椎管内麻醉操作规程

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use膅椎管内麻醉操作规程肁一、蛛网膜下腔阻滞螈局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支 配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。1.2.羇适应证与禁忌证蚂适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。膃禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失 调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿 刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。 老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。3.4. 膀麻醉前准备莆术前禁食、禁水6小时

2、。莂入室前肌注苯巴比妥钠 0.1克或安定 10 毫克。袀准备好急救器具及药品。5.6. 艿操作方法螅体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不 能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取 坐位，如“鞍麻”。膂穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于 腰3-4 棘突间隙或腰 4棘突。羂穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所 选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固 定皮肤，右手持腰穿针垂

3、直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组 织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次 阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛 网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。 也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开 1.5cm 处穿刺， 穿刺针向中线倾斜， 与皮肤成 75 度角对准棘突间孔方向进针， 经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧 带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败 的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般 10-30 秒 注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平 卧位。莇调节平面 :影响麻醉平面的因素很多 ,如体位、

4、用药剂量、 浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、 斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。 其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻 痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面 越高。一般头低位不超过 15 度，麻醉平面上升至所需高度时， 即将头端放平，注药后 15 分钟阻滞平面固定。膅常用局部麻醉药 袃布比卡因等比重液： 0.5 布比卡因 0.5-2.5ml ； 肃布比卡因重比重液： 0.5 布比卡因 1-2.5ml 加入 10 葡萄糖液 1ml ； 蝿地卡因重比重液： 1丁卡因、 10 葡萄糖液和 3麻 黄碱各1ml，配制成1 : 1 ：

5、1溶液共计3m1 ;蚄视手术需要和病情给予腰麻剂量。4.5. 蚃意外与并发症的预防及处理袀低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过 高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速 度 ， 吸 氧 ， 麻 黄 素 10mgiv ， 合 并 心 率 减 慢 阿 托 品 0.25mg-0.5mgiv。袈呼吸抑制： 麻醉平面超过 T4 甚至更高， 导致肋间肌麻痹， 胸式呼吸受限。 平面超过 C4 则可致膈肌麻痹， 腹式呼吸限制。 处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼 吸，同时支持循环。莈恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧

6、、纠正低血压。 内脏牵拉反应应予哌替啶 25mg-50mg 或曲马多 50-75mg 或喷他佐新 30mg 或特耐 40mg 氟哌利多 2.5mg iv ，莃头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头 痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇 静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症 处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症 状者应加大抗生素剂量。袂尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针灸、引导排尿，必要时导尿。6.7. 芀监测螇麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测

7、无 创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻 醉平面退至 T6 以下才能送回病房。膄二、硬膜外腔阻滞虿将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔， 使相应节段脊神经根阻 滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔 阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药， 称连续硬膜外麻醉。1.2. 荿适应证与禁忌证膆适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA镇痛与疼痛治疗等。袄禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍 性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、 血肿造成截瘫。3.4. 螀麻醉前准备蒇麻醉前用药： 苯巴比妥钠 0.1g 或安定 10mg im

8、 。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品 0.5mg im 。薆急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。5.6. 薅操作螂体位：同蛛网膜下腔阻滞衿选择穿刺点 :一般可选与手术切口中点相应的脊神经节 段作为参考。胸壁手术选择 T4-5 向头端置管，上腹部 T8-10 。 下腹部 T10-12 向头端置管， 下肢 T12-L1 向尾端置管或 L2-L3 向头端置管；腹、会阴手术： T12-Ll 向头置管联合 L4-L5 向 尾端置管。肅穿刺方法： 穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否 通畅完整和匹配。直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻 醉；换12号粗针破皮， 左手拇指固定皮肤， 右手持 16号或 1

9、8 号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互 拮抗，缓慢推进， 经棘上、棘间韧带进入黄韧带， 有坚韧感， 取出针芯，接 5ml 玻璃注射器，内含生理盐水约 1ml ，有少 许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力， 边进针，每次 2mm 左右，至针尖阻力消失 （有明显的落空感 ）， 注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液， 根据需要向头（尾）置管，保留导管34cm，退针，包扎穿刺 点；侧入法：穿刺点离中线 1cm，经皮肤、皮下组织，针 倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完 成穿刺后，改平卧位。莅判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带“阻力消

10、 失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显 （吸入水注法 ）。以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置 入通畅等。蕿诱导：开放静脉后注入局麻药液 3-5ml为试验剂量，观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻 药液直至达到手术要求范围，一般首次总量 10-15ml 。羈维持：根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量 及间隔时间。一般用量为首次量的 1/2-1/3 ，间隔 40-90 分钟。蒄常用药物剂量及浓度：高位硬膜外阻滞（穿刺点在T6以上）选择1 %利多卡因和0.1 %丁卡因混合液（内含1 : 20万 肾上腺素咸1 %利多卡因和0.25 %布比卡因混合液；中位 硬

