医院感染管理标准操作规程(试行)_图文

1、消毒供应中心(室感染管理SOP工作质量管理一、物品回收、分类1、工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等；2、按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用；3、分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗1、手工清洗做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套，戴帽子及穿防护鞋；在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗；污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，

2、以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果；清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。2、清洗机清洗分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流；基本清洗过程为：冲洗清洗剂清洗漂洗93热水消毒(润滑干燥。3、超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法

3、尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。三、器械质量检查1、目测：清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理；器械功能检查：检查器械功能的完好性，灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。2、每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗；3、各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。四、器械的包装1、包装前检查包布有无破损；新包布使用

4、前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；2、盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；3、需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应找开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；4、器械包的重量不得超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30c

5、m×25cm；5、灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；6、灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。五、物品装载1、装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离(2.5cm，以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；2、尽量将同类物品同

6、锅灭菌(特别是自备包，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。3、装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、科室名称、灭菌包种类、数量等。六、无菌物品的卸载1、卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品；2、关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；3、检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败；4、灭菌包掉落在地或误

7、放不洁处，应视为污染。七、灭菌物品的储存管理1、灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；2、所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；3、灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架(橱必须离地面20-25cm；离天花板50cm，离墙5cm处储存；4、灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在20-24，相对湿度应70%；5、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期；6、灭菌物品存放的有效期：在温度20-24、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为7天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装

8、的无菌物品有效期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为6个月；7、一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8、已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。八、灭菌物品的发放根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：1、发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗

9、包装和灭菌处理；2、发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用；3、从灭菌物品存放区发生的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；4、一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；5、定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测1、物理监测(工艺监测：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；2、化学监测化

10、学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，判断是否经过灭菌处理，胶带长度不小于3个条纹；化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。B-D试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试，具体作法：(B-D测试包由100%脱脂纯棉布折叠成长30cm±2cm、宽25cm±2cm、高25cm28cm大小的布包裹，将专门的B-D测试纸，放入棉布测试包的中间；测试包的重量为4kg±5%或用一次性B-D测试包。B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气底前方；柜

11、内除测试包外无任何物品；134，3.54分钟后，取出B-D测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌可以使用；反之说明有冷空气残留，不能使用，需检查B-D测试失败原因，直至B-D测试合格后该锅方可使用。对于新安装和大修后的设备，B-D试验合格后该锅方可使用。3、生物监测每周监测1次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞(ATCC7953或SSIK31SR株对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。检测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口，上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照，如不是自含式生物指示管还须设阴性对照。经一个灭菌周期后，恒温培养箱56培养

12、48小时(如用指示菌片按产品说明书执行，嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。特殊情况下(如有植入物经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测3小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：由16条41cm×66cm全棉手术制成，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。结果判定：标准试验包中心部位，预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色紫色，对照组紫色黄色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色黄色，对照组紫色黄色时，判定灭菌过程不合格。二、环氧乙烷(EO灭菌效果监测1、每次灭菌均应进行程序

13、监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋(有变色条块相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程的标志；包内放化学指示卡，作为灭菌效果的参考。2、每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372，对环氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。具体做法：将一生物指示剂放于一个20ml注射器内，去掉针头和针头套，生物指示剂带孔的塑料帽应朝注射器针头处，再将注射器芯放在原位(注意不要碰及生物指示物；再用一条全棉小毛巾两层包裹，一起放入一剥离式包装袋内。生物指示剂的放置：放在被灭菌物品中间最难灭菌的部位。结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品中取出，经供应室环氧乙烷快速监测仪监测4小时阴性，可放

14、行使用。反之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测1、生物监测每周至少1次，选用对过氧化氢等离子受力强的嗜热脂肪杆菌芽胞，使用标准菌株进行灭菌处理后，进行培养以测定灭菌效果。2、检测方法：必须使用专用的灭菌系统生物培养试剂来监测机器的灭菌能力，将生物培养试剂放在灭菌袋里，放置在灭菌舱的零点部位，经过一次灭菌循环后将待测菌株和培养基混合，56恒温培养箱培养48小时，24和48小时各观察一次结果。3、结果判定：整个灭菌过程结束后，从灭菌舱内取出生物检测试剂，溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色紫色，对照组由紫色黄色，判定为灭菌合

15、格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色黄色，对照组由紫色黄色，判定灭菌过程不合格。ICU工作人员感染管理SOP一、工作人员管理1、工作服：可穿着普通工作服进入ICU，应保持服装的清洁，每周更换2-3次。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。2、口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，无菌操作时应戴口罩。3、鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但所穿鞋子较脏(如雨天，酌情穿鞋套。不得穿露脚趾的拖鞋。4、工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，必须戴帽子。5、手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行

16、无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。6、严格执行手卫生规范。7、人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.8-1:1和2.5-3:1以上。8、工作人员患感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。9、医护每年应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。二、病人管理1、应将感染与非感染病人分开

17、安置。2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中安置。4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。5、接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于单间病房有保护性隔离醒目标识。6、医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人和保护性隔离的病人。7、如无禁忌证，应将床头抬高30°。8、重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔冲洗

18、，每日四次。三、探视管理1、尽量减少不必要的访客探视。2、若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏(如雨天应穿鞋套。3、探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。4、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入ICU探视。四、建筑布局要求1、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。2、每个ICU管理单元，至少配置12个单人房间，用于隔离

19、病人。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。3、ICU每病床使用面积不得少于15M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积不少于18 M2。4、配备足够的手卫生设施。医疗区域建议每2张床设置1个洗手池，单人房间应设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感染式等非手接触式水龙工关，并配备擦手纸等干手设施。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精擦手液1套。产房感染管理SOP一、建筑布局(一布局流程严格划分限制区、半限制区、污染区、区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；

20、非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。(二环境管理1、产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。2、产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒。3、产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。4、拖把、抹布分区专用，设有标志。5、湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。6、在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用

21、消毒液擦拭床单位。7、每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。8、空调及空气消毒器过滤板、过滤网定期清洗，保持清洁。9、窗帘定期清洗，保持清洁。10、分娩中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定执行。二、人员管理1、严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。2、凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。3、患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。4、待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。5、私人物品不得带入分娩室内。三、工作质量(一建立健全各项规章制度：清洁卫

22、生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。(二无菌技术1、接产前必须进行外科洗手。2、保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。3、严格执行无菌技术操作规程。4、助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。5、无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。6、无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过24小时；无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4-6小时更换1次。(三消毒、灭菌1、助产器械应等同手术器械按照规范清洗包装灭菌。2、婴儿脐带结扎用品需灭菌。3、碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌2次。4、血压计袖带保持清洁，被血液、体液等

23、污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。5、氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水；用毕终末消毒，干燥保存备用。6、剃毛刀应使用一次性用品。(四隔离技术1、严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。2、产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。3、接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。4、脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。(五加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及

24、配制方法。新生儿病房感染管理SOP1、布局合理，应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间(区、治疗室及处置室等。各室分开设置，洁污分开，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。2、严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。3、新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。4、进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩和帽子。5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定，不得重复使用。6、静脉输液现用现配。7、新生儿病房环境：(1室内温度保持在22-26(足月新生儿22-26、早产儿24-28，湿度

25、保持在55%-65%。(2每天开窗通风，保持空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。采用层流净化系统或动态空气消毒器的，应每天检查设备的运行状况，定期对设备进行清洁、维护并记录。(3桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。(4地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/L含氯消毒剂进行局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫1次，保持清洁无尘。(5保暖箱与新生儿辐射台表面每日清洁，箱单一人一更换，床垫每周更换一次并暴晒或使用床单元消毒器消

26、毒，有污染时随时更换。连续使用的暖箱每周彻底消毒，消毒后至少间隔15分钟方可安置新生儿入内。保暖箱内保湿用水每天更换无菌水。新生儿出箱后应将保暖箱移出病室，采用250mg/L含氯消毒剂进行终末消毒。(6床间距1米。(7遇特殊感染或传染性疾病新生儿应尽快转入定点医院，无定点医院的，收住新生儿隔离病室，与正常新生儿隔离，悬挂病室及床边隔离标识，物品专用，用后严格消毒。(8新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。(9工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。(10严格限制新生儿病房的探视，探视人员接触新生儿前后应洗手。患流行性感

27、冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。8、沐浴配奶管理(1应保持沐浴间清洁(2沐浴水温控制在38-41，防止烫伤。(3沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式。(4新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。(5与早产儿和体重1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、压力灭菌后方可使用，普通新生儿被服类高温清洗。(6配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁：配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品应一用一清洗消毒，可采用热力消毒。奶具清洗间配置足够清洗水槽和冷热自来水。血液净化中心(室感染管理SOP一、建筑布局布局合理，设有普通病人血液透析间(区、隔离病人血液透析间(区

28、。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设置。二、人员管理(一医护人员的管理1、工作人员进入血液净化室时穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、戴帽子。2、严格执行医务人员手卫生规范。3、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。4、每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。5、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。(二患者的管理1、患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。2、在进行首次透析治疗前及透析治疗后每年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检

29、查，乙肝患者透析应在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。3、对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。三、工作环境及质量控制管理(一环境管理1、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。2、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁；有血液、体液及分泌物污染时用500mg/L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换，做到每班清场。(二透析设备的使用管理1、加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的

30、容器定期消毒或灭菌。2、每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。3、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。4、禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照血液透析器复用操作规范合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用，丙肝复用应有专用复用间。(三水处理系统的维护与消毒水处理设备包括前处理、反渗机，前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等。1、水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。提倡在供水管路中安装内毒素过滤器。水处理系统维

31、护的主要包括：反渗机和供水管路的清洗、消毒；前处理的再生与更换；反渗膜的清洗与更换；2、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。手术室感染管理SOP一、布局流程根据功能和消毒隔离要求区域划分为限制区、半限制区和非限制区，遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。二、环境管理1、手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。2、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污

32、染应及时用含氯消毒剂擦拭。3、不同区域、不同手术间的保洁工具(拖布、抹布应分开使用。4、接送病人应用交换车，并保持清洁。5、洁净手术室净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。6、洁净手术室每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。7、术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定。三、人员管理1、手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。2、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。3、除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入

33、，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。4、实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四、手术器械及物品的管理1、所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。2、无菌手术器械及物品管理(1手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。(2无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求。3、使用后器械清洗消毒管理(1使用后手术器械

34、密闭送供应室统一处置。(2使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合内镜清洗消毒技术规范的有关要求。五、特殊感染手术处置要求1、气性坏疽、朊毒体及其他突发事件原因不明等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间(最好负压进行，有“隔离”标志，禁止参观。2、手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3、手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。4、尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。5、手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg

35、/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。各种瓶、桶等用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟。6、所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、帽子等。7、负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。8、非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭24小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用。灭菌内镜清洗消毒灭菌感染管理SOP一、工作人员防护要求1、穿好工作服，戴帽子、口罩。2、穿戴好防渗透围裙、袖套、手套、必要时戴眼罩或防护面罩。二、灭菌内镜清洗灭菌流程三、灭菌内镜的储存

36、灭菌内镜使用后按上述内镜清洗流程进行清洗后保存。使用前需清洗灭菌后再使用。四、注意事项1、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械以及其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。2、禁止使用非流动水清洗内镜。五、内镜清洗消毒登记及监督管理1、建立内镜灭菌的清洗、灭菌登记。2、定期对内镜消毒液进行浓度监测和生物监测。3、每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测。消毒内镜的清洗消毒管理SOP一、清洗消毒内镜时工作人员防护要求1、穿好工作服，戴帽子、口罩；2、穿戴防水服或防渗透围裙、袖套、手套、戴防护面罩。二、消毒内镜清洗消毒操作流程(一送洗1、内镜使用后立即用清洁纱布擦拭内镜插入部，并反复送气、送水10秒钟；2、

37、关闭内镜图像处理机器电源；3、盖上防水帽；4、置于内镜存放盒或运送车送至清洗室清洗。(二测漏1、内镜轻放于水槽内；2、再次检查防水帽是否盖紧；3、连接测漏器进行内镜测漏，在清洗消毒前确保内镜无渗漏。(三初洗1、在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2、取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮进行清洗，高压水枪冲洗内镜各通道；3、用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道(吸引器管道分别从45度、90度刷洗，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；4、正确安装内镜清洗专用按钮，将全自动灌流器中的注液口与内镜口连接，轻触全自动灌流器的“启动”键，对内镜进行充分的清

38、洗；5、硬式内镜的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面；6、清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。(四酶洗1、根据多酶液的比例正确的配置；2、将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于多酶洗液，内镜进行全自动灌流；3、硬式内镜拆卸后部件用超声清洗机清洗5-10分钟；4、每清洗一条内镜更换多酶洗液。(五次洗1、将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于次清洗槽内，内镜进行全自动灌流5分钟；2、彻底冲洗硬式内镜各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗；3、充分清洗内镜外表面及内腔，去除残留的多酶。(六消毒1、将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于消毒液中，内镜进行全自动灌

39、流。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒；2、硬式内镜全部浸入消毒液中，管腔内充分注入消毒液；3、胃、肠镜、喉镜2%戊二醛消毒时间不少于10分钟；支气管镜消毒时间不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后消毒时间不少于45分钟；当日不再使用的内镜应当延长消毒时间至30分钟。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。(七末洗1、更换手套；2、将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于末洗槽内，内镜进行全自动灌流；3、卸下内镜清洗专用按钮及全自动灌流器；4、硬式内镜消毒后，管腔用高压水枪彻底冲洗。(八干燥1、将内镜及各类按钮置于内

40、镜干燥台，用高压气枪干燥各孔道；2、内镜镜身用酒精纱布擦干；3、每日诊疗结束用75%酒精或洁净空气吹气干燥。(九备用1、每日诊疗结束将干燥后的软式内镜储存于专用洁净柜或镜房内，垂直自然悬挂；硬式内镜储存于专用容器内；2、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。(十附件清洗与消毒内镜附件(活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等使用后，按上述程序随内镜清洗消毒流程进行初洗加酶超声漂洗干燥按要求包装消毒或灭菌备用。三、软式内镜清洗消毒机操作步骤

41、按规范索证，使用按说明书。程序应具备：机器自检预清洗酶洗漂洗消毒漂洗酒精注入干燥。四、内镜清洗消毒设施及储存设施消毒吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒：每日诊疗结束用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟，消毒后用无菌流动水彻底冲洗干净，刷洗干净、干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽：每日诊疗结束经充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房：每日保持清洁干燥。五、内镜清洗与消毒注意事项1、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定；2、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时

42、器控制；3、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。六、内镜清洗消毒登记及监督管理1、内镜清洗消毒每日必须做好登记工作，登记内容包括：日期、病人姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作人员签名等事项；2、医院感染管理科定期对内镜消毒液、消毒后内镜及附件进行生物学监测，并对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理。ICU医院感染目标性监测SOP一、监测对象被监测对象为入住ICU满48h的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。二、监测方法(一前期准备工作：监测开始

43、前向微生物室、ICU主任及护士长说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对ICU医务人员进行相关培训，使期掌握正确的监测方法。(二医院感染监测方法1、医院感染专职人员每日到ICU跟踪观察，具体观察：工作人员操作情况，同时，观察使用某些高危器械的情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。2、医院感染病例发现方法：ICU医生观察每位ICU监测患者(患者转出后由医院感染专职人员继续跟踪调查48小时，重点关注留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，对发生医院感染的患者做出诊断。并在此基础上做好以下表格的登记工作。ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”(见附件1。每周一次根据“ICU患

44、者临床病情分类标准及分值”(见附件3对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表”(见附件4。3、ICU护士每日晨8时(或统一规定一时间登记“ICU患者日志”(见附件2；密切观察患者病情变化。4、ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。5、医院感染专职人员每天或每周检查“ICU患者日志”(见附件2登记情况，避免遗漏。6、医院感染专职人员负责监测资料的整理、汇总及分析。(三数据资料的整理、汇总及分析应由专职人员负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失、及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每3个月对

45、监测指标进行汇总小结，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。汇总分析应包括如下监测数据指标：1、器械使用率：尿道插管应用率( =尿道插管患者日数×1000累计患者住院日数动静脉插管应用率( =动静脉插管日数×1000累计患者住院日数呼吸机应用率( =使用呼吸机日数×1000累计患者住院日数总器械应用率( =总器械应用日数×1000累计患者住院日数2、床日感染率与器械相关感染率：患者日感染率( =感染患者数(感染患者例次数×1000累计患者住院日数尿道插管相关泌尿道发病率( =尿道插管患者中泌尿道感染人数×1000累计患者尿道插管日数

46、动静脉插管相管血流发病率( =动静脉插管患者中血流感染人数×1000累计患者动静脉插管日数呼吸机相关肺炎发病率( =使用呼吸机患者中肺炎人数×1000累计患者使用呼吸机日数3、以处于危险因素中患者数计算感染率：病例感染率( =感染患者数(或感染例次数×100处在危险中的患者数4、平均住院时间：平均住院时间代表感染危险性。平均住院时间 =ICU患者总住院日数当月新进ICU患者数+(当月第1天患者数下月第1天患者数/25、感染率的调正：根据ICU患者病情进行感染率调正后，方能进行不同ICU间感染率的比较。每月分4次(每周一次，时间相对固定，对当时住在ICU的患者按“I

