严重：甲硝唑耐药达60-70%，克拉霉素耐药达20- 38%，左氧氟达30-38%。重视程度高：四次国际共识、四次国内共识、二次亚太共识、 2021年北美

2、/欧洲儿童胃肠病及肝病和营养学会的共识、2007加拿大儿童HP感染处理共识。 内 容23相关疾病5根除HP适应症及推荐强度6HP特性14 HP相关检测中医认识7 感染源及感染途径感染相关因素幽门螺杆菌的发现1979年，病理学医生罗宾沃伦在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。1981年，罗宾沃伦与消化科临床医生巴里马歇尔合作，他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现,这种细菌还存在于几乎所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和

3、约一半胃癌患者的胃黏膜1982年4月，巴里马歇尔终于从胃黏膜活检样本中成功培养和别离出了这种细菌。1984年4月，他们的成果发表于在世界权威医学期刊?柳叶刀?上。 可以说Hp的发现和研究，把胃肠疾病的诊断与治疗水平推上了一个新的台阶。2005年度诺贝尔生理学和医学奖授予这两位科学家。 巴里马歇尔 Barry J. Marshall 1951年9月30日出生 罗宾沃伦J. Robin Warren 1937年6月11日出生幽门螺杆菌特性幽门螺杆菌是革兰氏阴性，是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长，宽。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长，对热敏感，

4、但对酸、碱抵抗力较强 HP病是后天传染的，这一点已是各国学者的共识 主要是人；非人灵长类动物传染源及途径 口与口；粪与口;污染的水源；消毒不合格的胃镜感染的相关因素国家种族经济文化卫生程度年龄大小12岁10岁8岁 6岁4岁感染的相关因素-年龄目前认为Hp感染主要是在儿童期获得的，我国北京、上海、广州的流行病学调查资料显示儿童HP感染率5.7%45.2%。出生较早的较出生迟的个体具有更容易获得Hp感染的危险。%27.78%31.11%45.33. %14岁%而且随着年龄增加而递增。IgA在儿童期防止HP感染中起着重要的作用母乳中IgA被摄入后能在消化道粘膜外表去除外来微生物或随食物吞咽下的抗原T

5、haras在冈比亚研究发现，生后第一年未获得HP感染的婴儿的母乳特异性IgA滴度较感染婴儿的母乳中高24倍，说明了人乳通过抗体依赖机制在防止HP感染上起重要作用感染HP的母亲其高浓度的特异性IgA能大大减少婴儿的HP感染几率，但是难以防止第二年以后的感染，原因可能与母婴的密切接触及断乳有关牛的初乳中富含IgA也能在f防止HP感染中起重要的作用发 病 机 制 Hp确实切致病机制尚不清楚 ，除了细菌的毒力因素外，宿主的免疫反响，环境的影响，也起着一定的作用。正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。幽门螺杆菌是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。参与Hp致病的因子很

6、多,按其致病机理及特点可分成4类发 病 机 制 与Hp定植有关的致病因子; 与炎症和免疫损伤有关的致病因子; 其它致病因子; 以损伤胃黏膜为主的致病因子;发病机制Hp呈螺旋形,具鞭毛结构,可在黏液层中自由活动,并与黏膜细胞紧密接触,直接侵袭胃黏膜;产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨,过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等,可破坏胃黏膜;细胞毒素(Cytotoxin)可致细胞空泡变性;Hp抗体可造成自身免疫损伤。 幽门螺杆菌 - 检测方法侵入性-胃镜活检： 1.尿素酶试验(RUT)2.胃黏膜直接涂片染色镜检3.胃黏膜组织切片染 色4.细菌培养检测方法非侵入性：1.尿素呼气试验2.粪便Hp抗原检测3

7、.经证实有效的血清Hp抗体检测 幽门螺杆菌 - 检测方法 胃黏膜活检组织快速尿素酶试验：本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。但检测结果受取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。在使用铋剂、氨苄西林、H2受体拮抗药治疗后尿素酶试验的敏感性明显降。HP在胃内呈“灶性分布，依靠取活检方法可能造成假阴性结果，建议至少同时取2块组织进行检测胃窦和胃体各1块，可以提高检测敏感性。细菌培养难度较高，不易普及。幽门螺杆菌 - 检测方法尿素呼气试验具有快速、可靠、平安无痛苦的优点，敏感性为9598%，特异性为98100%，适合大规模流行病学调

8、查。但呼气试验仅能提供Hp存在的信息，而不能区分消化道疾病，无法代替胃镜检查，不能作为有上消化道病症儿童的最初评价方法；需要特殊的检测设备，患者必须服用同位素标记的试剂。 c14检测有同位素辐射，孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜做此试验。c13是一种无放射性的同位素，对人体无伤害，但需要价格昂贵的质谱仪进行检测 。幽门螺杆菌 - 检测方法血清学检查，主要检测血清抗HpIgG抗体，可以用来初筛患者是否有Hp感染，但不能区分患者是既往感染还是现症感染。粪便抗原检测：依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类，经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作平安、简

9、便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。 HP感染检测-现症感染依据符合下述3项之1：胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项 中任1项阳性;13C或14CUBT阳性;HpSA抗原检测阳性或血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。HP感染检测本卷须知对于已服用PPIs的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶、尿素呼气试验或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清学检测；近期服用过抗生素、抑酸药，以及消化性溃疡出血、胃黏膜萎缩、胃恶性肿瘤患者可推荐使用经证实有效的血清学检测

10、诊断Hp感染； Hp铲除后的复查Hp铲除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方能说明铲除成功，复查时推荐使用UBT或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测。除非有特殊情况，抗Hp感染治疗后没有必要再检测创伤性的。对所有治疗的胃溃疡或有并发 症的十二指肠溃疡患者推荐胃镜复查和活检。那些患儿需要做HP检查？慢性胃炎、消化性溃疡者应常规检测HP；MALT淋巴瘤，尽管发病率很低，一旦诊断，常规检测HP；有消化不良病症的儿童不推荐常规检测HP，仅在病症严重不能排除器质性疾病并影响治疗判断时建议检测HP；根治HP感染后复查； 对那些有消化性溃疡家族史和胃癌家族史的儿童，目前并不主张常规筛查HP？H

11、P感染消化溃疡胃炎再发性腹痛胃癌肠型弥漫型贫血ITP过敏性紫癜MALT淋巴瘤小儿HP感染与疾病关系慢性胃炎 活动性胃炎HP感染率 93.75% 非活动性胃炎HP感染率 61.25% 有不同程度的消化不良病症临床，表现的轻重程度不 一，且病程迁延。主要表现有反复腹痛，无明显规律性，通常在进食后加重。疼痛部位不确切，多在脐周。幼儿腹痛可不典型，仅表现哭闹不安和正常进食行为改变，年长儿病症似成人，常诉上腹痛，其次有嗳气、恶心、上腹部不适、反酸。进食硬、冷、辛辣等食物或受凉、气温下降时，可引发或加重病症，局部患儿可有乏力、消瘦及头晕，伴有胃糜烂者可出现黑便。体征多不明显，压痛部位可在中上腹或脐周，范围

12、较广泛。消化性溃疡 儿童感染了Hp发生慢性胃炎，但是很少进展到胃溃疡，儿童的消化性溃疡主要是十二指肠溃疡。1 0岁以下的儿童很少出现原发性胃溃疡，大多数儿童的胃溃疡为继发性，主要由于压力和药物因素所致，常常表现为急性出血。在婴儿，溃疡病的首发病症可以表现为穿孔。十二指肠溃疡患儿的Hp感染率90% %-100% 高于胃溃疡患儿20%。提示胃溃疡患儿的病因更趋向于继发性。而且这种溃疡一般不会慢性化或者反复发作。 消化性溃疡 临床表现各种各样，不同的年龄病症差异较大。婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育缓慢等。学龄前期：此期

13、腹痛病症明显，多位于脐周呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐反酸、贫血与上消化道出血也较常见。学龄期：随着年龄递增临床表现与成人接近，病症以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或反酸、嗳气或慢性贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。铲除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。HP感染与再发性腹痛又叫复发性腹痛，是指儿童在3个月以内至少有3次的腹痛发作。约10%-15%学龄前期和学龄期儿童发生RAP。临床上可分为功能性和器质性两大类。器质性再发性腹痛占10%，常见的疾病有慢性便秘、肠道寄生虫病、过敏性腹痛、幽门螺旋杆菌感染。有文献报道54%RAP患儿HP

