肝脓肿教学查房

1、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 病因及病理病因及病理u细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。染。u细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌，金黄色葡细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等，单发性肝脓肿脓腔有时可以很大，多萄球菌等，单发性肝脓肿脓腔有时可以很大，多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿数个脓肿也可融合成一个大脓肿。感染途径感染途径胆道系统：最主要途径，如胆囊炎、胆管炎胆道系统：最主要途径，如胆囊炎、胆管炎肝动脉：血流感染，如上感，痈，化脓性骨髓炎，肝动脉：血流

2、感染，如上感，痈，化脓性骨髓炎，细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎门静脉：胆道感染、腹腔感染，脐部感染门静脉：胆道感染、腹腔感染，脐部感染淋巴系统：肝邻近器官感染：膈下感染，肾周脓肿淋巴系统：肝邻近器官感染：膈下感染，肾周脓肿肝脏开放性损伤：细菌直接从伤口入侵肝脏开放性损伤：细菌直接从伤口入侵其他：原因不明其他：原因不明临床表现临床表现u 起病急起病急u 寒颤和寒颤和高热高热：n最常见的早期症状。n驰张热，3940，伴多汗、脉速。u 肝区疼痛肝区疼痛：n持续性钝痛。n可有右肩牵涉痛，胸痛。u 全身表现：全身表现：n乏力、食欲不振、恶心和呕吐n全身中毒性反应。u 体征：体征：n有时可触及肝脏肿大，肝区

3、有压痛、叩击痛。实验室检查实验室检查n血常规：白细胞计数升高，中性比例升高。n肝功能轻度升高。n血沉增快nCRP（C反应蛋白）升高。影像学检查影像学检查nX-ray：可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。nB超：首选，明确部位、大小。早期脓肿液化不全时，需与肝癌鉴别。nCT：可见单个或多个园形或卵园形界限清楚，密度不均的低密区，内可见气泡，增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为；环月征；日晕征。nMRI。n肝动脉造影。诊断诊断 根据病史，临床上的寒战高热，肝区疼痛、根据病史，临床上的寒战高热，肝区疼痛、肝肿大。肝肿大。X线检查膈肌抬高征象。超声肝扫线检查膈肌抬

4、高征象。超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置描能显示肝内占位性损害的位置、大小和大小和数目。诊断性肝穿刺抽脓是确诊的重要手数目。诊断性肝穿刺抽脓是确诊的重要手段段。鉴别诊断鉴别诊断u 右膈下脓肿：右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后，右肩多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后，右肩牵涉痛较显著，深吸气时尤重。牵涉痛较显著，深吸气时尤重。X-RAY可见膈下液气面可见膈下液气面。u 肝癌：肝癌：病程较长，肝呈进行性肿大，坚硬，表面高低不平，病程较长，肝呈进行性肿大，坚硬，表面高低不平，AFP（+）、）、BUS、CT实质性占位。实质性占位。u 阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿：治疗治疗u 全

5、身支持治疗：全身支持治疗：给予充分营养，纠正水、电解质失给予充分营养，纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，保肝治疗。保肝治疗。u 全身使用抗菌药物。全身使用抗菌药物。u 经皮肝穿刺脓肿置管引流术：经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。在适用于单个脓肿。在B超引导下穿刺。超引导下穿刺。u 切口引流术：切口引流术：适用于较大或经抗感染治疗无效的脓适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。u 肝叶切除术：肝叶切除术：慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不

6、慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。肝内胆管易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。失去正常功能者。 抗菌药物的选择与使用时机抗菌药物的选择与使用时机u抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【（卫医发【2004】285号）执行。号）执行。u在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药

7、的依据。药的依据。u尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。菌等厌氧菌的药物。1.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，一日数次给药。甲硝唑等，一日数次给药。教学病历讲解教学病历讲解u 患者朱小冬，女，患者朱小冬，女，53岁，厨房打工人员，因岁，厨房打工人员，因“反复反复畏寒、发热畏寒、发热20余天余天”于于2015年年6月月2日收入我日收入我科科。患者。患者20余天前无明显诱因下出现余天前无明

8、显诱因下出现畏寒、发热，畏寒、发热，体温最高达体温最高达39.5，伴有纳差，伴有纳差，进食量较前减少，无咳嗽、咳痰，无腹痛进食量较前减少，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。至当地卫生院查血常规示白细胞明显高于、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。至当地卫生院查血常规示白细胞明显高于正常（具体不详），给予静滴头孢类抗生素两天（具体药物及剂量不详）正常（具体不详），给予静滴头孢类抗生素两天（具体药物及剂量不详），体温较前下降，但仍波动于，体温较前下降，但仍波动于38左右，未予重视。十余天前再次出现畏左右，未予重视。十余天前再次出现畏寒、寒战，收住我院内分泌科进一步诊治，期间查上腹部寒、寒战，收

