培训资料--乳腺筛查与早诊的实践

1、乳腺筛查与诊断的实践与问题乳腺筛查与诊断的实践与问题广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 广州医科大学附属广东省妇儿医院广州医科大学附属广东省妇儿医院王王 颀颀微信号：微信号： breastcenter wq3861广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心目目 录录 乳腺癌筛查与诊断概况乳腺癌筛查与诊断概况 基于超声检查的乳腺癌筛查模式基于超声检查的乳腺癌筛查模式 临床乳腺检查要点临床乳腺检查要点 明智选择明智选择广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心一、乳腺癌筛查与早诊概一、乳腺癌筛查与早诊概 述述筛查与诊断的卫生经济效益比：费用？死亡率？筛查与诊断

2、的卫生经济效益比：费用？死亡率？广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心朱莉，朱莉，3737岁，岁，G3P3,G3P3,母亲卵巢癌已去世母亲卵巢癌已去世,BRCA1,BRCA1突变携带者突变携带者, ,未来未来87%87%的机会患乳腺癌的机会患乳腺癌或卵巢癌或卵巢癌, ,双乳腺切除（乳房整形）后降为双乳腺切除（乳房整形）后降为5%5%。（GailGail风险预测模型）风险预测模型）家族性乳腺癌相关基因（家族性乳腺癌相关基因（5-10%）BRCA1/2突变携带者的临床干预措施，突变携带者的临床干预措施，1、定期、定期筛查，首选筛查，首选MRI（早诊，漏筛风险）；（早诊，漏筛风险）；

3、2、TAM（降低率（降低率49%， 付反应风险；付反应风险；3、双侧乳腺切除（加重建）双侧乳腺切除（加重建）/双侧卵巢切除（降低率双侧卵巢切除（降低率95%，并发症风险）。，并发症风险）。从朱莉切乳腺，看乳腺癌预防从朱莉切乳腺，看乳腺癌预防基因筛查基因筛查Source: OECD & American Cancer SocietySource: OECD & American Cancer Society% 诊断后15年生存率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%NocancerStage 0Stage IStage IIStage IIIStageIV0204060801

4、00120140160治疗费用$生存率生存率& &治疗费用治疗费用治疗费用治疗费用1515年生存率：年生存率：0 0期期75%75%，I I期期60%60%，IVIV期的治疗费用是期的治疗费用是0 0期的期的7 7倍倍。早诊预后好，治疗费用低，卫生经济学效益比高。早诊预后好，治疗费用低，卫生经济学效益比高。广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心目前乳腺癌筛查模式之争目前乳腺癌筛查模式之争基于基于MG的乳腺癌筛查模的乳腺癌筛查模式：国际标准（式：国际标准（40/50岁以岁以上妇女每上妇女每1-2年一次年一次MG），），BUS补充。补充。基于基于BUS的乳腺癌筛查的乳腺癌筛查模模式：

5、亚洲探索模式（式：亚洲探索模式（35岁以岁以上，每上，每1-2年一次年一次BUS），），MG补充。补充。(BUS.BUS.(BUS).国家国家“十二五计划十二五计划”启动全国乳腺癌筛查项启动全国乳腺癌筛查项目目（标准化）（标准化）（专业化）（专业化）（信息化）（信息化）（分层化）（分层化）二、基于超声检查的乳腺癌筛查模式二、基于超声检查的乳腺癌筛查模式？广州市农村妇女乳腺癌筛查体系（广州市农村妇女乳腺癌筛查体系（2009-2011年）年）-28万妇女的筛查研究万妇女的筛查研究* 与与BUS-MG比较比较P0.05 (WHO(WHO认为认为获取获取1个健康生命年的支出效益比标准应不高于个健康生命

6、年的支出效益比标准应不高于13个人均个人均GDP)13578453.083.383.344.2188581511.313.61.607765374.789.789.767.013394668.09.01.06广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心2%2%基于超声检查的乳腺筛查和诊断优化流程基于超声检查的乳腺筛查和诊断优化流程广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心三、临床乳腺检查要点三、临床乳腺检查要点 临床乳腺检查（临床乳腺检查（CBECBE）是发现早期乳腺癌的首要环节，）是发现早期乳腺癌的首要环节，只有通过对乳腺检查才能发现可疑病例和选择适当的检查只有通过对乳腺检

7、查才能发现可疑病例和选择适当的检查方法。在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必须体征方法。在临床检查时不能仅以肿块作为乳腺癌的必须体征，有些早期乳腺癌的表现可仅为乳腺腺体局限性增厚、乳，有些早期乳腺癌的表现可仅为乳腺腺体局限性增厚、乳头溢头溢血血、乳头糜烂或乳头方向的改变等、乳头糜烂或乳头方向的改变等，甚至影像才发现甚至影像才发现（NPBLNPBL）。）。 临床乳腺检查方法包括视诊和触诊，范围包括乳腺和临床乳腺检查方法包括视诊和触诊，范围包括乳腺和区域淋巴结检查。区域淋巴结检查。 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心临床乳腺检查的注意事项临床乳腺检查的注意事项 1、检查时间建议

8、：检查时间为月经干净后检查时间建议：检查时间为月经干净后1 1周周（3-103-10天天）为宜。）为宜。2 2、检查要注意全面，尤其注意容易遗漏的乳腺尾叶及、检查要注意全面，尤其注意容易遗漏的乳腺尾叶及乳头乳晕后部位。乳头乳晕后部位。3 3、检查前要问清是处于月经周期的哪个阶段，因为月、检查前要问清是处于月经周期的哪个阶段，因为月经前期及月经期的乳房肿胀可影响手感及诊断。经前期及月经期的乳房肿胀可影响手感及诊断。 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心视诊视诊触诊触诊临床乳腺检查临床乳腺检查广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心视诊视诊1. 外观外观2. 皮肤改变皮

9、肤改变3. 乳头改变乳头改变4. 区域淋巴结肿大区域淋巴结肿大广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心视诊注意事项视诊注意事项 乳房视诊要在明亮光乳房视诊要在明亮光线下进行，并充分暴线下进行，并充分暴露双乳，两侧对比检露双乳，两侧对比检查查。 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 检查双乳外形、大小、检查双乳外形、大小、位置是否对称，局限性隆位置是否对称，局限性隆起是浅表肿瘤的表现之一起是浅表肿瘤的表现之一。如肿瘤侵犯。如肿瘤侵犯CoopersCoopers韧带造成皮肤牵引则可表韧带造成皮肤牵引则可表现为现为“酒窝征酒窝征”。 1. 外观外观广东省妇幼保健院乳腺病中

10、心广东省妇幼保健院乳腺病中心 检查皮肤有无检查皮肤有无红肿及溃破红肿及溃破。一般弥漫性红肿通常为急性一般弥漫性红肿通常为急性炎症的表现，但炎性乳癌也炎症的表现，但炎性乳癌也可表现为皮肤红肿，部位多可表现为皮肤红肿，部位多位于乳晕周围。典型的肿瘤位于乳晕周围。典型的肿瘤细胞堵塞真皮淋巴管造成淋细胞堵塞真皮淋巴管造成淋巴液回流障碍时皮肤水肿则巴液回流障碍时皮肤水肿则为为“橘皮样橘皮样”改变。改变。 2. 皮肤改变皮肤改变广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心皮肤溃疡、炎症改变皮肤溃疡、炎症改变肿瘤直接侵犯皮肤的征象。广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 皮肤卫星结节皮

11、肤卫星结节 肿瘤细胞进入皮下淋巴肿瘤细胞进入皮下淋巴管，独自生长形成结节管，独自生长形成结节，在原发灶周围形成卫，在原发灶周围形成卫星结节。星结节。 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心5353岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块岁，左乳胀痛、皮肤血管扩张伴乳房肿胀，未扪及肿块。广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 检查双侧乳头是否对称，检查双侧乳头是否对称，有无回缩或朝向改变，如有无回缩或朝向改变，如肿瘤侵犯可有乳头方向的肿瘤侵犯可有乳头方向的变化。变化。注意与先天性乳头注意与先天性乳头内陷内陷或炎症引起的或炎症引起的鉴别鉴别，CNB是主要方法。是