14、阳性，抗HP治疗可使RAP 病症缓解功能性再发性腹痛的特点多见于5岁以上儿童，男女之比为3：5，此类患儿性格忧虑，情绪紧张、压抑、渴望被保护；腹痛反复发作可每周、每月发作12次，可自行缓解，腹痛发作以晨起多见，常于空腹或进餐时突然加重；疼痛部位主要在脐周，也可在腹部其他部位，腹痛为痉挛性或绞痛性，同时伴有恶心、呕吐、出汗、食欲不振、便秘或腹泻等病症，常影响小儿正常活动，在发作间隙期那么表现正常；体检腹部多无压痛，或不固定压痛，无腹膜刺激征；化验血、尿、粪及肝功能等均无异常；常规解痉止痛治疗得不到理想疗效。胃 癌 HP感染在胃癌发生过程中作用，已被证，HP感染使患胃癌的危险增加了倍，如果没有HP

15、感染，至少有35%-89%的胃癌不会发生。 Hp感染 胃炎 萎缩性胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃 癌HP感染与胃MALT淋巴瘤 MALT淋巴瘤可以发生于胃部、眼眶、肠道、肺、甲状腺、腮腺、皮肤、软组织、膀胱、肾和中枢神经系统。它有时以新生的肿块为表现，在常规影像学检查中被发现，或表现为一些局部病症诸如胃部淋巴瘤的上腹部不适。 胃MALT淋巴瘤是一种低度恶性肿瘤，铲除Hp后可获得完全应答。铲除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。HP感染与肠道外疾病贫血一些难治性的缺铁性贫血，铲除HP感染后 贫血得到纠正。 可能是由于HP感染引起的胃、十二指肠溃疡合并消化道出血; HP感染引起的

16、萎缩性胃炎可使胃酸分泌减少，从而影响铁的吸收和转运; HP在生长过程中需要消耗铁质，造成铁的相对缺乏，引起缺铁性贫血。HP感染与肠道外疾病 特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、荨麻疹 尤其发疹时伴有腹痛或平时有腹痛者，有可能HP感染是诱发本病的主要原因之一。 幽门螺杆菌本身和其代谢产物的慢性持续性刺激，会激发机体产生一系列免疫反响，出现过敏性紫癜的临床病症，同时幽门螺杆菌感染也会削弱胃黏膜屏障功能，增加机体与消化道内食物、药物、病原体等变应原的接触时机，放大过敏反响的程度。大多数HP感染儿童是无病症的，正常儿童中HP检出率为30%不推荐对Hp感染患者的无病症配偶和家庭成员，包括儿童进行治疗铲除

17、治疗-铋剂四联疗法123铋剂枸橼酸铋220mg Bid早晚饭前服PPI奥美拉唑20mg Bid早晚饭前服2种抗菌药物饭后服鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效故推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7d方案。铋 剂因铋可有少量吸收，故不宜长期使用，一般用药时间不超过8周为宜。由于过量胶态铋剂能引起急性肾功能衰竭，故严重肾功能不全忌用该药。临床应用时需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。铋剂平安性的荟萃分析说明，在铲除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反响相比，仅粪便黑色铋剂颜色有差异，提示短期1-2周服用铋剂有相对高的平安性。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方

18、案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法P P I PPI可抑制胃黏膜壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，降低抗生素降解，抑制Hp的生长，与抗生素联用时可增强抗生素的疗效。 从全球首个质子泵抑制剂PPI奥美拉唑于1987年在瑞典上市后，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等PPI也相继问市。它们的化学结构近似，具有共同特点。在酸性胃液中很不稳定，与胃酸接触易于破坏，故口服制剂必须外裹保护膜前方可服用。抗菌药物组成方案 阿莫西林1000mg,日2次+克拉霉素500 mg, 日2次；阿莫西林+左氧氟沙星500 mg, 日1次或200 mg, 日2次;阿莫西林+呋喃唑酮100mg,日2次;四环素+

19、甲硝唑(100mg,日2次或3次或呋喃唑酮 对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案 克拉霉素+左氧氟沙星;克拉霉素+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;克拉霉素+甲硝唑。 药物剂量 阿莫西林 5075mg/Kg/d (羟氨苄青霉素 甲硝唑 25-30mg/Kg/d 替硝唑 呋喃唑酮 6-10mg/kg/d 克拉霉 15-20mg/kg/d 铋剂 6-8mgkg/d 奥美拉唑 兰索拉唑 国际上新推荐的铲除方案包括序贯疗法：前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d伴同疗法：同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑和左氧氟沙星三联疗法PPI+左氧氟沙星+阿莫西林序贯疗法与标

20、准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反响，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否那么不推荐伴同疗法。补救治疗4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高铲除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反响等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗。如初次治疗失败可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。在铲除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不

