支气管镜检查术前准备ppt1

1、支气管镜术前准备支气管镜术前准备并发症及处理并发症及处理支气管镜检查适应症支气管镜检查适应症1.1.不明原因咯血不明原因咯血: :结核？肿瘤？炎症？结核？肿瘤？炎症？2.2.不明原因慢性咳嗽：结核？肿瘤？异物？不明原因慢性咳嗽：结核？肿瘤？异物？3.3.不明原因局限性喘鸣：气道狭窄？不明原因局限性喘鸣：气道狭窄？4.4.不明原因声音嘶哑：气道内新生物？不明原因声音嘶哑：气道内新生物？5.5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞痰中发现癌细胞或可疑癌细胞6.6.肺部肿块查因肺部肿块查因支气管镜检查适应症支气管镜检查适应症7.7.肺不张查因肺不张查因8.8.疑有气管支气管裂伤或断裂疑有气管支气管裂伤或断裂9

2、.9.疑有气管食管瘘疑有气管食管瘘10.10.肺部感染性疾病病因学诊断肺部感染性疾病病因学诊断11.11.支气管异物诊断与治疗支气管异物诊断与治疗12.12.肺癌手术前评估肺癌手术前评估支气管镜检查适应症支气管镜检查适应症13.13.清除气道异常分泌物清除气道异常分泌物14.14.局部止血，放疗，化疗局部止血，放疗，化疗15.15.引导气管插管引导气管插管16.16.气道内介入治疗气道内介入治疗17.17.机械通气时气道管理机械通气时气道管理 支气管镜检查禁忌症支气管镜检查禁忌症相对性禁忌症相对性禁忌症1.1.活动性大咯血，建立人工气道活动性大咯血，建立人工气道 ？2.2.严重心肺功能障碍严重

3、心肺功能障碍3.3.严重心律失常，高血压严重心律失常，高血压4.4.全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭5.5.不能纠正的出血倾向不能纠正的出血倾向6.6.严重上腔静脉阻塞综合症：喉头水肿？严重上腔静脉阻塞综合症：喉头水肿？严重出血？严重出血？支气管镜检查禁忌症支气管镜检查禁忌症相对性禁忌症7.7.新近发生心肌梗死或有活动性心绞痛新近发生心肌梗死或有活动性心绞痛8.8.疑有主动脉瘤疑有主动脉瘤9.9.气道部分狭窄，估计支气管镜不易通过：气道部分狭窄，估计支气管镜不易通过： 引起严重通气受阻？引起严重通气受阻？10.10.尿毒症：活检严重出血？尿毒症：活检严重出血？11.11.严重肺动脉高压：活检严

4、重出血？严重肺动脉高压：活检严重出血？12.12.多发性肺大疱多发性肺大疱术前准备一、检查器械准备二、术前患者检查三、患者准备四、术者准备一、器械准备1.1.支气管镜消毒，检查室消毒支气管镜消毒，检查室消毒2.2.影像系统，光源影像系统，光源3.3.给氧，负压系统给氧，负压系统4.4.活检钳活检钳5.5.心电、血氧监护设备心电、血氧监护设备6.6.气管插管，心肺复苏相关抢救药品气管插管，心肺复苏相关抢救药品和器械和器械二、术前检查1.病史，血压，心肺体检，过敏史2.胸片，CT3.出凝血时间，血小板计数4.疑有COPD的患者肺功能检查5.肺功能重度下降FEV140预计值和(或)SaO2：93，应

5、测定动脉血气6.肝功能，肝炎标志物检查7.心电图三、患者准备1.1.书面告知相关风险，并签署知情同意书书面告知相关风险，并签署知情同意书2.2.患者明白检查目的，过程与风险患者明白检查目的，过程与风险3.3.检查过程须有家属陪同，以便医患间的沟通检查过程须有家属陪同，以便医患间的沟通 4.4.检查前检查前4 4h h开始禁食，前开始禁食，前2 2h h开始禁饮水开始禁饮水 5.5.术前镇静，止咳术前镇静，止咳6.6.麻醉麻醉: :利多卡因；全麻？利多卡因；全麻？7.7.机械通气？机械通气？8.8.建立静脉通道建立静脉通道 9.9.基础疾病症状控制：基础疾病症状控制：COPD,COPD,哮喘哮喘