47、CU监测患者临床病情分类标准及分值”(见附件3进行临床病情等级评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D、E的患者数。在评定时，按当时患者的病情进行评定，与过去的情况以及将来可能出现的情况无关，并非所有被监测的患者均受到评定，为了方便，每月定为4周。将评定结果记入“ICU月报表”中，然后计算被监测ICU患者的平均病情严重程度。平均病情严重程度(分 =每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值×100每周参加评定的ICU患者总数ICU感染率调正感染率 =×100平均病情严重程度(四监测信息资料比较及反馈1、将ICU患者的调正感染率与相同等级兄弟医院、省内或全国监测资料进行比较

48、。感染率显著增高，应查找引起感染原因；感染率显著降低，应进一步完善调查方法。2、及时反馈监测资料：每3个月将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。3、根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果。手术部位感染目标性监测SOP一、监测目的1、监测外科手术部位感染率及外科手术医生感染专率；2、建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；3、评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。二、监测对象及手术类型的选择外科各类择期和急诊手术。各医院可根据本单位情况

49、选择，实际床位数小于500、500999、大于999的医院，每月监测的手术台数建议分别达到50台、100台、200台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。三、监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。四、监测方法(一监测开始前对手术室及相关科室的负责人说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。(二调查与登记1、医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手

50、术情况，每个手术患者均需填写“手术切口调查表”。2、监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和体温单、手术信息根据麻醉记录和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。3、巡视手术患者，与医生约定换药时间，或参与科室查房了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。4、医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否38，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。5、填写手术部位感染监测表。手术部位感染监测表见附表1；

51、手术操作名称及代码见附表2；根据ASA(美国麻醉医生协会病情分组可将病情分为、级，ASA评分见附表3。(备注：各医院可根据实际使用的统计软件决定监测登记表内容6、每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时告知一旦切口出现异常，及时与感染控制组联系。无植入物手术患者术后追踪30天，有植入物者术后追踪一年。患者出院后完善登记资料，并汇总统计。五、相关指标的计算(一手术部位感染率手术部位感染率 =观察期间内某种手术患者的手术部位感染数×100%观察期间内某种手术患者数(二各类手术切口感染专率某类手术切口感染 =观察期间某类手术切口感染患者数×100%观察期间某类手术患者总数(三

52、不同危险指数手术部位感染率感染率 =指定手术一定危险指数患者的手术部位感染数×100%指定手术一定危险指数患者的手术数(四外科手术医生感染专率的计算与调整由于每位手术医生手术患者的医院感染的危险因素不同，这些危险因素影响感染的概率，因此必须进行危险因素调整后才能进行相互间的比较，进行危险因素调整时主要考虑手术患者的状态(ASA评分、手术时间的长短及切口类型，手术患者危险因素的评分标准见附表4。1、外科手术医生感染专率某外科手术医生感染专率=某医生在该时期手术部位感染患者数×100%某医生在某时期时行的手术患者数2、不同危险指数等级的外科医生感染专率危险指数等级医生感染专率(

53、%危险指数等级医生感染专率(% =某医生对某危险指数等级患者手术的感染例数×100%某医生对某危险指数等级患者手术例数平均危险指数等级平均危险指数等级 =危险指数等级×手术例数手术例数总和医生调整感染专率医生调整感染专率(% =某医生的感染专率某医生的平均危险指数等级六、数据的整理、分析、比较及反馈1、专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法，并采取改善措施。3、每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。4、各医院可与湖南省或全国医院监控网数

54、据进行比较，评价自己的工作成效，并确定下一步工作目标。附表1：医院感染病例登记表感染科别： 登记日期： 年 月 日调 查 者：病人基本情况病人编码： 病历号：病人姓名： 性别：男、女年 龄： 岁 月 天入院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日床 位 号：疾病转归：治愈、好转、无变化、恶化、死亡与死亡关系：直接、间接、无关感染性疾病病程：诊断依据：出院诊断：感染有关因素ICU：是、否ICU科别：内科、外科手术：是、否手术名称急诊手术手术开始时间手术结束时间手术医生麻醉方法切口类型愈合情况是/否甲/乙/丙1、手术时间录入格式：yyyy年mm月dd日hh时mm分ss秒2、麻醉方法：全麻、复合麻醉、硬膜外麻、其他、无；3、切口类型：清洁、清洁污染、污染；4、感染部位：表浅切口、深部切口、器官/腔隙易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不良、高龄75岁、新生儿、免疫功能低下、昏迷、长期卧床、透析、抗菌药物大量应用、其他感染部位感染日期感染诊断侵害性操作注：感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、胸膜腔4、泌尿道5、胃肠道6、病毒性肝炎7、腹腔内组织8、表浅切口9、深度切口10、器官腔