21、容易产生耐药可重复应用；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药原那么上不可重复应用对从胃镜检查患儿胃黏膜中别离的菌株敏感性和耐药性检测，结果显示，儿童HP对克拉霉素耐药率18.2%，甲硝唑耐药率31.8%，阿莫西林耐药率9.1%，且有多重耐药菌株。评估铲除治疗的风险-获益比儿童中铲除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡和缓解病症。对无病症或仅有非特异性轻微病症的儿童，出于预防人生后期并发症消化性溃疡或恶性肿瘤目的进行的铲除治疗,可延迟至今后有更平安的治疗选择时进行。如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10 d或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。

22、在这种情况下，需要再次评估铲除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等或有胃癌家族史者，铲除Hp获益较大。 铲除治疗后的判断铲除治疗后的判断应在铲除治疗结束至少4周后进行，首选方法为UBT。符合下述3项之1，可判断为Hp铲除：13C或14CUBT阴性;HpSA检测阴性;基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。根据已经得到的证据， 彻底铲除后成人Hp再 感染不常见。在儿童再 感染率可能较高。本卷须知强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反响、铲除适应证、伴随疾病等

23、。铲除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔23个月;告知铲除方案潜在的不良反响和服药依从性的重要性。探索中的其他措施联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可减轻或消除铲除Hp治疗所致肠道微生态失衡，是否可提高铲除率尚待研究。胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高Hp铲除率的作用，但如何组合铲除方案，尚有待更多研究验证。胃黏膜保护剂秘剂：胶体次枸橼酸德诺、枸橼酸铋钾丽珠得乐、胶体果胶铋维敏硫糖铝：替普瑞酮：施维舒替普瑞酮是币占烯 的衍生物，其主要直接增加粘液分泌和促进

24、细胞再生的胃黏膜保护剂 瑞巴派特：属抗氧化剂。动物实验说明瑞巴派特可以去除黏膜上皮细胞内自由基 ，对中性粒细胞产生 的O有显著抑制作用，对羟自由基 -OH也有去除作用 ，可以抑制 Hp与化学趋化因子产生 。可通过抑制胆汁酸对 肖黏膜 的损伤 作用 ，增加前列腺素的合成 。铝碳酸镁：达喜；其他：如麦滋林一S 、思密达、三叶肤等，锌制剂如醋氨己酸锌。 中医的研究-病机“邪之所凑，其气必虛。HP属中医“邪气范畴，脾胃虛弱是HP感染并引起疾病的前提之一。HP感染，导致机体发生气滞、郁热、血瘀等病理变化，相应的表现出各种证型。早期以邪实为主，故多见肝气犯胃、肝胃郁热等，随着病情开展，病邪深入，正气损伤，

25、脾虛不运，湿浊中阻，证型以脾虛湿热、脾胃虛寒、寒热夹杂多见，到后期热伤胃阴，久病入络那么以胃阴缺乏、胃络瘀血为主。多数研究说明，HP感染以脾胃湿热证多见，慢性胃病患者实证、热证的感染率要高于虛证、寒证。中医的研究-治疗中医治疗HP感染手段多样，疗效明显，有单味中药、中药复方、中成药、辩证论治、专家经验、针刺、注射、中西医结合等疗法。单味中药：抗 HP 目前存在两大观点，一是主张清热解毒为主，一是主张扶正祛邪为主。而多数试验说明清热解毒在抗 HP 治疗中更具优势。王绪霖等认为清热解毒药以黄芩、黄连、大黄、黄柏、地丁等为代表；补益药以五味子、白芍、黄芪、艾叶、豆蔻、远志、金樱子等为代表；温中行气药以玫瑰花、高良姜、山楂、厚朴、枳实等为代表。以上 3 类中药的抑菌作用呈递减趋势。陈芝芸等黄连、黄芩具有高度抑菌作用，大黄、地榆、马鞭草有中度抑菌作用许艺等：黄连抑菌作用最强，其次是大黄、黄芩、大青叶 王氏等测定：高度敏感有黄连；中度敏感为黄芩、大黄、丹参、吴茱萸、玄胡、大青叶、甘草、地榆；低度敏感为陈皮、马鞭草、虎杖、玄参、枳壳、桂枝、柴胡、知母、黄柏、连翘、生地、川朴、白芨、三七、丹皮、旋覆花、党参、白芍、石斛、枸杞中医中药的研究中药复方：是临床最常用的抗 HP 治疗方式，复方抗