6、支气管镜患者方面支气管镜患者方面怎样获得患者的理想配合怎样获得患者的理想配合以简明的语言描述操作程序以简明的语言描述操作程序局部麻醉（利多卡因）局部麻醉（利多卡因）语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者镇静药镇静药全身麻醉全身麻醉支气管镜检查与咳嗽支气管镜检查与咳嗽支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽支气管镜操作中怎样减少或消除咳嗽咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突咳嗽主要出现于进入主气管，触及隆突/大的嵴突大的嵴突（叶分支处）、上叶及中叶时（叶分支处）、上叶及中叶时避免触及气道壁避免触及气道壁局部麻醉局部麻醉语言麻醉语言麻醉快速检查快速检查镇咳药（阿片类）镇

7、咳药（阿片类）镇静药镇静药特殊患者准备预防性使用支气管舒张剂 :COPD,哮喘。支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其INR降至25以下。支气管镜检查的镇静和麻醉1、如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约25h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药

8、物。2、行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。3、行咽喉部麻醉时，24的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。4、经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在82 mgkg (按体重70kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。四、术者准备1.1.规范培训规范培训2.2.熟悉病情熟悉病情3.3.阅片阅片4.4.精心护理精心护理5.5.检查过程中，至少要有检查过程中，至少要有2 2位助手配位助手配合，其中合，其中1 1位必须是专职护士。位必须是专职护士。医务人员防护1所有医务

9、人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。2在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。3对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。4医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。5. 接受有关患者护理、感染控制、器械清洁等知识的培训。 感染感染/发热发热发热是由肺泡发热是由肺泡 巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起有报道有报道TBLB后后15的患者有发热，但没有一例血培养阳的患者有发热，但没

10、有一例血培养阳性。经性。经TBNA后后10出现发热，同样血培养阴性出现发热，同样血培养阴性.不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2)支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗： 1030，与灌洗液的用量有关，与灌洗液的用量有关很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道报道检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达查过程中菌血症发生率达6.5。一般不需要预防性使用抗生素一般不需要预防性使用抗生素脾切除患者、心瓣膜修补、心

11、内膜炎病史者在检查前要预脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗防性给予抗生素治疗支气管镜检查并发症1.喉头水肿，严重支气管痉挛2.误吸3.缺氧4.出血5.气胸，纵隔气肿6.术后发热，感染支气管镜检查并发症7.心律失常，心跳呼吸骤停8.肺水肿？9.麻醉药物过敏10.活检钳，毛刷折断11.低血糖12.气道烧伤并发症：喉头水肿与支气管痉挛原 因： 1.麻醉不充分 2.操作粗鲁 3.强过声门 4.病人紧张 5.基础疾病：哮喘？并发症：喉头水肿与支气管痉挛对 策： 1.充分麻醉 2.动作轻柔 3.控制哮喘 4.做好病人思想说服 5.对症处理，必要时停止操作并发症：误吸原 因

12、： 1.术后尽早进食 2.声带麻痹并发症：低氧原 因： 1.气管痉挛 2.吸引 3.基础疾病：COPD?气管狭窄？心脏病？ 并发症：低氧对 策： 1.供氧，纯氧？ 2.处理基础疾病 3.缩短检查时间 4.机械通气？并发症：出血原原 因：因： 1.动作野蛮，镜触管壁 2.活检，刷检 3.凝血功能不佳 4.基础疾病：肺高压 5.介入治疗损伤：激光？球囊？ 出血对策1.操作熟练2.注意凝血功能与基础疾病3.活检时选择合适部位，避开血管4.少量出血常见，无需处理 5.大于50m1咯血,局部注人1：20000肾上腺素于活检部位多可使出血停止6.如果发生大咯血，应立即给予垂体后叶素静注及抽吸，必要时用Fo