9、住我院内分泌科进一步诊治，期间查上腹部CT平扫：肝脏右平扫：肝脏右叶脓肿、胆囊结石、右侧胸膜反应，考虑为肝脓肿，予叶脓肿、胆囊结石、右侧胸膜反应，考虑为肝脓肿，予“哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h”抗感染一周，并于抗感染一周，并于2015-05-19日行日行B超引导下行经皮肝穿超引导下行经皮肝穿刺引流术并放置引流管，引流液培养均见肺炎克雷伯菌，对哌拉西林钠他刺引流术并放置引流管，引流液培养均见肺炎克雷伯菌，对哌拉西林钠他唑巴坦（特治星）敏感，术后继予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者体唑巴坦（特治星）敏感，术后继予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者体温逐渐降至正常；温逐渐降至正常；

10、05-26因引流不畅行肝脓肿造影因引流不畅行肝脓肿造影+引流管位置调整，引流管位置调整，05-31患者再次出现畏寒、高热，予加用环丙沙星（悉复欢）抗感染，效患者再次出现畏寒、高热，予加用环丙沙星（悉复欢）抗感染，效果不佳，体温最高达果不佳，体温最高达40.0，今为进一步诊疗收入我科。，今为进一步诊疗收入我科。u 患者在内分泌科住院期间发现血糖高于正常，糖化血红蛋白患者在内分泌科住院期间发现血糖高于正常，糖化血红蛋白14.8%，诊，诊断为断为2型糖尿病，予门冬胰岛素型糖尿病，予门冬胰岛素30早晚餐前皮下注射降糖治疗，监测血糖早晚餐前皮下注射降糖治疗，监测血糖控制在空腹控制在空腹8-10mmol/

11、L，餐后，餐后2小时小时14-18mmol/L。u 入院查体：入院查体：体温：体温：38.5，脉搏：，脉搏：76次次/分，呼吸：分，呼吸：18次次/分，血压：分，血压：120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见异常，全身浅表淋巴。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见异常，全身浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率结未及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率76次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹有压痛，无反右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，跳痛，肝区叩击痛

12、阳性，肝脾未触及，肝脾未触及，Murphy氏征阴性。氏征阴性。肠鸣音未见异常。肠鸣音未见异常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。u 实验室及器械检查：实验室及器械检查：l （2015-05-14）肝胆胰脾彩超：右肝见一个类圆形混合回声区，范围约）肝胆胰脾彩超：右肝见一个类圆形混合回声区，范围约75*55mm，边界清楚，内见较多强回声气体反射。胆囊长径，边界清楚，内见较多强回声气体反射。胆囊长径68mm，前后，前后径径23mm；胆囊壁毛糙，胆囊腔内可见两个强回声光团，直径约；胆囊壁毛糙，胆囊腔内可见两个强回声光团，直径约19mm，后，后伴声影

13、，结论：伴声影，结论：右肝混合回声光团，肝脓肿可能，非均匀性脂肪肝、胆囊结石右肝混合回声光团，肝脓肿可能，非均匀性脂肪肝、胆囊结石。l （2015-05-19）上腹部）上腹部CT平扫：肝脏右叶脓肿、胆囊结石、右侧胸膜反应平扫：肝脏右叶脓肿、胆囊结石、右侧胸膜反应l （2015-05-22）引流液培养均见）引流液培养均见肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌，对氨苄西林，对氨苄西林/舒巴坦、特治舒巴坦、特治星、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟敏感，对呋喃妥因中介。星、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟敏感，对呋喃妥因中介。该患者治疗方案：该患者治疗方案：经验性予哌拉西林他唑巴坦联经验性予哌拉西林他唑

14、巴坦联合环丙沙星抗感染，后患者反复高热，根据药敏合环丙沙星抗感染，后患者反复高热，根据药敏试验结果抗生素升级为碳青霉烯类如泰能。同时试验结果抗生素升级为碳青霉烯类如泰能。同时予在予在B超引导下超引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。经皮肝穿刺脓肿置管引流术。布置作业：布置作业：查找并阅读近几年关于肝脓肿诊疗的现在和进展研究文献。如查找并阅读近几年关于肝脓肿诊疗的现在和进展研究文献。如：1 黄精黄精(综述综述),王洪林王洪林(审校审校).化脓性肝脓肿的病因及诊治进展化脓性肝脓肿的病因及诊治进展J.检验医学与临床检验医学与临床,2014,(9):1264-1266.DOI:10.3969/j.issn.

15、1672-9455.2014.09.055.2 钟华钟华,冯华国冯华国,冯毅等冯毅等.肺炎克雷伯菌肝脓肿诊治肺炎克雷伯菌肝脓肿诊治J.中国现代普通外科进展中国现代普通外科进展,2012,15(10):815-818.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.10.019. 3 冯岩冯岩.分析细菌性肝脓肿内科诊疗现状与进展分析细菌性肝脓肿内科诊疗现状与进展J.世界最新医学信息文摘（电子版世界最新医学信息文摘（电子版）,2013,(11):189-189,231.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2013.11.127. 4 张倓张倓,吴钢吴钢,蔡端等蔡端等.穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的现状和进展穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的现状和进展J.肝胆胰外科杂志肝胆胰外科杂志,2008,20(6):451-453.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2008.06.031. 5 马杰马杰,彭心宇彭心宇,吴向未等吴向未等.2型糖尿病合并细菌