11、膜外阻滞（穿刺点在T5T12之间）可选择1.3-1.6 %利多卡 因和 0.16-0.2 %丁卡因混合液 （内含 1 : 20万肾上腺素 ）或0.5 % 布比卡因液；低位硬膜外麻醉穿刺点在T12以下，药物可选择 2%利多卡因、 1.73% 碳酸利多卡因、 1%罗哌卡因、 0.75% 左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。7.8. 肅辅助用药及血管活性药物的应用蚁神经安定镇痛： 哌替啶 1mg/kg 和氟哌利多 0.05mg/kg, 在手术野消毒或进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面 确切后即给予。芀咪唑安定：可增强镇静作用，咪唑安定1mg-2mg iv遇呼吸抑制， SpO 2下降，应给予

12、吸氧。膈血管活性药物：诱导完成后，宜加快输液速度，常规抽 好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显，可给予麻黄 素10mgiv，若出现心率减慢，可给予阿托品0.25-0.5mg iv 若出现心率、血压同时较大幅度下降可同时给予麻黄素 10mg 、阿托品 0.25-0.5mg iv 。为预防胆囊、胆道、子宫、 前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予 阿托品 0.5mg iv 。9.10.薂注意事项：螂遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。蒈置管超过 10cm 遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。薇每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血

13、液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素 的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更 换间隙穿刺或更换麻醉方法。莂待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动。葿胸壁手术或平面较广的腹部手术， 尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧。薇麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。肆遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。11.12. 肂主要意外与并发症薁全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可导

14、致心跳骤停。处 理：立即气管插管，人工呼吸，支持循环 ,心跳骤停应行心肺 复苏。衿局麻药误入血管：可出现程度不同的局麻药中毒症状， 患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系 统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症 状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出 0.5-1cm ，轻 轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成 诱导。蒆低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加 快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。螃脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损 伤可致截瘫， 预后不良。 神经根损伤可致相应分布区域麻木、 痛觉异常、运动障碍。一般给予对

15、症处理，需经数日或数月 恢复。蚂硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍 者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随 访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做CT检查，一旦确诊，尽快手术减压。肈硬膜外腔脓肿： 可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出 血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重 的脊髓压迫症状，CT检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的 应用及手术引流减压。袅断针、断管：重在预防。薃三、腰麻联合硬膜外麻醉葿适应证莀下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好 的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时 间手术麻醉，且便于术后镇痛

16、。可以在一穿刺点完成两种方 法麻醉。芅操作1.2.芄麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。3.4.蒁穿刺点一般选 L2-3 或 L3-4 间隙。5.6.蒈穿刺选正中入路， 先完成硬膜外腔穿刺， 取下硬膜外针芯，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显 脱空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注 人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置 3-4cm 。退 针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达预定区域。7.8.羈选用腰麻药物不同， 维持麻醉时间不等。 当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首 次5-10ml即可，以后可分次追加4-6ml。术毕留管可行术后 镇痛。肄

17、主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻。薂四、骶管腔阻滞蚇将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容 易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外阻滞取 代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。蒇适应证与禁忌证螄肛门和会阴部手术、 膀胱镜检查、 宫腔镜手术等为适应症。 骶裂孔畸形和穿刺部位感染等应视为禁忌。莀麻醉前准备罿同硬膜外麻醉。袇操作1.2.薅体位：患者侧卧位或俯卧位。3.4.莁定位： 在尾椎骨上方 3-4cm 处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连 线，呈等边三角形，可作为定位的参考。

18、5.6.肇穿刺方法： 在骶裂孔中央局部浸润麻醉。 穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈 45 度方向进针，穿破骶尾韧带有 类似黄韧带脱空感。 注入盐水无阻力， 快速注气无皮下气肿， 进针深度成人 3-4cm ，小儿约 1.5-2cm ，回吸无血液及脑脊 液即可注入试验量 4-5ml 。5 分钟后观察无脊麻症状， 再将余 量一次注入。亦可置管，连续用药。7.8.芆常用药物及浓度： 1.6利多卡因加 0.2 丁卡因混合液（内加1 : 20万肾上腺素）或0.5 %布比卡因溶液总量 20-30ml 。芅注意事项1.2. 蒂穿刺针不得超过骶 2水平 （平髂后上棘连线 ），以免 刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意 外升高。3.4. 蒀单次给药时要注意局麻药中毒反应。5. 骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜 外阻滞。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude