住院儿童的评估与筛查

1、住院儿童的营养筛查和营养评估 营养风险筛查Nutritional risk screeningNutritional risk screening 营养不良的定义由于能量、蛋白质和其他由于能量、蛋白质和其他营养素缺乏或者过剩引起营养素缺乏或者过剩引起的的，影响组织或者身体组影响组织或者身体组成（身体的外形、大小和成（身体的外形、大小和成分）、功能和临床结果成分）、功能和临床结果的一种不良状态的一种不良状态主要为了强调营养不良是主要为了强调营养不良是一种对身体组成和功能有一种对身体组成和功能有不利后果的疾病，而不仅不利后果的疾病，而不仅仅是身体外形上的改变仅是身体外形上的改变 -ESPEN住院病

2、人营养不良的发病率有基础疾病的患儿慢性营养不良发生率更高（44-64%）有先天性心脏缺损患儿中营养不良的发病率高达90%大部分入院时就存在营养不足，而且住院后营养不足进一步发展“Nutrition Day”项目（2006）-调查14474名住院患儿，30天后进行结果评价-结果不到一半的病人完成正常进餐-30天死亡率的上升与入院后食物摄入的下降有关 Hartman C. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012营养不良的危害感染发生率上升伤口愈合延迟并发症增加住院时间延长影响患儿成年后的健康和身体机能住院费用增加为预防营养不良，尤其是住院引起的营养不良以及并发症的

3、发生，早期发现营养不良风险是很有必要的，理想情况是住院时就进行风险筛查。营养风险营养风险筛查筛查营养评估营养评估制定营养制定营养计划计划实施营养实施营养计划计划重新评估重新评估计划更新计划更新营养地点营养地点评估评估患者监测患者监测营养支持营养支持停止停止出院计划出院计划 入院入院无营养风险无营养风险有营养风险有营养风险需在院治疗需在院治疗无需再住院无需再住院状况变化状况变化达到营养目标达到营养目标Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391营养评估指导营养计划营养风险筛查的目的：1.改善、至少是预防心理和生理功能的恶化2.减少疾病并发症的数量和严重性

4、3.加速疾病的恢复和缩短康复期4.减少资源的消耗：住院时间和处方量患儿营养筛查的工具理想的营养风险筛查工具-应该简单，快捷-营养筛查还应具有足够的敏感性-同时考虑患者所患的其他疾病的严重性有助于进行正确的判断-筛查的结果是可以审核的指标没有一个成人的营养风险表被证实可以适合儿童使用，儿童需要特殊的营养风险筛查工具国际上常见的儿童营养风险筛查工具儿科营养风险评分儿科营养风险评分（PNRS） Secker and Jeejeebhoy(2004)儿科主观全面营养评价儿科主观全面营养评价（SGNA） Sermet-Gaudelus(2000)儿科儿科Yorkhill营养不良评分营养不良评分（PYMS

5、） Gerasimidis K(2010)儿儿科科营养不良评估筛查工具营养不良评估筛查工具（STAMP） McCarthy H(2008)营养风险及发育不良筛查工具营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkid） Hulst JM(2010)儿科营养风险评分（PNRSPNRS）评分内容评分内容 - 食物摄入50% 1分 - 疼痛 1分 - 2级病理情况 1分 - 3级病理情况 3分评分结果评分结果 - 1 2分 中度营养风险 - 3分 高度营养风险特点特点 - 快速，运用简单 - 但研究没有描述实施的必须条件（人员的培训和资源） - 未描述在实践中的可靠性和可重复性儿科主观全面营养评价（SGN

6、ASGNA）评分内容评分内容-饮食摄入情况-体格检查：身高、体重以及最近变化-胃肠道症状发生的频率和持续时间-潜在的疾病状态特点特点：-该筛查工具发现营养不良的儿童有更高的感染发生率和更长的住院时间-是唯一一个将营养不良分类和临床结果相联系的筛查工具-但临床应用过于繁琐，费事-有较高的特异性，但敏感性低，更像是一种营养不良的评估工具儿科YorkhillYorkhill营养不良评分（PYMSPYMS）评分内容评分内容：每项最高2分 -BMI -近期体重丢失 -上一周减少的摄入量 -预计最近药物对营养状况的影响评分标准评分标准： 1分：中度营养风险 2分：高度营养风险缺点缺点：不同的评估者的筛查结

7、果相差较大重复性差必须对评估者进行专业培训 BUT目前，无住院患儿营养风险评目前，无住院患儿营养风险评估的标准方法估的标准方法住院患儿营养风险筛查的展望没有一种儿科的营养筛查工具得到大规模研究人群的证实。大部分的筛查工具没有和临床结果相联系，要作为普遍使用的筛查工具还是很困难的。希望产生一种易于接受和有询证依据支持的儿童营养风险筛查工具。营养风险评估Nutritional assessmentNutritional assessment儿童营养评估评估患儿的营养状况是营养治疗的第一步，是考察营养治疗效果的方法营养不良对儿童的损害涉及各个系统，营养评估对于儿童临床营养非常重要应该对每个经过营养筛

8、查，并认为有营养风险的住院患儿进行营养评估。患儿住院期间应进行定期的营养状况评估 - （中国儿科肠内外营养支持临床应用指南）理想的营养评估方法能够准确判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度预测营养不良机体并发症的发病率和死亡率预测营养相关并发症的发生准确的营养评估往往十分困难，现有的评估方法存在一定局限性目前仍缺乏较细致的参数，没有统一的儿科营养评估标准营养评估的内容 Anthropometric 人体测量 Biochemical 生化指标 Clinical 临床（情况） Dietary 膳食（调查） Enviroment 环境 Family information 家庭儿童营养评估膳食调

9、查膳食调查体格检查体格检查人体学测量人体学测量实验室检查实验室检查疾病史-现病史现病史：仔细观察有助于发现已存在的营养不良的各种 临床表现-既往史既往史： 潜在疾病史 使用药物和营养保健品-家族史家族史：患儿父母和家庭成员的疾病史-个人史个人史： 患儿的出生情况和母亲的妊娠史 患儿既往的体格测量数据膳食调查普通的膳食调查应该包括进食时间时间、食物种类种类及数量数量、是否进食困难进食困难等，据此可以做出数量上的判断。采用各种膳食调查工具，进行质量上的判断 - 种类：24h回顾法、37天回顾调查，定性定量食物频 率法 - 通过患儿的监护人或专业的保健人士提供的信息 - 需要营养学家参与 - 根据食

10、物成分表分析，定量计算（计算机软件）注意注意：“这种方法费时费力，因此仅用于必要时。这种方法费时费力，因此仅用于必要时。” 体格检查细致的体格检查应及时发现以下情况并判断-肌肉萎缩-毛发脱落-皮肤损害-水肿-微量元素、维生素缺乏-必需脂肪酸缺乏的体征必须脂肪酸缺乏人体所需的必须脂肪酸包括亚油酸、亚麻酸原因：有些TPN中不含脂肪乳剂（婴幼儿数天出现症状）症状： 眼内压下降最先出现 突出症状是面、胸部出现湿疹样皮炎 轻度腹泻、皮肤干燥、脱屑、脱毛和毛发粗糙、伤口愈合延迟预防和治疗： 输入LCT/MCT人体学测量身高（长）体重BMI头围胸围上臂围皮褶厚度握力人体成分分析检测能量消耗（代谢）身长和身高

11、2岁以下：采用婴儿身高测量板测量身长，数据精确到0.1cm2岁以上：采用身高测量仪测量身高，要求拖鞋，双眼平视，数据精确到0.1cm体重和头围体重 2岁以下：裸称 2岁以上：晨起空腹，排空大小便，单衫裤头围 2岁以下 前额中部经枕骨粗隆的最大径围 无弹性的软尺营养评估- -人体学测量中上臂围 经左肩峰至鹰嘴之间中点绕臂一周，3次，平均值 可作为6m至59m儿童独立的人体学评价指标 肢体水肿、腹水、使用激素者 标准 重度 11.5 cm，中度11.5-12.4cm，轻度12.5-13.4cm三头肌皮褶厚度 上臂自然下垂，肩峰与鹰嘴连线中点，左手拇指和食指中指将皮褶捏起，右手持卡钳在捏起部位下方1

12、cm处 测3次取平均值营养评估- -人体学测量握力 -简单，无创，费用低 -肌肉功能比肌肉重量更早发生改变 -预测术后并发症、住院时间、再入院、死亡率 -用于6岁以上儿童 -以识别有无营养不良存在，但无识别缺乏程度 暂无正常参考值人体成分分析人体成分分析仪人体成分分析仪导电性好的部位导电性好的部位=导体导体 导电性不好的部位导电性不好的部位=不良导体不良导体Body Weight 体重体重Lean Body Mass 去脂体重去脂体重 Conductor 导体导体Soft Lean Mass 瘦体重瘦体重Total Body Water 人体水分总量人体水分总量细胞内水细胞内水细胞外水细胞外水

13、Protein 蛋白质蛋白质Mineral矿物质矿物质Insulator绝缘体绝缘体 Fat Mass脂肪块脂肪块间接能量测定（代谢车）应用电脑通过测量呼出气体的体积及O2和CO2的浓度，同时测定周围空气中的O2和CO2的浓度，计算出能量消耗。还可连续测定能量消耗精确度较高实验室检验实验室检验维生素和矿物质的测定包括钙、磷、镁、铜、铁、锌、硒以及维生素B12、叶酸、脂溶性维生素（VitA、VitD、 VitE ）检测。特别是与原发病（克罗恩病、胰腺囊性纤维化）相关的可能需要重点检测，来评价相关维生素和矿物质的营养状态。病历分析例：本院小儿神经科性别：男 年龄：2周岁疾病诊断： 1.婴儿痉挛症婴儿痉挛症（1年半）2.支气管肺炎支气管肺炎（入院后感染） 评分：1分饮食状况：人体测量：WFA-Z、BMI-Z评分实验室检查：（入院次日） 白细胞：7.31 淋巴细胞绝对值：3.88 血红蛋白：133营养支持情况：普食：生酮饮食Z Z评分（标准差单位法）是目前进行学