12、主要方法。3. 乳头改变乳头改变广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 检查乳头表皮有无糜烂检查乳头表皮有无糜烂、溃破或湿疹样改变，应、溃破或湿疹样改变，应注意排除乳头湿疹样癌（注意排除乳头湿疹样癌（PagetsPagets病）。病）。注意与注意与普通乳头湿疹普通乳头湿疹或乳头腺瘤或乳头腺瘤鉴别鉴别，印片或活检是主要，印片或活检是主要方法。方法。 3. 乳头改变乳头改变广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 腋下腋下淋巴结，加腋下淋巴结，加穿刺细胞学检查，穿刺细胞学检查，未扪及应进行影像未扪及应进行影像检查如超声检查或检查如超声检查或MRI。4. 区域淋巴结肿大区域

13、淋巴结肿大广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心触诊触诊1. 检查顺序检查顺序3. 肿块检查描述肿块检查描述2. 手法技巧手法技巧广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心触诊注意事项 触诊一般采取坐位或触诊一般采取坐位或仰卧位，检查自健侧仰卧位，检查自健侧开始然后检查患侧，开始然后检查患侧，应动作轻柔。应动作轻柔。 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 先先 乳房乳房 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 锁骨上区淋巴结顺序锁骨上区淋巴结顺序 对乳房的顺序：按乳房分对乳房的顺序：按乳房分区顺序进行，全面触诊不区顺序进行，全面触诊不能遗漏。能遗漏。 如外上、内上如外上、

14、内上 内下内下 外下外下 外上外上 乳头乳晕（顺时针乳头乳晕（顺时针方向）。方向）。 1. 检查顺序检查顺序广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心一种触诊技术（一种触诊技术（MammacareMammacare方法）方法）竖条式触诊竖条式触诊 三个手指环状运动三个手指环状运动 触诊的三种压力触诊的三种压力2. 手法技巧手法技巧广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心5 5）数量）数量6 6）质地）质地7 7）活动度）活动度 3 3）形状、边界及）形状、边界及 表面情况表面情况4 4）大小）大小1 1）腺体局限性增厚）腺体局限性增厚 和肿块和肿块2 2）部位）部位3.

15、肿块检查描述肿块检查描述广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺触诊需要区分三种情况，即正常乳腺、腺体局限性增厚和肿块。乳腺、腺体局限性增厚和肿块。 腺体局限性增厚腺体局限性增厚指较正常腺体为厚的指较正常腺体为厚的腺体组织，通常为片状，多结节样，腺体组织，通常为片状，多结节样，边界不清，可大可小，但不遍布全乳边界不清，可大可小，但不遍布全乳，应注意局限增厚腺体，应注意局限增厚腺体单侧单侧或是双侧或是双侧对称性的，且应问清患者增厚腺体是对称性的，且应问清患者增厚腺体是否随月经周期变化；不随月经周期变否随月经周期变化；不随月经周期变化的腺体局限性增

16、厚需要引起重视。化的腺体局限性增厚需要引起重视。 肿块则相对孤立肿块则相对孤立，更为局限，多为单，更为局限，多为单结节，虽亦可多结节，但常有边界可结节，虽亦可多结节，但常有边界可以测量。以测量。 腺体局限性增厚和肿块腺体局限性增厚和肿块 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 检查发现肿瘤或其他异检查发现肿瘤或其他异常，应明确其部位，一般常，应明确其部位，一般是按是按象限描述象限描述部位，最好部位，最好以以时钟位置时钟位置标明，并测量标明，并测量与乳头的距离。与乳头的距离。 如在近腋窝处发现肿瘤，如在近腋窝处发现肿瘤，在排除为肿大淋巴结后应在排除为肿大淋巴结后应注意是否为副乳腺或

17、副乳注意是否为副乳腺或副乳腺肿瘤。腺肿瘤。 部位部位 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面描述肿块为片状、球形或不规则形；边界清晰、尚清或不清；表面光滑、欠光滑或结节状。有无皮肤红肿等光滑、欠光滑或结节状。有无皮肤红肿等 。形状、边界及表面情况形状、边界及表面情况 大小大小 测量肿块两个互相垂直的最大经线测量肿块两个互相垂直的最大经线，对于不能测量的要记，对于不能测量的要记录其大概范围。录其大概范围。 cTNM分期中分期中T的依据：的依据：手检测量手检测量-MG测量测量-MRI或或BUS测量测量，最后，最后pTNM的的

18、T是以病理测量为准是以病理测量为准。广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心记录肿块的具体个数，最好画图注明。以时钟位置为宜。记录肿块的具体个数，最好画图注明。以时钟位置为宜。 数量数量 质地质地 肿块的硬度以软、韧、硬或囊性描述，质地对于肿肿块的硬度以软、韧、硬或囊性描述，质地对于肿瘤性质的判断有较大意义。瘤性质的判断有较大意义。 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心 肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如肿块的活动度是肿块与乳腺本身以外组织间的关系，如胸肌及皮肤等。胸肌及皮肤等。 嘱患者插腰（试验），如肿瘤活动度减小表明已与胸肌嘱患者插腰（试验），如肿

19、瘤活动度减小表明已与胸肌筋膜发生粘连；如失去活动性则为胸肌筋膜或胸大肌受筋膜发生粘连；如失去活动性则为胸肌筋膜或胸大肌受累；胸肌松弛状态下如肿瘤固定则为胸壁受累的表现。累；胸肌松弛状态下如肿瘤固定则为胸壁受累的表现。 用拇指与食指轻捏肿块表面皮肤，如出现用拇指与食指轻捏肿块表面皮肤，如出现“酒窝征酒窝征”则表则表明有皮肤粘连。明有皮肤粘连。 活动度活动度 广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心临床乳腺检查阳性体征临床乳腺检查阳性体征四大体征四大体征肿块与皮肤粘连肿块与皮肤粘连腺体局限性增厚腺体局限性增厚不伴肿块的乳头溢液不伴肿块的乳头溢液乳头皮肤改变乳头皮肤改变四、明智选择（四、

20、明智选择（choose wisely)choose wisely)1、筛查与早诊能全部检出乳腺癌吗？、筛查与早诊能全部检出乳腺癌吗？三种不同选择标准的敏感性及假阴性率三种不同选择标准的敏感性及假阴性率诊断标准诊断标准FNRFNR3项4a3%2项4a1.9%1项4a1.4%4949岁女性，未绝经，岁女性，未绝经，右乳头血性溢液右乳头血性溢液半年半年。MGMG，BUSBUS，MRMR，PET/CTPET/CT全阴性。全阴性。 病理报告：病理报告：DCIS-MI 1）乳腺超声检查，左乳外上乳晕区低回声病变，）乳腺超声检查，左乳外上乳晕区低回声病变，大小约大小约1.61.2cm，有包膜，境界清晰，血供

21、稀少，有包膜，境界清晰，血供稀少，考虑左侧乳腺纤维腺瘤；双侧腋窝未见肿大考虑左侧乳腺纤维腺瘤；双侧腋窝未见肿大LN。（无（无BI-RADS分级）分级） 2）乳腺）乳腺X线检查：左乳外上部近乳头处结节（大线检查：左乳外上部近乳头处结节（大小约小约109 mm，边缘尚清，周围未见腺体纠集或紊，边缘尚清，周围未见腺体纠集或紊乱，未见钙化），性质待定。乱，未见钙化），性质待定。 （无无BI-RADS分级）分级）2 2、筛查与早诊将改变传统外科诊疗模式、筛查与早诊将改变传统外科诊疗模式临床医生考虑乳腺纤维腺瘤临床医生考虑乳腺纤维腺瘤 ，入院行肿块切除，术，入院行肿块切除，术中冰冻切片检查，不能确诊，等石

22、蜡切片检查。出院中冰冻切片检查，不能确诊，等石蜡切片检查。出院一周后病理报告乳腺浸润癌，再入院手术。一周后病理报告乳腺浸润癌，再入院手术。明智选择是什么？明智选择是什么？同病同治影像学影像学BI-RADS分级评估是判断活检的标准与指南分级评估是判断活检的标准与指南评估分级评估分级 描述描述不完全评估不完全评估 0级级 需要其他影像学检查进一步评估需要其他影像学检查进一步评估 完全评估完全评估1级阴性级阴性 未发现异常和病灶（常规随访）未发现异常和病灶（常规随访） 2级良性征象级良性征象 良性，基本排除恶性（常规随访）良性，基本排除恶性（常规随访）3级可能良性征象级可能良性征象 可能良性发现（短

23、期随访），部分可活检可能良性发现（短期随访），部分可活检4级可疑恶性级可疑恶性 建议活检建议活检5级高度怀疑恶性级高度怀疑恶性 高度恶性可能性（应积极采取措施）高度恶性可能性（应积极采取措施） 6级已证实为恶性级已证实为恶性 活检已证实恶性，为治疗前的影像评价活检已证实恶性，为治疗前的影像评价广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心中华人民共和国卫生行业标准和规范中华人民共和国卫生行业标准和规范乳腺癌诊断2011-08-12发布，2012-2-1实施卫生部乳腺癌诊疗规范卫生部乳腺癌诊疗规范 （2011年版）年版）广东省妇幼保健院乳腺病中心广东省妇幼保健院乳腺病中心中国乳腺癌诊疗规范

24、与指南中国乳腺癌诊疗规范与指南中国抗癌协会乳腺癌专业委中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布员会发布20112011版版1 1、乳腺癌筛查指南、乳腺癌筛查指南2 2、常规乳腺、常规乳腺X X线检查和报告线检查和报告规范规范 3 3、乳腺超声检查和报告规范、乳腺超声检查和报告规范4 4、常规乳腺、常规乳腺MRIMRI检查和报告检查和报告规范规范5 5、影像学引导下乳腺组织病、影像学引导下乳腺组织病理学检查指南理学检查指南乳腺癌诊疗规范（乳腺癌诊疗规范（20112011年版）年版）- -外科处理部分外科处理部分治疗前确定病理诊断和临床分期治疗前确定病理诊断和临床分期诊断流程乳 腺门 诊或 筛查 发现 异

25、常乳腺彩超乳腺增生良性病变不能确定恶性病灶乳腺X线检查定期随访手术切除或随访切除或穿刺活检（如诊断恶性）治疗未见阳性征象良性病灶征象可疑或具有恶性征象钙化灶钙化灶随访手术切除或随访切除或穿刺活检（如诊断恶性）治疗有条件医院可根据B1RADS分类处理或转上级医院进一步确诊乳头溢液转有条件医院进行乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞）乳管镜检查（明确诊断，决定治疗方案）手术活检0级或级或3级级3级级4级级1-2级级5级级4-5级级4-5级级3级级1-2级级乳腺癌的精确诊疗模式乳腺癌的精确诊疗模式明智选择是什么？明智选择是什么？CNB-快速石蜡快速石蜡/IHC-分子分型分子分型 1）乳腺超声检查，左乳外上

26、乳晕区低回声病变，）乳腺超声检查，左乳外上乳晕区低回声病变，大小约大小约1.61.2cm，有包膜，境界清晰，血供稀少，有包膜，境界清晰，血供稀少，考虑左侧乳腺纤维腺瘤；双侧腋窝未见肿大考虑左侧乳腺纤维腺瘤；双侧腋窝未见肿大LN。（BI-RADS分级分级 4B级）级） 2）乳腺）乳腺X线检查：左乳外上部近乳头处结节（大线检查：左乳外上部近乳头处结节（大小约小约109 mm，边缘尚清，周围未见腺体纠集或紊，边缘尚清，周围未见腺体纠集或紊乱，未见钙化），性质待定。乱，未见钙化），性质待定。 （BI-RADS分级分级 4B级）级）同病异治不合理的手术活检不合理的手术活检切除活检（切除活检（Excisional biopsy）n切口选择切口选择：首选横切口：首选横切口（不能经皮活检时）（不能经皮活检时）n方法选择方法选择：乳腺肿物切除术（：乳腺肿物切除术（Lumpectomy） 乳管切除术（乳管切除术（Microductectomy），用于乳头溢液患者），用于乳头溢液患者 MMT活检这活检这DCIS。不可扪及