13、graty导管气球塞住出血区域。7.气管插管？8.外科手术？支气管镜下常用止血方法一、支气管灌洗法二、血管收缩剂三、局部凝血药四、支气管内阻塞一、支气管灌洗法止血方法：方法：经支气管镜注入4度左右的冷生理盐水,等待30至60秒后吸出,必要时反复灌洗,直至出血停止。止血机制止血机制: :局部降温,刺激气道黏膜感受器反射性引起肺血管收缩而止血。优点优点: :1.效果好；2.能同时明确出血部位,利于进一步治疗；3.简便,安全.二、血管收缩剂止血方法：方法： 1、经支气管镜注入2%-6%浓度的盐酸肾上腺素4度盐水,每次10-15毫升,随即反复抽吸,直至回收液变淡.2、观察各支气管开口,明确具体活动性出

14、血部位,局部再行灌注,直至出血停止.血管收缩剂止血止血机理止血机理 1.肾上腺素对肺血管强烈收缩作用。 2.与冷盐水协同作用。局部凝血药止血 1.凝血酶灌注止血 2.纤维蛋白原-凝血酶灌注止血 3.立止血灌注止血1、凝血酶灌注止血方法方法 镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,注入1000单位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升,观察数分钟,确定无出血后退镜。评价评价 1.尤其适用于中小量喀血 2.简单,安全,有效2、立止血灌注止血方法方法 镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,注入立止血2-6KV,观察数分钟,确定无出血后退镜。评评 价价 1.尤其适用于中小量喀血 2.简单,安全,有效3、纤维

15、蛋白原-凝血酶灌注止血方法方法 镜下明确出血部位后,对准出血支气管开口,先注入2%纤维蛋白溶液5-10毫升,然后灌注1000单位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升液,观察数分钟,确定无出血后退镜。评评 价价 1.尤其适用于大喀血 2.简单,安全,有效 凝血酶灌注止血形成血凝块支气管内阻塞止血双腔球囊导管止血法双腔球囊导管图片双腔球囊导管止血法方方 法法 1.确定出血部位后，将球囊导管通过支气管镜工作通道送至出血部位，缓缓退出支气管镜。 2.装上阀门系统，再次经口插人支气管镜达出血部位，确认球囊位置。 3.注入生理盐水使球囊膨胀至出血停止。 4.再次证实无出血后退出支气管镜，于耳翼处用丁型胶布 固定

16、导管。 5.如仍有出血，可经导管注入凝血酶200mg至出血的支气管。 6.每6-8h放空球囊液体15-30min，以防局部组织坏死 。双腔球囊导管止血图片出血病例1.1.男，男，4141岁岁2.2.咳嗽，发热咳嗽，发热1 1月月3.3.肝硬化肝硬化4.4.脾大脾大出血病例出血病例出血病例镜下见1.管腔通畅，分泌物不多管腔通畅，分泌物不多2.刷检刷检3.出血不止出血不止局部止血静脉止血药出血减少，患者仍咯血介入下支气管动脉栓塞术后无再咯血教训教训1.1.炎症？炎症？2.2.肝硬化？肝硬化？3.3.肺基础疾病？肺基础疾病？并发症：气胸原原 因因 1.活检，刷检 2.剧烈咳嗽 3.肺大泡 气胸对策：

17、1.充分麻醉2.盲检掌握部位与力度3.对弥漫性病变不宜在同一次检查中进行两侧肺活检，以防万一发生双侧气胸 4.弥漫性病变应避免在右中叶活检 5.检查前给予一定量的镇咳药6.注意基础疾病：肺气肿？肺大泡？哮喘？7.观察？置管？张力性气胸病例男，66岁诊断： 1.右中间支气管异物 2.高血压病 3.冠心病 4.脑梗塞异物来源异物来源1、反复呛咳史10年2、看电视，大笑，假牙脱落3、咳嗽，呼吸困难异物取出后1、较多脓性分泌物2、局部肿胀3、病灶部位盲检1.术后患者逐渐呼吸困难；2.听诊：双肺呼吸音清；3.呼吸困难进行性加重；3.急送急诊；4.患者呼吸窘迫；5.查体：右肺呼吸音消失；6.立即予大号针头

18、右侧胸腔刺入，高压气体喷出；患者症状迅速缓解查胸片：右侧气胸查胸片查胸片原 因 炎症？ 盲检？举例：纵隔气肿女性，64岁右上肺错构瘤半年电切术后患者觉颈痛，胸闷查胸片卧床休息，吸氧，抗炎后3天症状消失复查胸片纵隔气肿消失治疗后胸片病例女，22岁，咳嗽、咳痰、胸闷1年左肺不张左主支气管闭塞，先电切再球囊扩张术2天后复查支气管胸膜瘘？复查胸片置管引流数天后并发症：感染，发热原 因： 1.原有感染播散 2.内镜消毒不彻底，交叉感染 3.组织损伤感染感染/发热发热发热是由肺泡发热是由肺泡 巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起巨噬细胞释放的前炎症细胞因子引起有报道有报道TBLB后后15的患者有发热，但没有一

19、例血培养阳的患者有发热，但没有一例血培养阳性。经性。经TBNA后后10出现发热，同样血培养阴性出现发热，同样血培养阴性.不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（不进行支气管肺泡灌洗，一般很少发生发热（1.2)支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗： 1030，与灌洗液的用量有关，与灌洗液的用量有关很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的很少有支气管镜检查后刷检或活检的肺段发生严重感染的报道报道检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检检查后菌血症罕见，但最近的一项研究发现，支气管镜检查过程中菌血症发生率达查过程中菌血症发生率达6.5。一般不需要预防性使用抗生素一般不需要预防性使用抗生

20、素脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预脾切除患者、心瓣膜修补、心内膜炎病史者在检查前要预防性给予抗生素治疗防性给予抗生素治疗并发症：麻醉药物过敏 丁卡因发生率高对 策： 1.药物过敏史 2.用药量：成人利多卡因总用量应限制在 8.2 mgkg (按体重70kg的患者计算，2的利多卡因用量不超过29m1) 3.备急救药 4.心肺复苏？气管插管、切开？并发症：低血糖原 因： 1.术前禁食 2.糖尿病 3.激惹处 理： 推糖缓解并发症：心律失常与心跳骤停原 因： 1.基础心脏疾病 2.缺氧 3.操作粗鲁，时间长并发症：心律失常与心跳骤停对 策： 1.治疗基础病 2.操作熟练，动作快 3

21、.供氧 4.心电监护 5.严格掌握检查适应症并发症：插管过程中心跳骤停原 因： 1.原有严重器质性心脏病 2.麻醉不充分强行插管并发症：插管过程中心跳骤停 对 策: 1.立即退镜 2.心肺复苏 3.气管插管？病 例病例基本资料男，39岁主 诉：反复胸痛反复胸痛1 1周，咯血周，咯血3 3天。天。现病史：患者于患者于1 1周前在活动后开始出现胸痛，表现为周前在活动后开始出现胸痛，表现为胸前区游走性疼痛，并放射至背部，伴气促、大汗淋漓，胸前区游走性疼痛，并放射至背部，伴气促、大汗淋漓，持续约持续约1515分钟胸痛可缓解，症状反复发作分钟胸痛可缓解，症状反复发作. .5 5月月1616日晚患者在洗澡

22、时突然出现咯血，色鲜红，每口日晚患者在洗澡时突然出现咯血，色鲜红，每口1-51-5mlml不等，共有不等，共有1010余口，遂到某人民医院急诊就诊，余口，遂到某人民医院急诊就诊，予予“立止血立止血”止血等对症处理后症状好转。止血等对症处理后症状好转。我院急诊拟我院急诊拟“支气管扩张支气管扩张”收住我科。收住我科。 生命指征：生命指征：T T：36.836.8，P P：7070次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BpBp：134/88mmHg134/88mmHg，WtWt：77Kg77Kg，神志清晰，发育正常，营养良好。步态正常，自主体位，神志清晰，发育正常，营养良好。步态正常，

23、自主体位，检查合作。浅表淋巴结检查合作。浅表淋巴结 无肿大。无肿大。专科检查专科检查胸廓对称，肋间隙正常，呼吸运动正常，三凹征阴性。胸廓对称，肋间隙正常，呼吸运动正常，三凹征阴性。胸骨无压痛。语颤正常，无皮下捻发感。双肺叩诊无异胸骨无压痛。语颤正常，无皮下捻发感。双肺叩诊无异常，双侧呼吸音正常，左下肺可闻及少许湿性啰音，未常，双侧呼吸音正常，左下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心尖搏动有力，心率闻及胸膜摩擦音。心界不大，心尖搏动有力，心率7070次次/ /分，心律正常，心音有力，未闻及心脏杂音，未闻及分，心律正常，心音有力，未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音心包摩擦音. .辅助

24、检查：外院血常规：HGB 140g/L；WBC 9.70*109/L；N 0.622；我院急诊血常规：HGB 140g/L；WBC 8.65*109/L；N 0.683外院胸片：考虑慢支肺气肿，支扩伴继发感染，流感肺炎未排除，我院急诊胸片：考虑两下肺炎症，建议治疗后复查。辅助检查：我院急诊我院急诊D-D-二聚体：二聚体：329 329 ug/Lug/L；我院急诊生化：我院急诊生化：CK 307U/LCK 307U/L，CK-MB 3.9U/LCK-MB 3.9U/L，余心肌酶、肾功能、电解质大致正常。余心肌酶、肾功能、电解质大致正常。我院急诊凝血指标：我院急诊凝血指标：PT 15.3sPT 1

25、5.3s，APTT 36.7sAPTT 36.7s，FIB 4.20 g/LFIB 4.20 g/L，INR 1.18INR 1.18，PT-A 78%PT-A 78%。诊断：咯血查因：支气管扩张并感染？1.1.患者中年男性，反复胸痛患者中年男性，反复胸痛1 1周，咯血周，咯血3 3天天2.2.结合外院和我院急诊胸片结合外院和我院急诊胸片3.3.治疗，抗感染方面使用左氧氟沙星治疗，抗感染方面使用左氧氟沙星+ +阿米卡星阿米卡星4.4.必要时检查必要时检查CTCT住院胸部CTCT示：双上肺少许病灶考虑血液吸入肺泡。双上肺少许病灶考虑血液吸入肺泡。双肺未见明确支气管扩张，建议必要时双肺未见明确支气管扩张，建议必要时复查。双侧支气管动脉未见异常，未见复查。双侧支气管动脉未见异常，未见明确血管畸形。明确血管畸形。 咯血原因未明：支气管镜检查？按常规予吸氧。检查过程基本顺利，患者有些烦躁。检查时间3分钟。检查过程中监测SPO295以上。 支气管镜表现支气管镜表现检查后检查后2 2分钟，患者自诉头晕；分钟，患者自诉头晕；逐渐出现神志模糊，面色苍白，四肢湿冷；逐渐出现神志模糊，面色苍白，四肢湿冷；查体：双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率查体：双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率9292次次/ /分，心律不齐，可闻及早搏，心音低钝。分，心律不齐，可闻及早搏，心音低钝。立即让患者平卧，高流量吸氧